ТЕМА: ЛФК ПРИ ОЖОГАХ И ОТМОРОЖЕНИЯХ

Ожог — это повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

Под влиянием ожогов в организме пострадавшего происходят разнообразные изменения, выраженность и тяжесть которых определяется глубиной, площадью и локализацией поражения.

Для характеристики глубины поражения тканей принято вы­делять четыре степени:

/ степень ожога — характеризуется повреждением поверхност­ного слоя кожи (эпидермиса) и сопровождается отеком, покрас­нением и болезненностью;

// степень — в толще эпидермиса образуются пузыри, напол­ненные прозрачной жидкостью. Эпителизация происходит в тече­ние 7—14 дней. При инфицировании содержимого пузырей эпителизация задерживается и могут возникнуть рубцы.

/// степень — подразделяется на IIIА и IIIБ степени.

При IIIА степени некроз тканей частично захватывает рост­ковый слой эпидермиса; наблюдаются большие, напряженные, с жидким содержимым или уже лопнувшие пузыри.

При /// Б степени некроз кожи распространяется на всю ее глубину, т.е. поражается весь ростковый слой; наблюдаются пузы­ри с геморрагическим содержимым. Если образуется ожоговый струп (корка), то имеет желтый, серый или коричневый цвет.

IVстепень — наступает некроз всех слоев кожи и глубоколежащих тканей. Образуется коричневый или черный, различной тол­щины и плотности, ожоговый струп. Если струп расположен циркулярно на грудной клетке или конечностях, то он может сдавить глубоколежащие ткани.

При ожогах I —IIи IIIА степеней возможна эпителизация, так как сохранен ростковый слой эпидермиса; они заживают через 1 — 3 недели. При глубоких ожогах IIIБ и IV степеней самостоя­тельная эпителизация невозможна. Для того чтобы закрыть ожо­говую поверхность, применяют хирургическое лечение — ауто-дермопластику, когда на обожженное место пересаживают кожу со здорового участка тела. Лечение обычно продолжается 3 — 6 ме­сяцев.

Большинству ожогов свойственна мозаичность поражения, когда На различных участках локализуются ожоги различной глубины.При поверхностных ожогах, поражающих до 10 —12 % поверх­ности тела (при глубоких — до 5 — 6 % поверхности тела), ожог протекает преимущественно как местное страдание. При более об­ширных поражениях наблюдаются различные нарушения деятель­ности органов и систем, совокупность которых принято рассмат­ривать как ожоговую болезнь.

Таким образом, ожоговая болезнь (ОБ) — патологическое со­стояние организма, развивающееся вследствие обширных и глубоких ожогов и сопровождающееся нарушениями функций ЦНС, сердечно­сосудистой и дыхательной систем, ухудшением обменных процессов, эндокринными расстройствами.

В патогенезе ОБ важную роль играют нарушения белкового и водно-солевого обмена. Повышенный распад белков приводит к снижению защитных сил организма, накоплению токсических веществ и является одной из причин развития ожогового истоще­ния. Изменения, наблюдаемые в организме при ОБ, и резкое сни­жение двигательной активности больного приводят к нарушению функции жизненно важных систем организма: сердечно-сосудис­той (явления токсического миокардита, перикардит, тромбоз со­судов), дыхательной (пневмония, микроателектазы), желудочно-кишечного тракта (язвы, панкреатит, парез кишечника), почек (нефрит, пиелит, образование камней).

Неполное восстановление после глубоких ожогов кожного по­крова и подлежащих тканей приводит к развитию ожоговых де­формаций: контрактур, длительно не заживающих трофических язв.

В течении ожоговой болезни различают четыре периода: ожо­говый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и период выздоровления.

1 -й период — ожоговый шок. Возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 15 — 20 % поверхности тела. Продолжи­тельность этого периода — до 2 суток. Возможны острые наруше­ния деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек и печени, от которых погибают до 20 % пострадавших.

2-й период — острая ожоговая токсемия. Развивается после вы­хода пострадавшего из состояния ожогового шока. Наблюдаются в первую очередь явления интоксикации (отравления) организма продуктами распада некротизированных тканей, а также вслед­ствие поступления в кровь токсинов бактерий, которые особенно интенсивно начинают размножаться на омертвевших тканях. Про­должительность этого периода — 2—14 дней.

Основным клиническим проявлением этого периода является лихорадка, когда температура поднимается до 39 °С и выше. При этом наблюдаются изменения в деятельности желудочно-кишеч­ного тракта (тошнота, рвота, атония кишечника), центральной нервной системы (спутанность сознания, бред, галлюцинации, возбуждение). Частым осложнением ОБ является пневмония — особенно при ожогах в области груди, спины и живота, когда существенно снижается экскурсия грудной клетки. При легких по­ражениях тканей, а также при удачной пластической операции больной начинает выздоравливать.

3-й период — ожоговая септикотоксемия. Развивается при глу­боких поражениях или при неблагоприятном исходе операции (лос­кут не прижился). Сопровождается развитием воспаления и на­гноения в ожоговой ране, потерей значительного количества белка. Продолжительность этого периода — от 1,5 месяцев до 1 года. При­меняется интенсивное консервативное и оперативное лечение.

Общее состояние больных тяжелое: они вялые, худеют, у них отсутствует аппетит. Часто возникают воспаление легких, а также воспалительные очаги в различных органах и тканях (абсцессы, флегмоны). Нарушается функция желудочно-кишечного тракта (атония, язва, кровотечение). Вынужденное обездвиженное поло­жение больного сопровождается возникновением пролежней, раз­витием контрактур крупных суставов, атрофией мышц, образова­нием стягивающих рубцов.

Тяжелым осложнением этого периода может быть развитие ожогового истощения — кахексии, когда сопротивляемость орга­низма резко снижается и больной может погибнуть от сепсиса.

4-й период — период выздоровления. Начинается с момента за­живления глубоких ожоговых ран при успешном оперативном вос­становлении кожного покрова и продолжается 2 — 4 месяца.

При образовании стягивающих рубцов на коже в дальнейшем применяются пластические операции.

Одним из важных методов лечения ожоговой болезни является ЛФК, которая показана практически всем больным — независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения.

Физические упражнения оказывают тонизирующее, трофическое, нормализующее влияние на все системы организма.

Наряду с этим, физические упражнения способствуют формированию компенсаций, временному или постоянному замещению нарушенных функций.

Временными противопоказаниями к занятиям ЛФК являются: ожо­говый шок; тяжелое общее состояние больного (например, сепсис); тяжелые осложнения (гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек лег­ких); опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); подозрение на скрытые кровотечения.

Задачи ЛФК в периоды острой ожоговой токсемии и септико-токсемии:

- нормализация деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

- профилактика возможных осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника);

- улучшение трофических процессов в поврежденных тканях;

- сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов
тела;

- предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц).

Различные степень локализации ожога, глубина и площадь по­ражения, а также многообразие индивидуальных клинических про­явлений ОБ не позволяют использовать в условиях стационара типовые комплексы лечебной гимнастики. Ориентировочная схема использования средств ЛФК представлена в таблице 4.

На начальных этапах развития ожоговой болезни особое внима­ние уделяется положению больного в постели (лечение положени­ем). Сначала он сам принимает позу, которая уменьшает болевые ощущения, однако при этом создается, как правило, порочное и не выгодное для функционального лечения положение (приведе­ние руки к туловищу и т. п.). Постепенно такое положение закреп­ляется, и по мере заживления ран и развития процесса рубцевания контрактура превращается в дерматогенную, мышечную или су­хожильную. Так, например, ожоги в области плеча часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе, поэтому с первых дней плечу придают положение максимального отведения.

При ожогах кисти необходимо выполнять упражнения на раз­ведение пальцев, а также проводить последующую укладку паль­цев на разведение.

Особую роль в профилактике развития контрактур и мышеч­ной атрофии играют специальные упражнения. Они могут выпол­няться активно или пассивно, из облегченных исходных положе­ний, с применением наклонных плоскостей, гамачков для подве­шивания конечностей и т.д. При невозможности выполнения динамических специальных упражнений применяются статические и вдеомоторные. Раннее и систематическое выполнение специ­альных упражнений способствует более быстрому заживлению ожо­говых ран.

Для профилактики такого часто встречающегося при ОБ ос­ложнения, как пневмония, обязательно выполнение статических и динамических дыхательных упражнений. В зависимости от лока­лизации ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмальному или грудному типу дыхания.

В зависимости от состояния больного во всех периодах ожого­вой болезни применяют общеразвивающие упражнения различной интенсивности для непораженных мышечных групп конечностей и туловища.

Хороший эффект для ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Выполнение упражнений в теплой ванне (36 — 38 °С) позволяет использовать небольшую силу атрофированных мышц и тем самым способствовать профилактике различных контрактур.

Методика ЛФК. При оперативных вмешательствах по пересад­ке кожи в методике ЛФК выделяют пред- и послеоперационный периоды.

Задачи ЛФК впредоперационном периоде:

- снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией;

- улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

- улучшение кровообращения в пораженном и донорском сег­ментах тела;

- обучение грудному типу дыхания — при необходимости вынужденного положения тела лежа на животе после операции.

Применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога).

Задачи ЛФК в послеоперационном периоде:

- профилактика послеоперационных осложнений (пневмонии,тромбофлебита, атонии кишечника);

- улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

- активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей — с целью ускорения заживления;

- профилактика тугоподвижности в суставах и атрофии мышц.

После операции в занятия включают статические и динамиче­ские дыхательные упражнения и несложные общеразвивающие уп­ражнения для дистальных отделов конечностей. Физические уп­ражнения начинают выполнять в неповрежденных суставах, с по­степенным вовлечением суставов, кожные покровы которых обожжены. Однако движение в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6 — 7-й день после хирургического вме­шательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные аутотрансплантаты. В зоне операции после б — 7-го дня движения вначале выполняются только пассивные или активно-пассивные, с небольшими амплитудой и усилием. По мере приживления трансплантатов в занятия включаются ак­тивные движения.

Примерный комплекс физических упражнений при ожогах плеча и предплечья (с 6— 7-го дня после операции)

Отморожение — это повреждение тканей, вызванное их охлаждением. Отморожение чаще всего носит местный характер. Под вли­тием низких температур возможно общее охлаждение — замерзание.

Холодовая травма может возникнуть не только при отрицатель­ной температуре воздуха. Повреждающее действие холода на ткани особенно сильно проявляются при наличии ряда неблагоприят­ных факторов окружающей среды: сильного ветра, повышенной влажности воздуха. Возникновению отморожений и тяжелых их осложнений способствуют также легкая, мокрая одежда, тесная и промокшая обувь, ослабление организма (вследствие голода, переутомления, болезни, кровопотери, алкогольного опьянения и т.п.).

В зависимости от развития патологического процесса во време­ни выделяют два периода отморожения.

1-й период — скрытый, дореактивный, т.е. период воздействия холода. Патологические реакции, морфологические и клиниче­ские проявления минимальны; чаще всего можно наблюдать побледнение участка кожи и потерю чувствительности.

2-й период — реактивный. Наступает после согревания отморо­женной части тела. Все изменения, свойственные отморожению, проявляются полностью.

Существуют четыре степени отморожения.

/ степень — после согревания больные жалуются на жгучие боли в области поражения холодом, ощущение зуда, чувство колотья; развивается гиперстезия (повышенная чувствительность). Кожа краснеет, припухает; пузыри не появляются. Выздоровле­ние наступает через 7—10 дней.

II степень — вызывает значительные болевые ощущения. Желтоватые пузыри появляются в течение 2— 3 суток после поражения; иногда позже — к концу первой недели. Отек охватываетзначительную область, в том числе не подвергающуюся непосредственному охлаждению. Заживление, не осложненное нагноением, протекает 2 — 3 недели; рубцов не остается, так как не задет ростковый слой эпидермиса.

III степень — сопровождается сильными болями, которые в ряде случаев носят иррадиирующий характер. Исчезает чувствительность в пораженной области; кожа пораженного участка остается холодной, принимает синюшную окраску; образовавшиеся пузыри наполнены геморрагическим содержимым. В конце первой недели отек постепенно спадает; появляются четко ограниченные области потемневших некротизирующихся тканей, которые отторгаются через 2 — 3 недели и под ними обнаруживается поверхность, покрытая грануляционной тканью. Через несколько недель она заживает с образованием глубокого рубца.

IVстепень — чаще всего поражаются конечности. Зона омерт­вения может распространиться на кисть и стопу, редко — на ди-стальные отделы голени и предплечья. Некроз может протекать по типу влажной гангрены или мумификации. Зона омертвления ограничивается обычно через 2 — 4 недели.

Лечение отморожений I и II степени обычно заканчивается полным восстановлением нормальных кожных покровов. При отморожениях III степени образуется рубец, так как поврежден ростковый слой эпидермиса. Поэтому для восстановления кожных по­кровов, как и при ожоговой болезни, применяется аутодермопластика. Отморожения IV степени приводят к ампутации конечностей в пределах пораженной костной ткани.

Клиническая картина отморожений. Определяется возникаю­щими осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Могут возникнуть гнойные инфекционные осложнения (флегмона, лимфоденит, артрит, остеомиелит), а также плеврит, нефрит, пневмония, различные расстройства чувствительности.

В пораженных холодом тканях наблюдается нарушение кровообращения, что приводит к плохому приживлению кожных трансплантатов при оперативном лечении.

Методика ЛФК при отморожениях. Строится по тем же принципам, что и при ожоговой болезни.

Задачи ЛФК:

- профилактика возможных осложнений;

- улучшение кровообращения в отмороженных участках тела с целью активизации регенеративных процессов;

- подготовка больного к операции по пересадке тканей.

Общий прогноз для жизни при отморожении более благоприятный, чем при ожоговой болезни. Однако следует отметить, что при отморожениях III и IV степеней у значительного числа больных приходится ампутировать пострадавшие конечности. В связи с этим важнейшей задачей ЛФК является подготовка больных к проведению операции, а после нее — обучение пользованием протезами по методике, применяемой при ампутациях конечностей.

У лиц, перенесших общее охлаждение, в течение длительного времени наблюдаются расстройства деятельности желудочно-ки­шечного тракта, пневмония и другие осложнения. Поэтому для них методика занятий ЛФК должна строиться в соответствии с мето­дикой, применяемой при соответствующих заболеваниях.

Вопросы к коллоквиуму

1. Дайте определение ожоговой болезни. Какие факторы определяют тяжесть ее течения?

2. Профилактика каких осложнений с помощью ЛФК осуществляется в различные периоды течения ожоговой болезни?

3. Задачи и методика ЛФК в различные периоды ожоговой болезни.

4. Дайте определение отморожения. Назовите степени отморожения и дайте их характеристику.

5. Задачи и методика ЛФК при отморожениях.

6. В каких случаях при ожогах и отморожениях применяется ауто- дермопластика?

Вопросы к мини- контрольной работе

1.Дайте характеристику ожогам и «ожоговой болезни».

2.Вчем заключается методика ЛФК при ожогах?

3.Понятие об отморожениях, его степенях и течении.

5.ЛФК при отморожениях: задачи и методика.

Поиск по сайту: