Мои 37 лет работы с группами

СЕРИЯ «ЗОЛОТОЙ ФОНД ПСИХОТЕРАПИИ»

Г.В. СТАРШЕНБАУМ

ПСИХОТЕРАПИЯ В ГРУППЕ

Издательство Института психотерапии

Москва

ББК 88

УДК 159.9.072

С77

Старшенбаум Г.В.

С77 ПСИХОТЕРАПИЯ В ГРУППЕ.– М.: Изд-во Института психотерапии, 2005. – 320 с.

В этом практическом руководстве автор обобщает свой 40 летний опыт групповой работы. Описаны современные методы психологического тренинга, в том числе применяемые для обучения и профессионального роста психологов и психотерапевтов. Приведены специфические техники, используемые в терапевтических группах различной направленности. Показано применение групповых методов в клинике, в частности – в рамках разработанной автором программы кризисной терапии.

Автор книги Геннадий Владимирович Старшенбаум – психиатр-психотерапевт высшей категории, кандидат медицинских наук, профессор Института Психоанализа, автор нескольких учебно-практических руководств по психотерапии.

Данное руководство предназначено для обучающихся и практикующих психологов, клинических психологов и психотерапевтов, врачей, педагогов социальных работников.

ISBN 5-89939-122-7

© Г.В. Старшенбаум, 2005

© Издательство Института психотерапии, 2005

Оглавление

От автора. 4

Мои 37 лет работы с группами. 4

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГРУППОВОЙ РАБОТЫ... 12

Исторический экскурс. 12

Теоретические модели. 18

Цели групповой работы.. 24

Структура группы.. 33

Методы групповой психотерапии. 38

Терапевтические факторы.. 45

Этапы работы группы.. 50

Проведение групповой сессии. 60

Трудности и ошибки. 62

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ... 69

Групповой психоанализ. 71

Адлер. 72

Славсон и Байон. 75

Фулкс. 79

Современные авторы.. 83

Трансактный анализ. 92

Психодрама. 104

Ролевые игры.. 119

Арттерапия. 125

Холотропная терапия. 138

Двигательная и телесно-ориентированная терапия. 140

Гештальт-группа. 148

Поведенческая терапия. 163

Когнитивная терапия. 169

Проблемно-ориентированная терапия. 172

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ.. 179

Неврозы.. 179

Расстройства личности. 186

Психологический кризис. 195

Депрессия. 212

Шизофрения. 221

Алкоголизм.. 230

Наркомании. 241

Психологическая зависимость. 252

Соматические расстройства. 258

Литература. 290

От автора

Мои 37 лет работы с группами

После мединститута я начал работать психотерапевтом в поликлинике и сразу столкнулся с проблемой: как найти время для подростков с заиканием, которых набралось уже человек десять? Попробовал объединить их в группу для занятий аутогенной тренировкой. Действительно, получилась экономия времени. Кроме того, появилась возможность тренировать в группе публичную речь: в начале занятия ребята делились, как проходят у них самостоятельные занятия дома, как они применяют навыки аутотренинга в школе и на улице. В конце занятия все вместе придумывали домашние задания для закрепления нового упражнения аутогенной тренировки «в полевых условиях». Через пару месяцев я заметил, что жду группу (она собиралась один раз в неделю) с нетерпением. Можно полтора часа поиграть, что-то придумать, ощутить себя как бы в семье, которую вместе с другими создаешь, следя, чтобы всем было удобно. Вспоминаю сейчас этих парней и девушек с теплым чувством и благодарен им за то, что были моими первыми учителями.

Через несколько лет мне пришлось заведовать реабилитационным отделением психиатрической больницы. Днем мои пациенты работали в лечебно-трудовых мастерских, а на ночь могли остаться в полустационаре. Диагнозы у них были самые разные, но проблема одна: им трудно было приспособиться к обычной жизни. У большинства не было семьи, и когда наступил Новый Год, им пришлось провести его в больнице. Представьте себе их радость, когда к ним в гости пришли пациенты детского отделения с праздничным концертом! Мои подопечные вошли во вкус и попросили организовать им культпоход. На первый раз мы съездили на концерт цыган во Дворец Культуры. Пациенты были разбиты на пятерки, каждую возглавлял старший – пациент или медработник. Ей-богу, отличить «больных» от здоровых в зале не смог бы самый тонкий диагност. Затем был «Дон Кихот» в Кремлевском Дворце Съездов. На 8-е Марта мужчины подготовили дамам подарки и небольшую концертную программу. Было решено попозже пить вечерние таблетки, чтобы не мешали досмотреть телефильм. Один «аутист» неожиданно для всех принял участие в шахматном турнире и стал чемпионом отделения, после чего начал проводить политинформации … Радостно и немного грустно было через 2-3 года провожать тех, кто сумел найти работу, новых друзей, создать семью.

Этот опыт групповой арттерапии и терапии средой вскоре пригодился мне при организации отделения пограничных состояний. Я возобновил занятия аутотренингом в сочетании с групповыми дискуссиями, только проблемы обсуждались уже другие – взрослые, житейские. Через какое-то время акцент на занятиях начал перемещаться с состояния участников на ситуации, некоторые члены группы «показывали» их в лицах и естественно было предложить разыграть эти ситуации в ролях. Так аутотренинг перерос в ролевой тренинг, а симптоматическая ориентация группы изменилась на проблемную.

Потом был Речевой Центр В.М. Шкловского, где я работал в команде с психологами и логопедами. Пациенты лечились по поводу невроза речи (логоневроза), а я учился у психологов невербальным методам групповой терапии: пантомиме, рисунку. Вместе с пациентами мы придумывали все новые «функциональные тренировки», которые теперь назвали бы ассертивным тренингом (тренингом уверенности). Диалог предполагает обратную связь, поэтому применялся и сенситивный тренинг – чуткости к состоянию и реакции собеседника.

Когда началась перестройка, появились кооперативные психологические центры, одним из первых был Центр социально-психологической помощи «Диалог». Передо мной буклет 1989 года, на первой странице – перечень услуг:

Группа общения – помогает научиться правильно воспринимать себя и окружающих, понимать отношения, складывающиеся между людьми, решать различные проблемы и конфликты, раскрепощать и развивать свои творческие возможности.

Психологический марафон – осуществляется сильное эмоциональное воздействие, которое помогает избавиться от стереотипов восприятия себя и окружающих, преодолеть трудности в общении.

Буклет открывается моей статьей о психологическом марафоне.

«СТАРТ. Разглядываю тех, с кем предстоит провести 20 часов. Что-то похожее, наверное,

испытывает укротитель в клетке с хищниками. Знаю: и меня сейчас изучают, фиксируют каждый промах, готовятся к своему «прыжку». Ведь боится каждый, что буду загонять в угол, лезть сапогами в душу, при всех ворошить грязное белье. Вон как напряглись, смотрят исподлобья, сверлят глазами. Ничего, потом расслабятся.

Их восемь женщин и пять мужчин. Самой молоденькой на вид лет 20. Скорее всего, маменькина дочка. А этот лысоватый товарищ, вероятно, уже на пенсии. Все вертит на пальце ключи от машины, как рыбак подергивает наживку. Может, вдовец?

Даю первое задание: с закрытыми глазами найти приятную руку. Что может быть проще? Но маменькина дочка прижалась к стене, вытянула руки перед собой и испуганно таращит глаза. Владелец машины, нагнув голову, пытается захватить что-то большее, чем просто руку. Парень-тяжеловес с красным лицом смущенно хихикает и шевелит в воздухе растопыренными пятернями. Его хмуро ощупывает ярко накрашенная девушка. Женщина лет 40 в очках (педагог?) строго вопрошает меня, для чего я затеял все это непотребство?

Этого вопроса я и ждал. Усаживаю всех по-новому: счастливчиков рядышком со своей Приятной Рукой, остальных на свободные места. Объясняю, для чего эти игры. – Чтобы создать ту давно забытую атмосферу детства, когда нам не мешали всякие комплексы и стереотипы.

Сразу договариваемся о правилах игры: обращаться друг к другу только на «ты», быть максимально откровенными, непосредственно выражать свои чувства. За отказ участвовать в игре группа придумывает провинившемуся наказание, как в детской игре в фанты.

Через пару часов, сыграв в «джунгли» и «запретный плод» группа заметно разогрелась. Глаза блестят, на щеках здоровый румянец, рот у всех до ушей – нормальные люди, черт побери! Теперь танцевать! А то и перегореть можно, не хватит эмоций до конца марафона.

Потом каждый побывал по очереди «Роботом» и «Оператором». Неожиданно для всех мамина дочка обнаружила задатки лидера. Она быстрее и бережнее всех провела своего «Робота» к цели. «Перепутье» многих заставило задуматься: а что я выбираю в жизни? Лысоватый джентльмен был очень удивлен, когда выяснилось: карьера была нужна ему лишь для успеха у женщин (что он мог бы иметь без всех этих трудностей – невольно промелькнуло у меня).

За обедом у всех развязываются языки – эффект вагонного купе. Каждый торопится исповедаться – доверие за доверие. Хорошо сидим… Вечереет. Включаем свет. Ощущение такое, будто собрались давние приятели. Смотрят, блаженно улыбаясь, друг другу такими милыми. Сейчас я вам устрою. Играем в «супружеский бой»!

Мужчины пытаются быть галантными, дамы изображают воркующих японочек. Увы, через несколько минут кот вылез из мешка: они кричат, машут кулаками, негодуют. Вот он, товар лицом! Ничего-ничего, пусть посмотрят на себя и таких. Лучше сейчас, чем потом

Негативных впечатлений масса. Самое время для «Электрического стула». Послушать сейчас, как обрушиваются женщины на жертву-мужчину, а потом наоборот, можно подумать – собрались сплошь садисты, муже- и женоненавистники. Любовь к обобщениям особенно проявляется у женщины в очках (она-таки оказалась завучем школы). Всю жизнь ждала мужчину мягкого по отношению к ней, но твердого по отношению к ее недругам. И что же? Или мямли, или глупцы-грубияны. Отсюда и вывод сделала: перевелись настоящие мужчины. Группа делает другой вывод: не ищи несуществующее. Хочу предложить ей ролевой тренинг, чтобы она освободилась от своего максимализма, стала более реалистичной и жизнерадостной. Но оставил это для разговора наедине.

Выяснилось, что «хихикающий медведь» (так окрестили во время игры в ассоциации парня-тяжеловеса) вызывает у дам скорее желание опекать, чем любовную страсть. Посоветовал ему заняться в группе общения тренингом уверенности, спонтанности.

Накрашенная девушка к концу марафона перестала изображать секс-бомбу, терпеливо выслушала, что она производит впечатление динамистки, с ней тянет на приключение, а не на семейные узы. Слишком зациклена на себе. Это выглядит как самовлюбленность, безразличие к людям. Согласилась со мной, что нужно будет походить на группу, потренировать внимание к партнеру, умение вживаться в его внутренний мир.

ФИНИШ. За прощальным чаем, уставшие, расслабленно улыбаемся друг другу. Взаимное доверие оплачено тяжелым трудом души. Все выложились до последнего. Что дал нам марафон? Подводим итоги.

Первое. Лучше поняли себя, увидели со стороны главные свои достоинства и недостатки.

Второе. Познакомились с групповыми методами работы над собой, испытали их на себе.

И третье. Почувствовали себя друзьями. У большинства есть желание продолжать работу вместе. Тут же создали группу.

А эта пара, которая любезничает еще со времен «приятной руки», кажется, собирается обойтись без посторонней помощи. Что ж, удачи им!»

В «Диалоге» я работал после работы, а днем трудился в Суицидологическом Центре А.Г. Амбрумовой. Здесь я разработал программу кризисной терапии, по материалам которой в 1991 г. защитил кандидатскую диссертацию. Здесь научился работать с кризисными группами, которые дают человеку необходимую поддержку, помогают найти способ выхода из кризиса и при необходимости натренировать нужные навыки.

Приведу главу «Душевное исцеление» из книги проф. В.И. Лебедева «Общение с Богом или…».

«Кризисный стационар», размещенный в одной из обычных больниц, по своему интерьеру напоминает хороший санаторий или дом отдыха. Вдоль коридоров – ковровые дорожки, в большом холле – мягкие кресла и диваны, пианино, телевизор, картины, «стенка», заставленная книгами и различными сувенирами. Люди здесь играют в шахматы, читают книги. Занимаются вязанием, общаются между собой. Одеты они не в больничные халаты, а в обычную одежду, которую принято носить дома.

Более месяца я периодически посещал «Кризисный стационар». В стационаре применяется широкий арсенал средств воздействия на психическое состояние и дальнейшее поведение человека: медикаменты, индивидуальная психотерапия, внушение в гипнотическом состоянии, аутогенная тренировка и групповая психотерапия.

Для того, чтобы индивидуальная психотерапия была успешной, врачу необходимо обладать определенными качествами. Он в первую очередь должен быть наделен эмпатией, т.е. способностью сопереживания, постижения эмоциональных состояний другого человека. Кроме того, он должен обладать профессиональными знаниями и большим жизненным опытом, в который включались бы различные переживания, в том числе собственный душевный кризис и преодоление его. Для групповой психотерапии врачу необходимо помимо всего быть еще и драматургом и иметь навыки режиссуры.

Как же выглядит групповая психотерапия? За время занятия, на котором я присутствовал, уже сложившейся группе была представлена «новенькая». Очень молодо выглядевшую женщину попросили рассказать о себе то, что она сочтет возможным. Ей сорок лет. Замуж не выходила потому, что на ее руках была больная мать. Но вот, когда два года назад мать умерла. Она почувствовала одиночество и бессмысленность дальнейшей жизни. Стала посещать церковь, но и там не нашла ни смысла жизни, ни утешения. В разговоре члены группы дали ей понять, что она не одинока, что они понимают ее.

Затем попросили рассказать о себе молодого инженера Анатолия. Это уже не новичок в группе, но раскрывался он перед своими товарищами впервые. Вкратце его история такова. Будучи студентом, влюбился в девушку, которую обожал и относился к ней платонически. Случайно узнал, что у нее достаточно много интимных связей с различными мужчинами. Хотел порвать с ней, но она заверила, что ничего подобного больше себе не позволит. Вопреки воле родителей по окончанию института он на ней женился и уехал в другой город. Но там его жена стала открыто изменять ему. Начались скандалы. Однажды он пришел с работы и нашел записку, в которой жена извещала его, что выходит замуж за другого и уезжает из города. «Я умом понимаю, – рассказывал Анатолий, – что это пустая, бездуховная, корыстная женщина. Но все равно продолжаю ее любить. Я перестал уважать себя как мужчину, но ничего не могу с собой сделать, не вижу выхода, как мне жить дальше». Затем вся группа начала обсуждать ситуацию и искать выход из нее.

Одно из удивительных свойств группового общения заключается в том, что члены группы начинают эмоциональной отзываться на переживания других и тем самым оказывают облегчающее воздействие на их душевную боль и страдание. Немалую роль в положительном воздействии на вновь пришедших в группу оказывают пациенты, которые вот-вот уйдут из стационара. Образуя актив группы, своим оптимистическим настроением они как бы наглядно демонстрируют возможность преодоления кризиса.

Несколько раз я побывал на занятиях, посвященных тематическим дискуссиям. Темы обсуждались разные, но неизменно актуальные для пациентов, входящих в группу: одиночество, семейные отношения, производственные конфликты, проблемы возраста и др. В этих дискуссиях люди открыто делились своими проблемами, взглядами. Обмен мнениями доходил до споров, но никогда в этих дискуссиях не звучала критика. Это объяснялось тем, что психотерапевт, опираясь на актив группы, сохранял контроль над ходом дискуссии.

Приведу выдержку из книги отзывов: «Дискуссии помогали в самопознании, помогали преодолеть себя, осознать свое место и роль в семье, в общении с близкими тебе людьми. Однако роль лидера группы твердо держит в руках ее ненавязчивый руководитель – Геннадий Владимирович. Умение раствориться в группе и вместе с тем оставаться ее рулевым – это редкое качество, которое всех нас восхищало» (Семен Трофимович А.).

Самораскрытие, дискуссии, разъяснения психотерапевта позволяют участникам группы за сравнительно короткий срок получить достаточно много сведений относительно того, как их переживания, ценностные ориентации, поступки и т.д. оцениваются другими. Это дает им возможность выйти из круга болезненных переживаний, посмотреть на ситуацию глазами других, как бы «прозреть», адекватно оценить ситуацию и разрешить ее.

«У меня произошла переоценка ценностей, – записала в книгу отзывов Алла М. – Меня направили на то, к чему я самостоятельно прийти не смогла. Я бесконечно благодарна за все. Вы сумели за такой короткий срок помочь мне в ситуации, которую я считала трагически неразрешимой».

Вероника З. пишет: «Зеркальные души людей, окружавшие меня, дали мне возможность увидеть себя со стороны. А ведь это так важно, когда хочешь измениться в лучшую сторону, чтобы решить свои проблемы».

Среди пациентов стационара немало людей с обостренной чувствительностью (сенситивностью). Они чрезвычайно ранимы, глубоко переживают проявления несправедливости и грубости по отношению к себе со стороны других. Умение постоять за себя, противостоять бестактности, хамству, высокомерию, пренебрежительности по отношению к себе со стороны других также вырабатывается на групповых занятиях. На одном из таких занятий мне удалось присутствовать.

Виталия Васильевича М. «довели» до стационара конфликты с начальником, проявлявшим грубость во взаимоотношениях с подчиненными. На занятие группы, посвященное этому случаю, Геннадий Владимирович пригласил артиста-профессионала, который также лечился в стационаре, но уже готовился к выписке. В начале занятия М. было предложено сыграть роль его начальника, а артисту – роль М.

Разыгранная ситуация подверглась обсуждению всей группы. Затем артист стал играть роль начальника, а М. – самого себя. На глазах у группы в смоделированном конфликте М. стал вести себя увереннее, достойнее, парировал грубость. По окончанию игры он сказал: «Теперь я знаю, как и какие кнопки нажимать у своего начальника».

Следует сказать, что воздействие на пациентов в стационаре не ограничивается работой психологов и врачей. Приглашаются родственники, с которыми ведутся разъяснительные беседы. При производственных конфликтах сотрудники стационара обращаются в общественные организации, заботясь о том, чтобы их пациенты вернулись после излечения в нормальную рабочую обстановку. Так, в частности, поведение начальника пациента М. было обсуждено на собрании научно-исследовательского института, где он работает.

Содержание ролевых игр варьируется Г.В. Старшенбаумом в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов стационара и ситуаций, выбивших их из колеи. Вот характерная запись в книге отзывов: «… и предстала я перед белым светом беспомощным младенцем. Но ролевые игры заставили меня расти не по дням, а по часам в присутствии всей группы».

В стационар поступает много людей неконтактных, замкнутых на себе и своих проблемах. Завязавшиеся на групповых занятиях знакомства нередко перерастают в дружбу, которая, особенно у одиноких людей, снимает чувство покинутости.

«Раньше я была в общем-то одинокой, – записала в книгу отзывов Гертруда Д. – Сейчас, как Чебурашка, нашла много новых друзей». Ей вторит Валерия Н.: «Группа дала мне силы жить дальше, здесь я нашла хороших друзей».

Умелое сочетание индивидуальной психотерапии с групповой позволяет не только вывести людей из состояния кризиса, но и помочь переадаптироваться. Это дает им возможность в дальнейшем успешно работать и жить полнокровной жизнью. Привожу свидетельство из книги отзывов: «Пришла я в «Кризисный стационар» 13 июля 1984 года с мыслью – близко, близко от меня стоит моя смерть. Выписалась я из стационара 16 августа с чувством, будто родилась заново. 16 августа – мой второй день рождения…».

И вот что интересно. У целого ряда бывших пациентов после выписки появляется потребность посещать стационар, даже если там уже и не оставалось знакомых. Я побывал в стационаре на вечере, посвященном Дню Советской Армии. Из палат в гостиную были вынесены столы, которые сдвинули вместе. Пришло на этот вечер несколько человек из «бывших». В наших разговорах выяснилось, что они приходят сюда морально поддержать людей, находящихся на излечении. На столе были фрукты, торты, конфеты. Пили чай и лимонад. В какой-то момент люстру выключили и зажгли свечи. И вот в этой обстановке вечер под аккомпанемент гитары пела современные песни, старинные русские и цыганские романсы молодая актриса – тоже бывшая пациентка стационара. И меня не покидала мысль – не будь «Службы Доверия», мне, как и другим, возможно, никогда бы не довелось услышать этот прекрасный голос и виртуозную игру».

В заключение этого раздела приведу только одну благодарственную запись коллективу врачей, психологов и медицинских сестер, работающих в стационаре: «Все мы приходим сюда с сильной болью в душе, а ваши чуткие руки лечат эту израненную душу. Мы уходим отсюда, оставляя здесь свою боль. Мы идем в жизнь с зарядом оптимизма, с воскресшей верой в собственные силы. Мы возвращаемся для новой жизни, благодаря вам становимся чуточку мудрее. За этот ваш человеческий каждодневный подвиг – огромное, глубочайшее спасибо. Спасибо за веру, за способность ощущать снова радость жизни, за умение опять улыбаться весеннему солнцу. Спасибо за то, что мы нашли себя, благодаря вам стали сильнее, чем мы были».

Когда рухнул железный занавес, появилась возможность участвовать в тренинговых группах, которые проводили иностранные специалисты: гештальтисты, психодраматисты, роджерианцы… Начал сам проводить группы делового общения, групповой анализ, экзистенциальные группы. Последние годы обучаю групповому тренингу психологов, и сам продолжаю учиться у них искусству человеческого общения.

Город - единство непохожих.

Аристотель

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГРУППОВОЙ РАБОТЫ

Исторический экскурс

Коллективные методы воздействия применялись еще шаманами и священниками. В рамках протестантской традиции с XVI века и в меньшей степе хасидском иудаизме с XVIII века существовал опыт группового общения, который использовался для того, чтобы изменить отношение людей к самим себе и их взаимодействию с другим. Люди примерно одного статуса собирались небольшой группой, чтобы общаться в атмосфере честности и открытости, тепла и поддержки, сосредоточившись на происходящем здесь и сейчас.

В 1902 г. З. Фрейд начал проводить со своими учениками, ставшими пионерами психоанализа, «Психологические среды», на основе которых в 1908 г. было сформировано Венское психоаналитическое объединение. Встречи по средам носили обучающий характер; участники, в частности, обменивались своими личными впечатлениями от работы с клиентами, а организатор группы Вилли Штекель проходил анализ у Фрейда. Постепенно встречи приняли слишком эмоциональный характер, и после ухода Адлера и Штекеля в 1912 г. группа распалась. В определенной степени это произошло из-за авторитарности и идейной нетерпимости основателя психоанализа, укрепив у него скептическое отношение к групповой терапии. Оно еще больше усилилось под влиянием массового психоза первой мировой войны.

В 1905 г. в Бостоне, США хирург-пульмонолог Джозеф Херши Пратт начал проводить коллективные беседы с тяжелыми туберкулезными больными, которых отказались принять специализированные санатории. Пратт использовал методику директивного обучения по «методу класса», рассказывая своим больным о гигиене, отношениях с людьми и других факторах, влияющих на здоровье. Стремясь сэкономить время, Пратт собирал на занятия иногда до сотни человек. При этом он выступал в роли идеального отца, объединяющего вокруг себя остальных. На еженедельных занятиях больные зачитывали свои дневники, рассказывали об улучшении состояния, на доске отмечалось, кто сколько прибавил в весе. Вскоре обнаружилось, что его пациенты больше пользы извлекали не из сообщаемой на занятиях информации, а из поддерживающей атмосферы группы, способствующей преодолению пессимизма и чувства изоляции. Собрания стали посвящаться в основном рассказам пациентов об их проблемах и тревогах, совместному обсуждению этих трудностей и поиску путей их преодоления. Продолжателем этого подхода, ставящего своей задачей «эмоциональное перевоспитание», был Эдвард Лэйзелл, который в 1919 г. в психиатрической больнице в Вашингтоне начал собирать группы больных шизофренией и проводить с ними беседы об их заболевании и психоанализе.

Альфред Адлер (1995, 1997) в 1919 г. основал в Вене первый Институт детской психопрофилактики. Адлер консультировал детей в присутствии группы, главным образом с целью обучения других специалистов индивидуальному консультированию. Иногда он беседовал с детьми в присутствии других детей, учителей или родителей. И вновь было замечено, что группа оказывала положительное воздействие на исход консультирования, если присутствующие задавали вопросы и вступали во взаимодействие.

В СССР в 20-х гг. Б.Н. Бирман и М.А. Чалисов разработали методику проведения собраний больных неврозами, обосновав их состав и выбор обсуждаемых психотерапевтом тем. А.М. Дружинин и М. Г. Иткин применяли в амбулаторном лечении больных параллельно групповую и индивидуальную терапию. Опираясь на положения В.М. Бехтерева (1911), который проводил коллективную рациональную и гипносуггестивную психотерапию больных алкоголизмом, они использовали объяснения, успокоение, убеждение, мобилизацию к деятельности, постановку заданий и контроль их выполнения. В.А. Гиляровский (1926) опубликовал отчет о коллективной психотерапии больных неврозами.

В Англии Трайджент Барроу, предложивший в 1925 г. термин «групповой анализ», использовал группы для изучения расстройств поведения. Рудольф Дрейкурс с 1930 г. начал проводить первые закрытые психотерапевтические группы. В эти же годы Коди Марш в Нью-Йорке проводил для больных неврозами и психозами и для их семей, а также для социальных работников групповые сессии, в которых роль руководителя сводилась к минимуму, а отношения между участниками строились по типу братских. Марш читал лекции, проводил упражнения для активизации значимого взаимодействия, давал домашние задания. Использовались методы адлерианской терапии: анализ ранних воспоминаний, составляющих комплекса неполноценности, а также снов и фантазий. Занятия начинались с танцевальных упражнений; поддерживались встречи бывших участников групп после окончания психотерапии. Позже Дж. Клэпман пользовался этим методом, работая с амбулаторными группами психически больных, побуждая их к дискуссиям на темы, интересные для группы и совсем не обязательно личные.

Понятие групповой психотерапии ввел в научный лексикон в 1920-х гг. Якоб Морено (1993, 2001, 2003), разработавший метод психодрамы. Он работал с бездомными жителями Вены, беспризорными детьми, эмигрантами и проститутками, а после своего переезда в США в 1927 г. основал в Нью-Йорке Терапевтический театр. В 1942 г. Морено создал первую профессиональную организацию групповых психотерапевтов – Американское общество групповой психотерапии и психодрамы. В 1946 г. вышли в свет три тома его «Психодрамы», а в 1966 г. – «Международное пособие по групповой психотерапии».

В 1930-х гг. выходец из России Самюэль Славсон (Славсон, 1995; Slavson, 1977) применил игровую терапию в своей работе с детьми в еврейской попечительской общине Нью-Йорка. Славсон объединил групповой подход, психоанализ и неформальные методы обучения в «группах активности», в которых дети разыгрывали свои внутренние и межличностные конфликты. В психотерапевтическом центре Славсона существовали различные формы клубной работы для занятий наукой, искусством, спортом и ремеслом. В 1951 г. Славсон учредил Международный журнал групповой психотерапии и в течение 10 лет являлся его главным редактором. Разработанная им методика психагогической психодрамы положила начало групповой психокоррекционной работе среди делинквентных подростков в США. В эти же годы методы коллективной психологической коррекции беспризорных подростков использовал в своей педагогической практике А.С. Макаренко (1961).

В 1949 г. Александр Вольф (Wolf, 1962) применил в условиях группы такие методы психоанализа, как свободные ассоциации и анализ сновидений. Вольф ввел в практику «альтернативное групповое собрание», которое проходило без психотерапевта, способствуя формированию групповой сплоченности, собственной ответственности и самостоятельности участников. Подобный подход лег в основу профессионального движения «Анонимных алкоголиков» (АА), основанного в США еще в 1935 г. биржевым маклером Вильямом Вильсоном – безнадежным пациентом десятка наркологических клиник и бывшим хирургом, потерявшим свою профессию из-за алкоголизма, Робертом Смитом. В настоящее время зарегистрировано более 100 тысяч групп АА. Существуют различные варианты подобных групп: Ал-Анон (супруги алкоголиков), Взрослые дети алкоголиков, Алатин (тинэйджеры – дети алкоголиков), Нар-Анон (Анонимные наркоманы), Анонимные кокаинисты, Анонимные никотинисты, Анонимные обжоры, Анонимные астматики, Анонимные азартные игроки, Анонимные должники, Анонимные суициденты и т.д. Организация этих групп основана на принципе, что человек, справившийся с определенной проблемой, лучше специалистов может помочь товарищам по несчастью.

Гарри Салливан (1999), основатель Вашингтонского Психоаналитического Института, разработал межличностный подход в психоанализе тяжелых психических расстройств. В 1930 г. он организовал специализированное отделение на базе психиатрической клиники в Мэриленде. Салливан уволил весь персонал и сформировал новый штат сотрудников из бывших пациентов и тех медработников, которых сам обучил работе в условиях «терапевтической среды».

Максвелл Джонс с 1948 по 1952 г. заведовал отделением социальной реабилитации на 100 коек в английском госпитале Бельмонт, а впоследствии организовал в Шотландии психиатрическую больницу, работавшую в режиме «терапевтического сообщества», став пионером социальной психиатрии. Он наиболее известен благодаря своей книге «Терапевтическое сообщество» (Jones, 1953). Джонс придавал большое значение подготовке персонала, формированию терапевтической команды, демократизации атмосферы, социальной, семейной и групповой терапии, самоорганизации пациентов, способствующей их «душевному созреванию».

Гюнтер Аммон (1996), перестраивая в 1950-х годах организацию психиатрической помощи в штате Канзас (США), заменил большую часть персонала и провел интенсивную групповую динамическую работу с сотрудниками, ориентированную на изменение их представлений о психических расстройствах и на создание терапевтической среды. Впоследствии, будучи уже президентом Международной ассоциации динамической психиатрии, Аммон создал в Мюнхене психиатрическую клинику, ставшую эталоном терапевтического сообщества.

Зигмунд Фулкс (Foulkes, 1975), работая главным психиатром Британского военного госпиталя, впервые применил психодинамический подход для психотерапевтического сообщества. Он подошел к группе как к единому целому, что способствовало актуализации и «гомогенизации» конфликтов всех участников. В госпитале существовало частичное самоуправление с переложением ответственности за организацию досуга на самих пациентов, действовали дискуссионные группы для персонала и психотерапевтические группы для пациентов. После окончания второй мировой войны Фулкс основал Общество группового анализа в Лондоне, а затем Институт групп-анализа и журнал «Групп-анализ». Свой опыт он обобщил в книгах «Введение в групповую аналитическую психотерапию» (1945), «Терапевтический групповой анализ» (1964) и «Групповая аналитическая терапия: методы и принципы» (1975).

Теория поля Курта Левина (2000) стала основой для создания в 1946 г. малых учебных групп («тренинг-групп» – Т-групп). Левин и его последователи рассматривали личностные расстройства как результат и проявление нарушенных отношений с людьми из ближайшего социального окружения. Главным содержанием работы терапевтической группы как обучающей лаборатории становится анализ неадаптивных образцов взаимодействия, сопоставление поведения в групповой ситуации «здесь и теперь» с особенностями поведения и их последствиями в прошлом. Созданная благодаря усилиям психотерапевта атмосфера облегчает переживание коррективного эмоционального опыта, ведущего к положительным личностным изменениям. Левин и его ученики разработали такие концепты, как обратная связь, групповая сплоченность, групповая коммуникация, кооперация, групповое принятие решений и др. Были выявлены преимущества демократического ведения группы по сравнению с авторитарным и попустительским.

С 1949 г. в клинике Тэвисток в Лондоне под руководством Микаэла Балинта (Balint, 1961) стали проводиться постоянно действующие дискуссионные семинары с врачами и студентами о проблемах общемедицинской практики, которые были одновременно и исследовательскими, и обучающими (развивающими). Они заменили традиционную «болезнецентрированную» модель на «пациентоцентрированную». В 1957 г. Балинт опубликовал книгу «Врач, его пациент и его болезнь», которая стала во многих странах толчком для организации сходных дискуссионных семинаров для лиц помогающих профессий, названных балинтовскими группами. Последнее десятилетие балинтовское движение начало развиваться и в России.

В 1959 г. Вильфред Байон (Bion, 1960) организовал в Тэвистокском институте человеческих отношений Т-группу, и с этого времени групповое движение широко распространилось и в Европе. Позже Т-группы по своему целевому назначению стали подразделяться на группы социально-психологического тренинга (подготовка руководителей и деловых людей), группы общения (развития коммуникативных навыков), группы межличностных отношений (проблемы семьи и брака) и группы сенситивности (группы, ориентированные на рост и самосовершенствование личности).

Руфь Кон (Cohn, 1970) с 1955 г. начала проводить в Нью-Йорке для психоаналитиков регулярные семинары по проблемам контрпереноса, эти семинары во многом напоминали балинтовские. Кон разработала метод темоцентрированного взаимодействия, ориентированный в основном на обучение. В 1966 г. она учредила институт WILL (Workshop Institute for Living-Learning), который проводит в Северной Америке и Европе семинары «проживания-научения» для психотерапевтов, преподавателей и бизнесменов.

В 1960-х гг. Карл Роджерс (1993, 1994. 1997, 1999) разработал концепцию группы встреч, ставшую моделью для групповой работы, ориентированной на личностный рост. Центром развития движения групп встреч считается Институт Эсален (США, штат Калифорния). В эти же годы появилась логотерапия Виктора Франкла (1990, 1999, 2001) и экзистенциальная терапия Ролло Мэя (2001, 2004). Вместе с уже традиционными подходами Альфреда Адлера и Фредерика Перлза (1993, 1997, 1998, 2001) сложилось новое направление – экзистенциально-гуманистическое. Группа здесь используется не для разрешения конфликта между инстинктами и социальными требованиями и не для улучшения или коррекции социальных, в том числе коммуникативных навыков, а ради духовного роста путем поиска смысла жизни каждого участника группы.

Применявшиеся Морено методы социодрамы, направленные на достижение эффективного взаимодействия с партнерами в условиях делового или повседневного общения, легли в основу деловых игр. Еще в 1936 г. Ленинградской промышленной академией им. С.М. Кирова была разработана первая деловая игра на тему «Перестройка производства в связи с резким изменением производственной программы». Эта игра проводилась для тренировки студентов вузов и руководящего персонала фабрично-заводского персонала по выходным дням на ленинградской фабрике «Красный ткач», а затем и на ряде других предприятий и вузов. Впоследствии ролевые игры с элементами драматизации, выступающие имитационными моделями проблемных ситуаций делового общения, легли в основу метода, разработанного немецким психологом М. Форвергом (1984) и названного им социально-психологическим тренингом, получившим широкую известность.

В 1949 г. Эндрю Солтер (Salter, 1949) в своей книге «Условно-рефлекторная терапия» заложил основы поведенческой терапии в соответствии с теорией условных рефлексов И.П. Павлова, в которой взаимодействие человека с окружающим миром происходит по принципу: «стимул – реакция». В 1950-х гг. Беррес Фредерик Скиннер, работая с пациентами психиатрических больниц, разработал теорию оперантного обусловливания, согласно которой поведение контролируется его результатами и последствиями желательных подкреплений. Основной путь воздействия на поведение, исходя из этой формулы – влияние на его результаты. Оперантные методы стали широко использоваться для формирования нового стереотипа поведения, закрепления уже имеющегося стереотипа и ослабления нежелательного шаблона. Роман Б.Ф. «Уолден-два» привлек внимание американского общества к связи психологических и социологических проблем и способствовал бурному развитию поведенческого подхода в групповой работе.

В 1958 г. была издана книга Джозефа Вольпе (1998) «Психотерапия реципрокным торможением» с описанием базовой бихевиоральной техники – систематической десенсибилизации. В конце 50-х гг. Арнольд Лазарус (2001) и Ганс Айзенк независимо друг от друга ввели в практику понятие поведенческой терапии, которая породила различные формы тренинга умений. В 80-х гг. поведенческая терапия испытала муки обновления в «когнитивной революции», идеологами которой явились Альберт Эллис (1999, 2002) и Аарон Бек (1998, 1999, 2002. 2003).

В настоящее время десятки тысяч американцев проходят групповую психотерапию, более 5 миллионов принимают участие в группах личностного роста или изменений, членов групп самопомощи и расширения сознания насчитывается вдвое больше.

J У психологии длинное прошлое, но короткая история (Герман Эббинхгаус).

Теоретические модели

Групповая терапия, как и индивидуальная, базируется на трех основных теоретических подходах. Психоаналитический подход рассматривает человека как управляемого своими инстинктами. Причина заболевания видится в подавлении Суперэго сексуальных и враждебных инфантильных влечений. Цель терапии состоит в превращении бессознательного в сознательное, преодолении детской амнезии, раскрытии вытесненных воспоминаний. Данный подход является теоретической основой группового психоанализа, трансактного анализа, психодрамы.

Согласно клиентоцентрированному подходу человек от рождения является хорошим, неиспорченным и обладает интрапсихическим самоактуализирующимся Я. Психические расстройства объясняются чрезмерным старанием соответствовать внешним требованиям и обязательствам, неспособностью ассимилировать опыт в Я-концепцию. Цель терапии – дать человеку возможность сознательно и глубоко прочувствовать свое истинное, хорошее Я. На этом подходе основана идеология групп встреч, гештальт-групп и экзистенциальных групп.

По теории социального научения человек при рождении не имеет сущности, его поведение и симптомы определяются воздействием средовых факторов и дефицитом научения. Целью терапии является приведение намеченного поведения в соответствии с заданными критериями: при дефиците следует обучить, при эксцессе – отучить. Данная теория легла в основу когнитивно-поведенческой терапии.

Римантас Кочюнас (2000) приводит характеристики наиболее распространенных моделей терапевтических групп различной теоретической ориентации.

Следует упомянуть также о так называемых неструктурированных терапевтических группах, которые призваны помочь людям решать свои личные проблемы и научиться устанавливать близкие и эмоционально теплые взаимоотношения. В подобной группе ведущий не использует групповых упражнений, он и все члены группы вполне свободны в выражении любых эмоций. Он является ответственным за выдвижение на первый план важных для обсуждения вопросов и за содействие развитию атмосферы групповой сплоченности. Ведущий должен сохранять спокойствие при выражении членами группы сильных, часто отрицательных эмоций.

Течение группового процесса в такой группе проходит через следующие фазы.

1. Фаза социализации – участники склоны говорить о погоде и т.п., сообразно испытываемым чувствам. Ведущий побуждает их к обсуждению более личных вопросов.

2. Недоверие к авторитетам – по мере повышения доверия участников друг к другу они начинают все эмоциональнее выражать свой гнев в отношении внешних авторитетов, а затем и в адрес руководителя группы. Ведущий поощряет открытое и искреннее выражение отрицательных эмоций, испытываемых по отношению к нему.

3. Самораскрытие – убедившись, что в группе можно свободно выражать сильные эмоции, некоторые участники начинают раскрывать личные проблемы. Ведущий стимулирует обсуждение сходных проблем и у других членов группы. Их побуждают сперва выразить свои чувства в связи с проблемой, а затем исследовать, как наилучшим образом можно с ней справиться.

4. Новые способы отношения друг к другу – большинство участников начинают проявлять озабоченность благополучием других членов группы, они начинают давать друг другу больше обратной связи. Ведущий помогает участникам учиться тому, как нужно адекватно давать и получать обратную связь. Он должен быть открытым для получения самому обратной связи от членов группы.

5. Заключительная фаза – когда один из членов покидает группу или она завершает свою работу, многие участники, а также ведущий испытывают чувство потери и нуждаются в открытом выражении грусти. В этой ситуации важно также подытожить то, чему завершивший работу научился в группе и что он может сделать за ее пределами.

J Откуда, кажите на милость, возьмутся новые идеи и новые подходы, если 90 % всех когда-либо живших ученых еще даже не умерли? (Алан Макай).

Цели групповой работы

Современная групповая терапия рассматривает человека в контексте его взаимоотношений и взаимодействий с другими, группа при этом выступает в качестве модели реальной жизни. Преимущества групповой работы по сравнению с индивидуальной очевидны. Группа дает возможность увидеть универсальность проблем, создает оптимистическую лечебную перспективу, включает альтруизм. Она позволяет участникам обмениваться жизненным опытом и способами решения проблем, использовать взаимную поддержку. Только в группе возможно социально-психологическое обучение, в процессе которого удается познать свой стиль общения и испробовать новые способы поведения. С помощью группы можно за то же время обслужить большее количество людей, при этом эффективность работы, как правило, выше по сравнению с индивидуальным подходом, а стоимость ее для отдельного участника намного ниже.

ASGW (Association for Specialists in Group Work – Американская Ассоциация специалистов по групповой работе) определяет групповую работу как «разнообразную профессиональную деятельность, направленную на оказание помощи в выполнении задач в условиях группы. Это подразумевает применение специалистами теории групп и группового процесса для оказания содействия взаимозависимому собранию людей в достижении общих целей, которые по своей природе могут быть личностными, межличностными или связанными с решением задач».

В соответствии с основной целью работы различают три типа групп: 1) психолого-образовательные, 2) группы консультирования и решения межличностных проблем и 3) терапевтические группы (амбулаторные и стационарные клинические группы).

Психолого-образовательные группы организуются для того, чтобы научить участников группы правильно вести себя в ситуациях, связанных с потенциальной опасностью (например, СПИДа), справляться с проблемами жизненного развития (например, старения) или с непредвиденными жизненными обстоятельствами (такими, как смерть любимого человека). Подобные группы работают обычно в общеобразовательных учреждениях. При этом в школах применяются различные учебные материалы (фильмы, аудиозаписи интервью), выступления приглашенных докладчиков, кукольные игры, незаконченные рассказы; в вузах чаще используются письменные материалы. Акцент в работе делается на обсуждении того, как участники группы будут на практике применять полученные знания.

Группы консультирования и решения межличностных проблем призваны помочь своим участникам решать обычные, однако зачастую трудные жизненные проблемы с помощью межличностной поддержки и путем совместного решения задач. Дополнительная цель состоит в том, чтобы помочь участникам группы развить навыки решения задач межличностного общения, с тем, чтобы они были лучше подготовлены к преодолению возможных проблем. Часто групповая работа не имеет четко выраженной профориентационной, образовательной, личностной, социальной или развивающей направленности.

Групповое консультирование частично совпадает с психолого-образовательным подходом, – например, при проведении краткосрочного курса структурированных групповых занятий, направленных на облегчение перехода выпускников средней школы к обучению в вузе или к военной службе. Такие занятия проводятся непосредственно перед окончанием школы и дают участникам возможность разобраться в переживаемых чувствах, обеспечивают информацией, помогающей обрести уверенность в том, что они справятся с предстоящими задачами.

При проведении группового консультирования каждый участник получает возможность рассказать о своих собственных проблемах. Взаимодействие членов группы и индивидуализация информации в таких группах больше, чем в психолого-образовательных группах. Имеются и другие различия:

· Групповое консультирование больше подходит для разрешения временных или длительно существующих психологических проблем, в то время как психолого-образовательную работу рекомендуется проводить в качестве регулярного образовательного мероприятия, направленного на личностный рост участников.

· Групповое консультирование более направленно, чем психолого-образовательная групповая работа, пытается изменить установки и поведение. Так, групповое консультирование предполагает эмоциональное вовлечение участников, в то время как психолого-образовательные группы больше концентрируются на достижении понимании участников.

· Групповое консультирование проводится в небольшом помещении, в доверительной обстановке, в то время как психолого-образовательные группам более соответствуют условия занятий в классе или в аудитории.

Группы психотерапии и личностной реконструкции создаются для глубокой психологической коррекции. Ввиду значительной глубины и степени психологических расстройств у участников, цель таких групп состоит в том, чтобы помочь каждому индивидууму восстановить наиболее важные аспекты личности. Цели психотерапевтической группы: разобраться в проблеме каждого участника, помочь ему понять и изменить свое состояние, постепенно улучшать недостаточную социальную адаптацию пациентов, устранять болезненные проявления, предоставлять информацию о закономерностях межличностных и групповых процессов как основы для более эффективного и гармоничного общения с людьми, поддерживать стремление к росту личностного и духовного потенциала участников.

В соответствии с таким пониманием групповой психотерапии от нее следует отличать коллективное воздействие руководителя на участников, без развития групповой динамики или с ее игнорированием. Подобное воздействие имеет место при проведении образовательных бесед и тренинге определенных навыков.

М.Ф. Эттин (цит. по Кочюнас, 2000, с. 33) классифицирует группы с точки зрения способов реализации целей.

Группы могут быть фокусированы на определенной задаче (целевые, рабочие группы) и на процессе (группы встреч). В начале работы могут выявиться расхождения указанных целей с неконструктивными или нереалистическими ожиданиями отдельных участников.

К целевым группам относятся группы, создаваемые для решения конкретных задач, различные комиссии и комитеты, общественные организации, группы планирования, а также дискуссионные, исследовательские, учебные и тому подобные группы. Примером целевой группы может быть команда профессионалов, работающих в бизнесе, спорте, медицине, психологии, педагогике и т.п.

Целевые группы помогают также своим участникам совершенствовать навыки, необходимые для достижения рабочих целей. Широко распространенным является социально-психологический тренинг (СПТ) нацелен на развитие умения адекватно воспринимать себя и окружающих, способности гибко реагировать на ситуацию, быстро перестраиваться в различных условиях и разных группах. СПТ получил широкое распространение в подготовке различных специалистов, работающих с людьми: администраторов, психологов, педагогов, врачей, социальных работников и т.д. Выделяют два типа групп СПТ: 1) группы, ориентированные на развитие психологических качеств, необходимых для управленческой деятельности и 2) группы, нацеленные на усвоение необходимых для конкретной профессии моделей социального поведения и соответствующую коррекцию когнитивных структур, ответственных за регуляцию поведения.

Широкое распространение получили группы самопомощи и поддержки, которыми руководят в основном непрофессионалы. Они исходят из двух принципов: 1) люди, эффективно справляющиеся или справившиеся с личной проблемой – лучшие помощники по сравнению с профессионалами, не имеющими в этом собственного опыта; 2) такие люди, помогая друг другу, помогают и сами себе.

Выделяют четыре типа групп самопомощи. Группы I типа занимаются преимущественно контролем или реорганизацией поведения (например, Анонимные Алкоголики). Членов групп II типа объединяют общие стрессовые ситуации (кризисные группы). В работе групп III типа участвуют люди, испытывающие дискриминацию в связи с их полом, сексуальной ориентацией, социальным положением и т.п. Группы IV типа не имеют какой-либо определенной проблемы, они стремятся к общей самоактуализации и повышению общей эффективности.

Наиболее известная организация I типа – Анонимные Алкоголики (АА), в нее входит свыше 1 миллиона человек в 92 странах. Ее программа «12 шагов» принята 34 группами самопомощи, в том числе Анонимными наркоманами, родственниками алкоголиков (Ал-Анон) и наркоманов (Нар-Анон), Анонимными азартными игроками и Анонимными обжорами. В деятельность подобных групп вовлечено еще полмиллиона людей.

Примером группы IV типа могут служить получившие широко распространение в нашей стране группы общения. Групповая динамика в них направлена на то, чтобы каждый участник мог проявить себя, с помощью обратной связи лучше понять себя, осознать свои неадекватные коммуникативные когнитивные установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностных взаимоотношениях. Окончательная задача – изменить эти взаимоотношения в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия, используя в качестве образцов более «продвинутых» членов группы и психотерапевта.

Зарубежным аналогом подобных групп являются «группы честности» О.Г. Моурера (Mowrer, 1964), который рассматривает психосоциальные расстройства как следствие нарушения людьми взятых на себя обязательств и договоренностей со значимыми в их жизни другими. Терапевтический подход основан на теории социального научения и традиции исповеди и предполагает:

· принятие индивидуальных обязательств, касающихся специфических изменений поведения;

· заключение договора о соблюдении принципов честности, ответственности и поддержки в группе и за ее пределами;

· специфическую констелляцию структуры, целей и коллективное руководство;

· нормы поведения и правила проведения групповых собраний;

· демонстрация опытных членов группы образцов адекватного поведения;

· ожидание того, что словесные намерения будут претворяться в конкретные дела;

· конкретную поддержку группы и подкрепление достигаемых поведенческих изменений.

В современных психиатрических стационарах широко применяется такая форма групповой работы, как терапия средой. Под средой понимается все, что окружает больного в стационаре (люди, вещи, процессы, события). Терапия средой подразумевает характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми – персоналом, другими пациентам, семьей. В развитом виде терапевтическая среда существует в виде терапевтического сообщества, которое предполагает: домашний комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация самими пациентами кафе, пу

Поиск по сайту: