Поведінкова терапія при психогенних розладах

Психогенними називаються такі рухові розлади, для яких неможливо довести наявність органічних причин і які в своїй клінічній картині не узгоджуються з яким-небудь відомим органічним руховим розладом. До того ж повинні бути підстави стверджувати, що на виникнення і вираженість рухового розладу впливають психічні або соціальні чинники. Психогенні рухові розлади досить рідкісні, проте часто вони ставлять лікарів, що лікують, перед особливими труднощами, оскільки їх діагноз важкий і для їх лікування немає загальноприйнятих методів (Factor et al., 1995; Marsden, 1995; Williams et al., 1995).

Пряма психотерапевтична інтервенція часто неможлива, оскільки пацієнти, як правило, відкидають всяку участь психічних чинників у виникненні свого розладу, і найчастіше відповідні натяки з боку лікаря, що лікує, приводять до збільшення соматичних скарг і до переривання лікування. З успіхом, навпаки, застосовуються имплицитные методи поведінкової терапії. Тут пацієнтові залишають його віру в те, що його розлад органічної природи, але що при відповідному лікуванні можна добитися повної ремісії. Фізіотерапевтичними заходами прагнуть досягти поступового зменшення рухового порушення. Кожне поліпшення підкріплюється; особлива увага звертається на те, щоб ознаки порушення не підкріплювалися (Teasell & Shapiro, 1993). Проте в деяких випадках цей метод не приводить до істотного поліпшення. Для таких пацієнтів Тіселл і Шапіро (Teasell & Shapiro, 1994) пропонують лікування, в якому об'єднуються «стратегічні» елементи і елементи поведінкової терапії (див. прим. 25.3.3).

Примітка 25.3.3. Дослідження окремого випадку: «стратегічна» поведінкова терапія у однієї пацієнтки з психогенним руховим розладом (Teasell & Shapiro, 1994)

Пацієнтка

Пацієнтка страждає з 18 років болями і зменшенням сили у всіх чотирьох кінцівках. Спочатку розлад був діагностований як юнацький ревматичний артрит атипії, потім — як хронічний прогредиентный розсіяний склероз. З 21 року вона жила в будинку для інвалідів. За цей час вона піддалася різним хірургічним втручанням для пом'якшення симптомів, обумовлених нібито її «розсіяним склерозом».

Діагностика

При докладному неврологічному обстеженні виявилось, що симптоми були нестійкі і не підходили ні до однієї з відомих неврологічних клінічних картин. Були проведені лабораторні обстеження, електрофізіологічні тести і обстеження методами томографій, але ніщо не показало наявності розсіяного склерозу. Розлад був діагностований як психогенне; призначено відповідне лікування.

Інтервенція

До моменту почала лікування пацієнтці було 28 років. Здавалося, що у неї паралізовано всі чотири кінцівки. Вона потребувала повного відходу; для того, щоб переносити її, було потрібно двох санітарів; крім того, унаслідок «розладу ковтання» її іноді годували через шлунковий зонд. Імпліцитниє методи поведінкової терапії за два місяці привели лише до незначних функціональних поліпшень. Услід за тим лікар, що лікує, повідомив її, що це невелике поліпшення допускає тільки три пояснення. Або розлад має «психологічну природу» — в цьому випадку може допомогти тільки триваліше психіатричне лікування, або пацієнтка не достатньо мотивована, і тоді її залишається тільки негайно виписати, або ж розлад є наслідок надмірної гіперстимуляції і перевтоми. Пацієнтка вирішила прийняти останнє пояснення. Таким чином, труднощі досягши окремих терапевтичних цілей інтерпретувалися як ознаки перевтоми. Коли виникали такі ситуації, пацієнтка йшла відпочивати і проводила декілька годин в повному спокої, щоб зняти «перевтому». Пацієнтку повідомили, що якщо вона строго дотримуватиметься цього плану лікування, то швидко видужає. Якщо ж поліпшення не наступить, то це означає, що вірним є одне з двох перших пояснень (психологічна або мотиваційна проблема). Протягом декількох тижнів пацієнтка добилася вражаючих успіхів. Через два місяці вона більше не потребувала відходу і була виписана.

---

Стратегічний елемент лікування полягає в тому, що пацієнтів ставлять перед дилемою. Їм пояснюють, що їх захворювання або психогенне, і тому немає поліпшення, або ж воно обумовлене сильною перевтомою. Якщо вірне друге пояснення, то, при обліку відповідної фази спокою, повинен відбуватися стрімкий прогрес. Пацієнти стоять перед вибором: або свої симптоми «зберегти» і викрити завдяки цьому як «психологічні», або «припинити» симптоми. «Викриття» несе в собі загрозу втрати соціальної допомоги, якою до цього супроводжувалося їх захворювання. У цій ситуації більшість пацієнтів, здається, ухвалюють рішення на користь припинення симптомів. Схожий метод з успіхом був застосований у семи інших пацієнтів (Teasell & Shapiro, 1994).

Поиск по сайту: