КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Неврозы

В современной классификации психических расстройств МКБ-10 неврозы именуются тревожно-фобическими расстройствами, что в определенной степени связано с успехом когнитивно-поведенческого подхода в исследовании и терапии данных расстройств. А. Бек (1998) указывает, что когнитивная оценка опасности активизирует три компонента: эмоциональный (страх), двигательный (борьба, побег, оцепенение) и физиологический, усиливающий действие двигательного. В результате возникают симптомы разного уровня: эмоционального (нервозность), мышечного (напряжение), мотивационного (желание победить или сбежать), поведенческого (блокирование речи и движений), когнитивного (компульсивные страхи, ослабление памяти и выборочная концентрация внимания). В отличие от здорового человека тревожный больной видит опасность даже при отсутствии реальной угрозы и не замечает того, что противоречит его оценке ситуации. Он постоянно находится в состоянии повышенной готовности к опасности и ожидает худшего.

В настоящее время методы когнитивно-поведенческой терапии тревожно-фобических расстройств (невроза навязчивых страхов отечественных авторов) являются наиболее распространенными и описаны в работах А. Бека (1998, 1999, 2002, 2003), Н.Г. Гаранян и А.Б Холмогоровой, 1996, А Лазаруса (2001), С. Морли (1996), В. Ромека (2002), С.И. Уолена, 2002, А. Эллиса (1997, 1999, 2002).

Я. Морено (2001, с. 358-391) подробно описывает лечение с помощью психодрамы известного 45-летнего скрипача, страдавшего от тремора и напряжения рук во время выступлений, навязчивых сексуальных фантазий и азартных влечений. Большинство своих коллег он считал своими врагами, которые сплетничают о его проблемах. Больной сильно переживал крушение своей мечты стать великим музыкантом, и его все чаще посещали мысли о самоубийстве. Он опасался также, что вместе с излечением невроза потеряет свой талант.

Как пишет Морено, во время драматерапии «пациент осознал, что тремор не был локализован в какой-то одной области, например пальцах. Он был во всем его теле. Он имел отношение к композитору, оркестру и людям, сидящим в аудитории. Он открыл, что для предотвращения тремора нужно применять техники, активизирующие его спонтанность, что свободными должны быть не только его руки, но и все его тело. Это улучшило его отношения с членами оркестра, примирило его с композитором, создавшим эту музыку, и с ней самой… Он был оригинален, создавая множество новых музыкальных идей, которые впоследствии легли в основу его собственных композиций и произведений…Через работу со спонтанным оркестром он приблизился к понимаю того, как должно осуществляться его взаимодействие с оркестром как первой скрипки. И наконец, отношение пациента к публике также было изучено и откорректировано».

Глубинной проблемой больного неврозом со времен Фрейда считается неразрешенный эдипов конфликт. Как указывает А. Хайгл-Эверс с соавт. (2001) в аналитической группе пациент воплощает свои эдиповы конфликты в трехсторонних отношениях, в которых так или иначе могут участвовать терапевт и другие участники группы. Часто эдипов треугольник образуется между терапевтом и оставшейся частью группы. Терапевт и группа переживаются в этом случае как два объекта и наделяются качествами эдиповых фигур – одна фигура большая, сильная, желанная и соблазнительная, а вторая – могущественная, угрожающая, наказующая и потенциально осуществляющая отмщение.

Согласно М. Кляйн ребенок совершает воображаемое отцеубийство, испытывает чувство вины и воскрешает отца в акте реабилитации. Поскольку невроз связан с задержкой развития на одной из этих стадий, группа должна иметь возможность свободно выразить свою враждебность к психотерапевту, убедиться в отсутствии ужасных последствий этого, пережить чувство вины и потребность в ее заглаживании.

По Куттеру (1998) аналитическая группа больных неврозами быстро разделяется по полу на две враждующие подгруппы, и в фазе групповой агрессии женщины часто атакуют мужчину-терапевта, перенося на него и других мужчин бессознательную злость к отцу, мужу и т.п. Наряду с этим возникают и эротические чувства, вызывающие ревность и соперничество, оживляются эдиповские конфликты. Сегодняшняя группа становится вчерашней семьей.

Сопротивление у больных неврозами может проявляться в форме защитной реакции вытеснения с соматизацией симптомов и ожидания от врача-психотерапевта медицинской помощи. У истероидных женщин могут развиться такие защитные реакции, как сексуализация и отрицание травмирующих переживаний.

Автор приводит критерии завершающей стадии групп-анализа для больных неврозами:

ликвидация симптомов, послуживших поводом для начала групповой терапии;

· развитие Эго-функций, обеспечивающих автономию пациента;

· адекватное восприятие реальности, не искаженное проекциями;

· осознание и проработка основных детских конфликтов;

· освобождение от инерции эдипова комплекса;

· формирование зрелой сексуальности.

С.С. Либих (1974) разработал методику анонимного обсуждения, которая включает разбор врачом в стационарной группе больных неврозами истории болезни выписанного пациента. При этом внимание фокусируется на том, что является общим у этого больного с данной группой или значительной ее частью. Методика позволяет пациентам косвенным образом достичь осознания связи между невротической симптоматикой и собственными проблемами, понимания значения неконструктивных способов своего поведения в возникновении и поддержании этих проблем.

Вариантом методики служит прием психотерапевтического зеркала, когда врач анонимно обсуждает с участниками группы факты из жизни кого-то из присутствующих. Этот человек получает представление о мнении участников группы о себе, видении его проблемы, своей роли в ее возникновении и поддержании, а также информацию о конструктивных способах ее разрешения.

Автор придает важное значение таким приемам, как коррекция масштабов переживаний и лечебная перспектива. Первый заключается в том, что участник группы, испытывающий чувство уникальности своих страданий, может убедиться, что у других имеются более серьезные переживания и более веские поводы для них. Второй предполагает знакомство с положительным эффектом лечения, в частности в беседах с ранее поступившими в клинику больными или бывшими пациентами.

С. Кратохвил (Kratochvнl, 1995) разработал психотерапевтическую систему стационарного лечения больных неврозами, которая включает комплексное воздействие терапевтического коллектива на больного: а) в интеллектуальной сфере (осознание пациентом значения психогенных факторов и собственной роли в возникновении конфликтов, в некоторых случаях с включением анализа переживаний раннего детства); б) в эмоциональной сфере (эмоциональное отреагирование, поддержка со стороны группы и эмоциональная коррекция отношений) и в) в области поведения (релаксация в форме аутогенной тренировки, тренинг навыков более адекватного межличностного поведения и контроля над отдельными симптомами).

Групповая работа осуществляется в условиях совместной деятельности, куда входят труд, занятия спортом и прикладными искусствами, развлечения и пр. Групповая психотерапия проводится ежедневно в течение полутора часов, обсуждается поведение «здесь и теперь», его естественные последствия в настоящее время и связь с «там и тогда» в жизни пациента, с привлечением материала биографии. Дискуссионные формы работы дополняются психодрамой, психопантомимой, проективной арттерапией и др.

Проводятся также занятия групповой гипнотерапии с применением стимулирующих воображение сцен под названием «Оставить симптомы под деревом», «Бросить симптомы вниз с обзорной башни», «Растворить симптомы в стакане с водой», «Утопить симптомы в реке», «Сжечь симптомы на костре». При этом используется активное участие фантазии пациентов для символического удаления симптомов.

Б. Биго (1990) отмечает эффективность поведенческой групповой терапии при стационарном и амбулаторном лечении больных с тревожно-фобическими проявлениями (в частности с агорафобией и мизофобией), тиками, писчим спазмом, с привычными рефлекторными действиями (рвота, чрезмерная автоматическая еда). Пациенты с помощью поведенческой техники преодолевают свои навязчивости, вместе с терапевтом определяют каждому участнику группы домашние задания и на следующем занятии обсуждают их выполнение.

В группе тренируются также различные формы адаптивного поведения, как например: проявление эмоций и улучшение общения с окружающими, настойчивость в систематической работе и способность к лучшей реализации целей, способность проявлять умственные или физические усилия, планировать свои действия, учитывать потребности окружающих и т.д. Проводится ассертивный тренинг, тренируются навыки конструктивного спора. Пациенты ведут дневники, куда записывают план заданий и их реализацию, что позволяет психотерапевту контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса.

Г.Л. Исурина (1990) описывает организацию психотерапевтического сообщества в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева. 60 больных отделения разбиты на 5 групп. За время лечения каждый пациент становится старостой группы и членом совета больных, который обеспечивает функции самоуправления и самообслуживания, организации досуга и культурных мероприятий. Совет больных из трех человек переизбирается еженедельно на собрании пациентов и персонала, при этом обсуждаются особенности взаимодействия членов совета между собой и с другими пациентами.

Средний медицинский персонал проводит с пациентами групповые занятия арттерапией, трудотерапией и лечебной физкультурой. Врачи и психологи осуществляют групповую психотерапию, используя дискуссии, ролевые игры, психогимнастику, проективный рисунок и музыкотерапию. В процессе групповых дискуссий происходит:

1) знакомство членов группы;

2) обсуждение ожиданий и опасений пациентов;

3) переживание и обсуждение группового напряжения, связанного с рассогласованием между ожиданиями пациентов и групповой реальностью;

4) нарастание сопротивления и агрессии в отношении психотерапевта, соотнесение этих переживаний с прошлым жизненным опытом;

5) вскрытие истинных чувств к психотерапевту, их переработка, выработка групповых норм в отношении психотерапевта;

6) вскрытие проблем, связанных с самостоятельностью, ответственностью и активностью;

7) формирование адекватного отношения к болезни и лечению, активной мотивации к участию в работе группы, психотерапевтических групповых норм;

8) доминирование проблем взаимоотношений, анализ групповой динамики с выходом на проблематику отдельных пациентов, коррекцией отношений, неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, закреплением и проработкой достижений;

9) обсуждение результатов лечения, подведение итогов.

В 90-е годы я работал в клиническом отделении Речевого Центра В.М. Шкловского на 40 взрослых больных логоневрозом. Курс лечения составлял 45 дней, после коллективной выписки набирался новый состав пациентов. В мои функции входило:

1) формирование терапевтической среды отделения;

2) координация работы бригады специалистов, в которую входили три клинических психолога, проводивших групповые занятия, и три логопеда, занимавшихся индивидуальной коррекцией речи;

3) проведение групповых занятий аутотренингом и гипнотерапией;

4) участие в качестве котерапевта в занятиях психологических групп;

5) ведение пациентов в качестве лечащего врача-психотерапевта;

6) организация сеанса группового императивного внушения, проводимого руководителем Центра, функциональных тренировок и выпускного концерта.

Функциональные тренировки подразумевают постепенное повышение уровня трудности: чтение, свободный разговор, вопросы и ответы, присутствие нескольких лиц. Используются ролевые игры в семье, в школе, с авторитетными лицами. Пациенты выступают в роли другого (друга, родителя, учителя), разговаривают по телефону с незнакомыми людьми. «Запас прочности» вырабатывается с помощью различных помех: глубокое дыхание и расслабление мышц и гортани во время речи, неожиданные высказывание в адрес говорящего, речь из коротких отрывков с паузами и в коротком ритме, с воображением различных фобогенных ситуаций. Приведенные формулы закрепляются на групповых занятиях аутотренингом, завершающихся обсуждением успешного применения навыков АТ во время речевого общения. Эффективны следующие формулы самовнушения.

«Стою на высокой скале над морем. Волны бьются под ногами. Ветер усиливается, рвет одежду. Чувствую прилив сил и энергии. Врастаю в скалу, как могучее дерево. Стальная пружина разворачивается во мне. Я спокоен!

Стою в переполненном зале. Все смотрят на меня. И я смотрю на всех спокойно и внимательно. Держусь с уважением и достоинством. Я такой же, как все. Я свободен от скованности и страха. Говорю, отвечаю легко и громко. Случайные запинки безразличны. Чувствую в себе силу, смелость и бодрость. Говорю смело и уверенно до конца.

(Хором вслух) Я говорю легко и свободно! Я говорю плавно и слитно! Речь льется свободно, без задержек! Мне приятно так говорить! Я везде могу так говорить! Я легко владею своей речью! Мне легко и свободно с людьми! И людям приятно со мной! Я спокоен! Я уверен! Я легко владею собой! (С желанием «поднять потолок»:) Я спокоен!!!»

Методика группового императивного внушения наяву В.М. Шкловского (1994) заключается в следующем. В подготовительный период проводится знакомство с психологическими особенностями и речевыми возможностями пациентов, курс логопедических занятий. Затем в просторном зале в присутствии сотрудников, родственников больных, а также пациентов, ожидающих в ближайшие дни назначения на аналогичный сеанс, группа в 8–10 человек приглашается на сцену. У них проверяется речь; затруднения в речи при ответах на вопросы и при самостоятельном рассказе используются для создания определенного эмоционального напряжения. Затем больным кратко разъясняется сущность заикания, причины его возникновения, возможность его устранения путем внушения. После этого с ними проводятся пробы на внушаемость, которые, как правило, усиливают ее.

После указанной подготовки больному, от которого можно ожидать хорошей отраженной или сопряженной речи, внушается, что сейчас он будет говорить плавно и слитно. Обычно начинают с автоматизированных рядов: гласных звуков и цифр, которые были отработаны заранее с логопедом. Затем даются фразы сопряженной и отраженной речи. Таким образом пациент подводится к ответам на вопросы и к самостоятельным высказываниям. Хорошая речь первого участника обычно оказывает активирующее психотерапевтическое воздействие на членов группы, становится моделью для них.

После того, как описанная процедура проведена с каждым участником группы, им дается следующее внушение: «Отныне везде и всюду вы будете говорить легко и свободно, четко и неторопливо, точно так, как вы произносите речевые образцы. Вы говорите уверенно, безо всякого страха. Чтобы закрепить достигнутые результаты, вы будете много и упорно работать над своей речью, выполнять все рекомендации специалистов».

После сеанса проводится краткая беседа с больными и их родственниками, в которой разъясняется значение режима молчания, длящегося сутки и необходимого для отдыха речевой системы больного после большого эмоционального напряжения и перед следующим контактом со специалистом.

Л.М. Кроль (1999) в своей кандидатской диссертации выделяет ряд специфических задач групповой психотерапии при логоневрозе.

1. Необходима актуализация максимума различий между участниками группы, их индивидуализация. Важно показать пациентам, что у каждого из них есть более существенные особенности, чем заикание. Это позволяет катализировать возникновение значимых отношений в группе.

2. С самого начала занятий важно исключить антитерапевтическое влияние фиксации на речи в непосредственном взаимодействии участников группы.

3. Должны быть проявлены и актуализированы такие диалогические параметры взаимодействия участников, как внимание к партнеру, навыки социальной перцепции, гибкое изменение своего коммуникативного поведения вне зависимости от испытываемых трудностей.

4. Требуется восстановить баланс между вербальными и невербальными составляющими общения и их синтез; взаимодействие должно быть насыщено различными невербальными проявлениями, при опоре на которые легче и естественнее строится нормальная речь.

5. Следует изменить стереотип взаимодействия, в том числе и с ведущим группу. Происходящее на групповых занятиях должно обладать для пациентов новизной и привлекательностью, положительной эмоциональной окраской.

6. Желательно, чтобы анализ проблем участников опирался на опыт их взаимодействия и максимально использовал материал наблюдений за коммуникативным поведением, тем самым развивая и корректируя его.

J Лечение комплексов может быть только комплексным (Войцех Верцех).

Поиск по сайту: