Одним из дифференциальных критериев мигрирующей эритемы, отличающих ее от других кожных, часто инфекционно-обусловленных заболеваний, являются ее размеры. Считается, что размер мигрирующей эритемы должен составлять не менее 5 см в диаметре. Почти всегда в ее центральной части можно обнаружить место присасывания клеща (первичный аффект, представляющий собой либо корочку, либо небольшой неоформленный рубец), однако, у вторичных эритем он отсутствует. Иногда, при попадании в ранку гноеродной микрофлоры, в коже развивается комплекс воспалительных изменений, который может имитировать эритему. Специфическая эритема, как правило, возникает на месте укуса клеща спустя 3-35 дней (в среднем 14 суток), в месте первичного аффекта признаки нагноения отсутствуют.
Аллергическая эритема на укус насекомых характеризуется своим быстрым (минуты, реже часы) появлением после нападения насекомых. В момент укуса, как правило, возникает боль, в последующем развивается отек, не распространяется по периферии со временем. После приема антигистаминных препаратов – быстро купируется. Присасывание иксодового клеща практически всегда незаметно для человека, при этом не возникает боли ни сразу после присасывания, ни по мере нахождения клеща в коже, зуд кожи появляется обычно в период угасания эритемы, выражен очень слабо.
Для эритематозной формы рожи характерно острое начало с высокой лихорадкой и резко выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации и появлением местных проявлений на коже в течение первых суток заболевания. При роже отмечается яркая, четко отграниченная гиперемия кожи с границами в виде зубцов, «языков пламени», дуг, характерен периферический воспалительный валик, отмечается резкая болезненность в месте воспаления, более выраженная по периферии эритемы.
В дифференциальной диагностике большое значение придается гистологическому исследованию биоптатов кожи. При микроскопии срезов кожи эпидермис не изменен. В дерме вокруг сосудов отмечается очаговый инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, могут встречаться эозинофилы и плазматические клетки. Часто инфильтрат имеет фолликулярное строение, напоминая фолликул лимфоузла. При длительном существовании очагов структура фолликулов исчезает.
Лечение.
Наиболее эффективно лечение ИКБ в ранний период. Для больных с МЭ обычно бывает достаточен пероральный десятидневный курс лечения тетрациклином в максимальных (2 грамма в сутки) дозах. Пациентам с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания, с аллергией к тетрациклиновы препаратам, а также детям и беременным женщинам назначают пенициллин парентерально.
При назначении антибиотиков в стадии диссеминации инфекции, эффективность этиотропной терапии снижается. Это связано с внутриклеточным расположением боррелий, нахождением возбудителя в тканях, не доступных для проникновения антибиотиков (мозг, ликворная система и полость суставов).
Для больных с боррелиозными кожными поражениями целесообразно назначать лекарственные средства, улучшающие системную микроциркуляцию (препараты группы ксантинов: никотиновая кислота, компламин, ксавин).
В комплекс патогенетической терапии предложено включать аскорбиновую кислоту, учитывая ее участие в нормализации проницаемости капилляров, синтезе коллагена и проколлагена, а также выраженный эффект по усилению неспецифической резистентности организма.
Эти дерматозы объединяют инфекционные болезни кожи, вызываемые вирусами. Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель.
Бородавки (Verracae) вызываются вирусом бородавок - Tumefaciens verrucarum. Инфицирование происходит путем прямого контакта здорового человека с больным или с зараженными предметами. Этому благоприятствуют частое смачивание или же сухость кожи, ее травмирование. Различают ряд форм бородавок.
Бородавки обыкновенные, или простые (V. vulgares), могут появляться в любом возрасте, но чаще возникают у детей, юношей и девушек. Инкубационный период заболевания длится 2-5 месяцев и более. Бородавки обыкновенные чаще локализуются на тыльной и ладонной поверхностях кистей и пальцев, на коже стоп, в том числе и на подошвенной поверхности, на соприкасающихся поверхностях пальцев стоп, на лице. Они представляют собой возвышающиеся над кожей плотные узелки величиной от спичечной головки до горошины. Поверхность крупных узелков уплощенная, сосочковая либо шероховатая, ороговевшая. Субъективных ощущений бородавки обыкновенные не вызывают; только травмированные и воспаленные бородавки могут вызывать болезненность, жжение.
Бородавки следует отличать от «узелков доярок», околоногтевых ангиофибром, болезни Дарье, роговых бородавчатых сифилитических папул, бородавочного туберкулеза кожи.
Плоские, или юношеские, бородавки (V. planae, V, juveniles) встречаются также преимущественно у детей, юношей и девушек и представляют собой множественные, безболезненные слабо возвышающиеся над поверхностью кожи плотноватые бледно-телесные, бледно-розовые, иногда светло-коричневые узелки величиной с просяное зерно, спичечную головку, реже - более крупные. Они локализуются на коже лица, шеи, тыльных поверхностях кистей. Субъективных ощущений не вызывают.
Подошвенные бородавки (V. plantares) локализуются на подошвенной поверхности стопы в области пятки или по линии плюснефаланговых суставов (участки наибольшего давления). Они имеют вид желтоватых либо грязно-серых очень плотных, шероховатых или гладких слегка возвышающихся над кожей роговых образований величиной от размеров зерна чечевицы до трехкопеечной монеты (гигантские подошвенные бородавки). Эти бородавки вызывают сильную болезненность, что часто, мешает ходьбе. Они трудно поддаются лечению.
Подногтевые бородавки (V. subunquales) локализуются под свободным краем ногтевых пластинок пальцев кистей, реже стоп, в связи, с чем свободный край ногтя приподнимается. Под-ногтевые бородавки нередко ошибочно принимают за микоз, вросший ноготь и т. д.
Колодцевидные бородавки, обычно располагаются в складках между V и IV и III пальцами стоп или на их боковых соприкасающихся поверхностях и образуют бородавки-отпечатки (ау-тоинокуляция). В их центре имеется колодцевидное углубление (5-10 мм). Входное отверстие его достигает в диаметре 5 мм и окружено плотным валиком гиперкератоза беловато-серого или белого цвета. Валик несколько приподнимается над прилегающей к нему кожей. При ходьбе в обуви колодцевидные бородавки вызывают очень сильные, мучительные, жгучие боли.
При лечении бородавок любой клинической формы прибегают к их разрушению диатермокоагуляций. Бывает достаточно коагулировать несколько наиболее крупных бородавок, как все остальные сами исчезают. Применяют также электролиз, токи д'Арсонваля, криотерапию снегом угольной кислоты, жидким азотом. Эффективны и хирургическое вмешательство, прижигание папочкой ляписа (после предварительного смачивания поверхности водой), ферезолом (фенол с трикрезолом в соотношении 4:6) концентрированной (ледяной) уксусной, трихлорукcycной или карболовой кислотой. Кроме того, на бородавки накладывают свинцовый пластырь с салициловой кислотой (1:1); наносят молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислот - по 3 г, коллодия эластического – 14 г), смазывают их 2-5 раз в день свежим соком чистотела или 20% раствором водорода пероксида (40 таблеток препарата по 1,5 г растворяют в 100 мл воды; через 3-4 ч раствор готов к применению), вводят под них 1 мл 1-2% раствора новокаина. Рекомендуется также облучать бородавки ультрафиолетовыми лучами (эритемная доза) или лучами лазера. Хороший эффект дает магния сульфат. Его назначают внутрь по 1 г 3 раза в день в течение 10 дней; после 5-дневного перерыва курс лечения повторяют; всего 3-4 курса. Назначают и ауреомицин по 1 млн ЕД в сутки в течение недели, а также 10% интерфероновую или 3-5% теброфеновую мазь.
Прогноз заболевания благоприятный - все формы бородавок излечиваются, однако нередко подошвенные и особенно колодцевидные бородавки требуют длительного умелого лечения.
Для профилактики возникновения бородавок необходимо соблюдать гигиену кожи, избегать травмирования кистей, стоп. В случае появления первых бородавок нужно срочно обратиться к дерматологу, чтобы предупредить их распространение и исключить возможность инфицирования других лиц.
Простой пузырьковый лишай (Herpes simplex)вызывается вирусом простого герпеса (Herpes simplex virus; ВПГ) и может развиться в результате первичного заражения или реактивации латентно протекающей герпетической инфекции. На основании изучения белков и ДНК вирусных изолятов, их биологических свойств, путей передачи вируса в естественной среде условно выделяют два типа ВПГ: ВПГ-1 (чаще всего передается при поцелуях со слюной) и ВПГ-2 (передается в основном при половой близости).
В настоящее время простой пузырьковый лишай — самое распространенное заболевание среди вирусных инфекций. При нем на коже, особенно налицо, вокруг рта, на красной кайме губ, а также на слизистых оболочках полости рта, носовых ходов, глаз (кератоконъюнктивит), половых органов, вульвы, влагалища (вульвовагинит) появляется ограниченная или генерализованная везикулезная сыпь, развивается кератоконъюнктивит или даже (изредка) менингоэнцефалит либо энцефалит. Заболевание может протекать как в острой, так и в хронической, рецидивирующей формах. Склонность герпетической инфекции к хроническому течению обусловливается способностью ВПГ находиться в латентном состоянии в течение всей жизни человека.
Инфицирование ВПГ осуществляется поэтапно. Вначале поражаются слизистые или кожа (первичная инфекция), затем – чувствительные ганглии и ткани таза (острая инфекция) и после этого – нейроны (латентная инфекция). Вирусный геном сохраняется в субвирусной форме в нейронах и опорных клетках ганглия, где и происходит репродукция ВПГ. Активизируется он во время латентных периодов травмой, иммунодепрессией, лихорадкой, переохлаждением, длительными инсоляциями, после приема больших доз стероидов при интенсивном поступлении в кровь адреналина. Все эти и ряд других факторов вызывают нарушение содержания в клетке циклоаденозинмонофосфата (цАМФ), причем в инфицированной ВПГ клетке оно резко снижается. Это в свою очередь активизирует репродуцирование вируса, что и вызывает обострение заболевания.
Клинически простой пузырьковый лишай проявляется тремя синдромами: в виде первичной инфекции (впервые возникающее заболевание у человека, в сыворотке крови которого не содержатся антитела к ВПГ), первого эпизода вторичной герпетической инфекции (у лиц, в сыворотке крови которых содержатся антитела к ВПГ) и рецидивов заболевания.
Клинически простой пузырьковый лишай проявляется одиночными или сгруппированными высыпаниями в виде пузырьков с серозным содержимым (изредка - геморрагическим), размеры которых варьируют от величины булавочной головки до спичечной. Они сосредоточиваются на отечной, умеренно гиперемированной коже. Возникновению их обычно предшествует ощущение слабого зуда или покалывания. Экссудат пузырьков в течение 1-2 дней мутнеет, а затем вместе с покрышкой засыхает, и на их месте образуются серые или коричневые (гемморагические) маленькие корочки. Последние в результате очень близкого расположения друг к другу сливаются и образуют одну более крупную корку (величиной от размеров зерна чечевицы до копеечной монеты) полициклических очертаний. Нередко пузырьки вскрываются, и тогда на их месте формируются мокнущие с полициклическими краями розово-красные эрозии, которые вскоре покрываются тонкой корочкой. Особенно быстро группки пузырьков превращаются в эрозию при их локализации на слизистых оболочках или на участках кожи с повышенной влажностью, подвергающихся трению.
Специфическая терапия и профилактикахронической рецидивирующей герпетической инфекции в настоящее время базируется на результатах изучения ее патогенеза с учетом возможности селективного ингибирования репродукции ВПГ. В основном используются три способа лечения: 1) антивирусная химиотерапия; 2) интерферонотерапия (применение экзогенного интерферона и индукторов эндогенного интерферона); 3) специфическая вакцинация и пассивная иммунотерапия.
С целью химиотерапии хронической рецидивирующей инфекции широко применяются оксолиновая мазь, мази теброфена и фдоренапя, ряд новых противогерпетических препаратов - бонафтон, рибамид, алпизарин, а также высокоэффективные химиопрепараты «второго поколения» - ацикловир, виролеке, вида-рабин и др.
Прогнозпри простом пузырьковом лишае в большинстве случаев благоприятный. При хроническом течении инфекции на фоне врожденного или приобретенного нарушения иммунитета возможны частые мучительные рецидивы (особенно при локализации очага на половых органах), нередко обусловливающие нервно-психические расстройства. У женщин, страдающих генитальным герпесом, бывают выкидыши, преждевременные роды. Неонатальный диссеминированный герпес может привести к уродствам, умственному недоразвитию, смертельному исходу. Существует мнение, что вирус генитального герпеса играет определенную роль в развитии рака шейки матки, карциномы простаты, тяжелейших энцефалитов со смертельным исходом (до 30%) или с тяжелыми остаточными явлениями. При монотонном течении генитального герпеса (менструальный герпес) прогноз в отношении выздоровления сомнителен.
Профилактика рецидивирующего простого пузырькового лишая половых органов (рецидивирующего генитального герпеса) сводится к санации очагов хронической инфекции мочеполовых органов (простатиты, хронические уретриты, воспалительные процессы придатков матки и др.), а также к лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной и нервной систем.
Следует отметить, что пузырьковый лишай часто сопутствует различным инфекционным заболеваниям, пневмонии, травмам, переохлаждению, в редких случаях - менструации. Заболевание наблюдается как у взрослых, так и у детей. Около 90% лиц, инфицированных вирусом пузырькового лишая еще в раннем детстве, становятся носителями вируса на всю жизнь. Поэтому больные рецидивирующим пузырьковым лишаем должны тщательно обследоваться на наличие очагов хронической инфекции (носоглотка, придаточные полости носа, бронхи), а также хронических заболеваний печени, желчного пузыря и др.
В период активных высыпаний на половых органах необходимо исключать половые сношения, избегать переохлаждения и перегревания организма, интенсивного солнечного облучения, заражения ОРВИ, гриппом. Для предупреждения рецидивов генитального герпеса широко применяются убитая жидкая герпетическая вакцина, а также аттенуированная полиомиелитная вакцина Сейбина, адаптогены, дибазол, элеутерококк, левамизол, интерферон, в отдельных случаях - ацикловир (только перорально).
Герпес гениталийможет быть острый и хронический, рецидивирующий.
Острая первичная инфекция половых органов проявляется типичными герпетическими высыпаниями на коже больших и малых половых губ, промежности, на слизистой оболочке влагалища, шейки матки (у женщин), на коже полового члена и слизистой уретры (у мужчин), а также изъязвлениями в месте входных ворот, лимфаденопатией, повышением температуры, плохим самочувствием. Размеры пузырьков варьируют от величины булавочной головки до спичечной. Пузырьки располагаются на отечной, умеренно гиперемированной коже. Они заполнены прозрачной серозной жидкостью и легко вскрываются, после чего образуются эрозии. Герпетические пузырьки, пустулы и язвы болезненны, вызывают зуд и ощущение жжения. Спустя несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они уплощаются и вскоре на их месте образуются корочки. Последние со временем отторгаются, и пораженные участки подвергаются эпителизации, в результате чего на месте бывшего очага поражения не остается существенных изменений кожи и слизистой. Однако иногда после этого на месте пузырьков в течение некоторого времени сохраняется гиперемия или пигментация, а на месте больших и глубоких эрозий (язвочки) могут остаться мелкие рубчики. Частое поражение нижних отделов мочеполовых путей обусловливает развитие уретрита и цистита. Длительность заболевания как у мужчин, так и у женщин обычно не превышает 8-10 дней и только изредка достигает месяца и более. Генитальный герпес может сопровождаться региональными лимфаденитом и лимфангитом, а также лихорадкой.
Хронический, рецидивирующий, генптаяьный герпес протекает длительно и упорно. Частота рецидивов и выраженность их клинической картины могут служить критерием оценки тяжести процесса. По клинической картине данное заболевание напоминает острый процесс. Однако в ряде случаев при рецидивирующем герпесе менее выражены экссудативные явления, а период обратного развития герпетических поражений и заживление протекают более длительно.
В зависимости от локализации герпетических поражений различают три стадии течения данного заболевания: 1-я стадия - поражение наружных половых органов; 2-я стадия - развитие герпетических кольпитов, цервицитов, уретритов; 3-я стадия - появление герпетических эндометритов, сальпингоофоритов, циститов.
С учетом динамики течения заболевания и анамнестических данных можно выделить его аритмичный тип, характеризующийся большими колебаниями длительности отдельных ремиссий (от нескольких недель до нескольких месяцев); монотонный тип, для которого свойственны частые рецидивы, сменяющиеся ремиссиями, длительность которых почти постоянна (при этом типе терапевтический эффект чаще бывает нестойкий); стихающий тип, при котором в большинстве случаев терапевтический эффект достигается от наружного лечения интерфероновой, мегасиновой, риодоксоловой мазями и другими противовирусными средствами (если лечение назначено в продромальной стадии или в начале рецидива).
С учетом частоты рецидивов генитального герпеса, продолжительности ремиссии, выраженности нарушений общего состояния организма различают легкое течение (1-3 рецидива в год; ремиссии в течение не менее 4 месяцев), течение средней тяжести (4-6 рецидивов в год; ремиссии продолжительностью 2-3 месяца) и тяжелое течение (более 6 рецидивов в год; продолжительность ремиссии от нескольких дней до 6 недель).
У 1/3 больных генитальным герпесом развиваются выраженные нервно-психические и соматические симптомы (сонливость, раздражительность, озноб, повышение температуры тела, головная боль, недомогание, подавленное настроение, снижение работоспособности). Наряду с этим нередко бывает вирусемия. В патологический процесс часто вовлекаются различные внутренние органы.
У беременных при активных проявлениях генитального герпеса возможны нарушения нормального формирования органов и тканей плода (различные тяжелые уродства), полноценного развития у него центральной нервной системы, а в последующем - снижение у родившихся детей интеллекта и пр.
Однако генитальная герпетическая инфекция достаточно часто протекает бессимптомно. В ряде случаев проявления генитального герпеса наслаиваются на симптомы других инфекционных и неинфекционных заболеваний. В связи с этим в клинической практике необходимо стремиться постоянно использовать специальные диагностические и лабораторные методы исследования с применением специфических вирусологических и иммуносерологических методов.
Опоясывающий лишай (Н. zoster) вызывается вирусом Strongiloplasma zonae, идентичным вирусу ветряной оспы. Он проявляет дерматотропные свойства и выраженную тенденцию поражать центральную и периферическую нервные системы. Патогенез заболевания изучен недостаточно. Установлено, что его возникновению благоприятствует переохлаждение. Известны случаи заболевания опоясывающим лишаем взрослых, бывших в контакте с детьми, больными ветряной оспой, и наоборот. Заболевание, как правило, встречается у взрослых; у детей в возрасте до 10 лет бывает редко.
Опоясывающий лишай может возникать как самостоятельное заболевание (чаще) или как сопутствующее, осложняя травмы, пневмонию, лимфолейкоз, лимфогранулематоз, сепсис, рожу, туберкулез, грипп, менингит, сифилис, раковые метастазы, интоксикации морфином, ртутью, мышьяком, алкоголем и др.
Заболевание нередко начинается с недомогания, повышения температуры тела. Затем на эритематозной коже появляются очаги сгруппированных пузырьков. Они располагаются по ходу межреберного нерва (чаще), кожных нервов конечностей или одной из ветвей тройничного нерва. Иногда удается увидеть появляющиеся до возникновения пузырьков и пузырей узелковые и гиперемйческие пятнистые высыпания, Пузырьки и их группы окружает венчик гиперемиройанной, заметно отечной кожи. Содержимое свежих пузырьков вначале серозное. Потом оно постепенно мутнеет и становится гнойным. Разрешение пузырьков сопровождается высыханием их содержимого и покрышек. В результате образуются грязно-желтые, желто-зелёные или коричневые корочки, по отхождении которых остаются временные пигментированные пятна.
Иногда высыпания возникают на слизистой рта, зева, носа, конъюнктивы, вульвы, влагалища. Они обычно вызывают покалывания, часто сильные невралгические боли, которые могут даже предшествовать сыпи. Изредка бывают висцеральные поражения, напоминающие приступы желчнокаменной болезни, почечной колики, аппендицита, непроходимости кишечника. Если такие субъективные ощущения отмечаются до появления высыпаний на коже или последние вообще не возникают, поставить правильный диагноз чрезвычайно трудно.
В местах локализации высыпаний увеличиваются и становятся болезненными региональные лимфоузлы. Особенно тяжело протекает заболевание при поражении ушного нерва и коленчатого узла, а также двигательных и чувствительных волокон лицевого нерва. Причем наряду с высыпаниями на коже ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, на слизистой оболочке барабанной полости, евстахиевой трубы, нёбных миндалин, мягкого нёба возникают сильнейшие постоянные или приступообразные боли в области уха, иррадиирущие на соответствующую половину лица, затылка, головы, шеи. В области одноименной половины языка отмечается нарушение ощущения вкуса. Иногда снижается слух. В результате возникающего неврита лицевого нерва возможен парез или паралич мимической мускулатуры (синдром Ханта, или ганглионит коленчатого узла, невралгия коленчатого узла, синдром коленчатого узла, невралгия Ханта). При этом может развиться менинго-энцефалит.
Встречаются и более редкие атипичные формы заболевания (абортивный, пузырный, гангренозный, геморрагический, двусторонний, генерализованный опоясывающий лишай). После опоясывающего лишая обычно возникает иммунитет к нему; повторно заболевание возникает очень редко.
При лечении рассматриваемого заболевания используются препараты салициловой кислоты, пиранал, анальгин. При тяжелой форме назначаются инъекции метацикяина, доксициклина, тетрациклин внутрь. Для предупреждения гнойничковых осложнений очаги смазывают 1-2% водными или спиртовыми растворами бриллиантового зеленого либо метиленового синего, мазями, содержащими антибиотики и сульфаниламиды, а также интерфероновым кремом. Эффективен метисазон из расчета 20 мг на 1 кг массы тела больного в 3 приема после еды в течение 6-7 дней. С целью устранения отека нервов назначают салицилаты, диакарб, 20 % раствор глюкозы (внутривенно), 25% раствор магния сульфата (по 10 мл внутривенно). Для коррекции микроциркуляции применяют курантип до 0,025-0,05 г 3 раза в день 5-7 дней, для купирования симпатальгий назначают по 1 мл внутримышечно ганглерон (6-8 инъекций), пахикарпин по 0,05 г 3 раза в день. Для снятия боли применяют новокаиновую блокаду, электрофорез с новокаином, 6-10 сеансов диатермии. Назначают инъекции витаминов В\ и В\ъ стекловидное тело, спленин, гамма-глобулин, препараты женьшеня, элеутерококка.
Прогноз при локализации очагов опоясывающего лишая на коже благоприятный; выздоровление наступает через 3-6 недель, хотя боли в очаге могут продолжаться месяцы. При вовлечении в процесс глаз прогноз не всегда благоприятный. Некротическая форма длится до 2-3 месяцев и оставляет на коже рубчики.
С целью профилактики данного заболевания не следует допускать контакта детей до 14 лет с больными, поскольку у первых может развиться ветряная оспа, которая вызывается тем же или идентичным вирусом, что и опоясывающий лишай.
Контагиозный, или заразительный, моллюск (Molluscum contagiosum) вызывается известным вирусом Molitor hominis. Заболевание возникает преимущественно у детей (чаще в возрасте 1-5 лет), иногда у молодых женщин. Нередко встречается в одной семье при пользовании общими бытовыми предметами (мочалка, полотенце, игрушки и т. д.). Иногда возникают небольшие эпидемии данного заболевания в детских коллективах.
Заражение происходит при контакте с больным или вирусоносителем, а также с инфицированными предметами. Предрасполагает к развитию заболевания несоблюдение правил личной гигиены.
Очаги заболевания наиболее часто локализуются на коже лица, задней поверхности шеи, на половых органах, промежности, реже - на внутренней поверхности бедер, волосистой части головы. Они представляют собой плотные полушаровидные или уплощенные слегка блестящие узелки величиной от булавочной головки до горошины. В центре узелков имеется пупковидное западение, придающее им некоторое сходство с оспенными высыпаниями. Высыпания контагиозного моллюска обычно множественные - до нескольких десятков, но бывают и малочисленные, даже единичные. Иногда располагающиеся рядом узелки сливаются, образуют крупные, величиной с 2-3-копеечную монету, фестончатые конгломераты (гигантский моллюск). Цвет одних узелков может быть молочно-белым, опалесцирующим или телесным, других - бледно-розовым. При сдавливании узелков пинцетом у краев из центрального западения выделяется белая, плотноватая, кашицеобразная (похожа на творог), реже гнойная масса, состоящая из дегенеративных клеток покровного эпителия, жира, овоидных «моллюсковых телец».
При лечении контагиозного моллюска вначале из узелков пинцетом выдавливают их содержимое или выскабливают его острой ложечкой. После этого очаг смазывают 5% спиртовым раствором йода. Лечение можно проводить теброфеновой мазью. Вначале в элементы высыпаний втирают 3-5% салициловую мазь, а затем энергично повторно втирают 5-5% теброфеновую мазь. Мази применяют не менее 2 недель. Кроме того, используют 1 или 2% оксолиновую или 0,25%, 0,5, 1% риодоксоловую мази. Их наносят на узелки контагиозного моллюска 2-3 раза в день до полного выздоровления. Проводят также диатермокоагуляцию. При очень распространенных высыпаниях назначают внутрь хлортетрациклин, тетрациклин.
Прогноз заболеваний благоприятный.
Профилактика его сводится к исключению контакта с больными лицами (детьми), с предметами, которыми они пользовались (полотенца, губки, игрушки, книги и др.). Больные дети не должны посещать детские ясли, детский сад до полного выздоровления.
Узелки доильщиц (Melkerknoten) вызываются вирусом коровьей оспы (паравакцины) при контакте с ее высыпаниями на вымени больных коров, реже - коз, овец, свиней и других животных. Заболевают доярки, ветеринары, зоотехники, а также лица, снимающие кожу с туш больных животных. Благодаря широкому применению электродоения заболеваемость данным дерматозом резко снизилась.
При развитии узелков доярок на тыльной поверхности кистей, реже на лице и предплечьях появляются плоские либо полушаровидные красновато-синюшного, иногда телесного цвета узелки (3-6 мм в диаметре) с вдавлением или с коричневой корочкой в центре. Изредка при этом возникают незначительная болезненность, зуд. После отхождения корочки обнажается мокнущая эрозия. Узелки разрешаются самопроизвольно в течение от 1-3 недель до 2 месяцев, не оставляя рубцов.
Гистопатологически в очагах заболевания обнаруживаются значительный акантоз, вакуолизация эпидермальных клеток, наиболее выраженная в верхней половине утолщенного эпидермиса. В дерме выявляются папилломатоз, отек, гнойнички, расширенные кровеносные и лимфатические сосуды. Инфильтрат состоит из мононуклеарных и эпителиоидных клеток.
Для профилактики заболевания необходимо заболевших отстранять от работы с коровами, мыть руки до и после доения каждой коровы.
Вопрос 54: Саркома Капоши. Этиология. Классификация. Клиника. Патогистология. Лечение.
Саркома Капоши (Sarcoma Kaposi), или идиопатическая множественная геморрагическая саркома, псевдосаркома Калоши, ангиоретикулез Калоши, акросаркома Унны-Капоши, ангиоретикуломатоз, - злокачественное опухолевое заболевание ретикулоэндотелиальной системы. Существуют мнения, что оно является гамартомой или истинной опухолью либо, возможно, вызывается неизвестным еще микроорганизмом. Различают саркомы Капоши: идиопатическую, саркому, обусловленную иммунодепрессией, вызываемой ионизирующей радиацией, цитостатическими препаратами, кортикостероидами, длительно применяемыми при лечении онкологических и некоторых других заболеваний, эпидемическую и саркому Капоши, вызываемую ВИЧ-инфекцией. Этиология заболевания, за исключением ВИЧ-обусловленной саркомы, не выяснена. Оно довольно распространено среди населения Центральной Африки. В других странах встречается реже. Болеют им чаще взрослые мужчины (90%). Изредка - дети (даже грудные). Проявляется заболевание возникновением множественных красновато-синюшных и коричневых пятен различной величины, бляшек, узелков, узлов, очагов геморрагии. Поверхность свежих высыпаний гладкая, позднее может стать шероховатой, веррукозной. Количество их и размеры постепенно увеличиваются. В результате образуются крупные, разнообразных очертаний бляшки, опухолевые узлы, которые со временем становятся все более плотными, а цвет их - все более насыщенным, коричнево-синюшным. На них образуются заметные телеангиэктазии. Некоторые узлы имеют полушаровидную форму, достигают в диаметре 5 см, значительно выступают над окружающей кожей. Одни опухоли изъязвляются (особенно на ногах), другие могут разрешаться, оставляя после себя пигментированную рубцовую атрофию. На поверхности инфильтратов могут возникать шероховатые, бородавчатые разрастания. Изредка в очагах поражения появляются буллезные, везикулезные высыпания. У многих больных развивается выраженный отек (элефантиаз) нижних и верхних конечностей. Лимфоузлы обычно поражаются в поздней стадии, когда в процесс вовлекаются слизистые оболочки - рта, легкие, печень, желудок, сердце, кости конечностей и др. Течение заболевания вначале прогрессирующее, затем через несколько лет может наступить его стабилизация, после чего возникают свежие поражения окружающих тканей и внутренних органов. Иногда заболевание переходит в саркому.
При гистопатологических исследованиях биоптата, взятого из очагов поражения, обнаруживаются расширение кровеносных сосудов, гиперплазия клеток эндотелия и перицитов, внедряющихся в стенку сосудов; выраженный диффузный и периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазмоцитов, изредка встречающихся гистиоцитов, фибробластов; тяжи, представляющие собой скопления молодых веретенообразных фибробластов; «кровяные озера», очаговые кровоизлияния, зерна гемосидерина; в поздней стадии - ангиоматоз-ная или фиброматозная структура.
Лечение данного заболевания проводят проспидином. Его вводят внутривенно или внутримышечно один раз в день, ежедневно или через день; разовая (она же и суточная) доза 50-100-150 мг; на курс 2-3,5 г. Иногда проспидин вводят в очаги поражения. Одновременно назначают корхикостероиды (преднизалон -30-50 мг в сутки) или лучевую терапию. Проводят 2-3 таких курса с интервалом 1,5-2 месяца. Весьма эффективен также брунеомщин. Его вводят внутривенно по 200-400 мкг 2-3 раза в неделю (на курс. 2000-4000 мкг), сочетая с лучевой терапией, цик-лофосфаном, кортикостероидами. Применяют и антибиотики. Одновременно назначают поливитамины; наружно - 30-50% проспидиновую мазь.
Прогноз при хроническом течении идиопатической формы заболевания сравнительно благоприятный - при соответствующем лечении больные живут 10-20 и даже 30 лет. При остром прогрессирующем течении прогноз неблагоприятный — больные умирают через несколько месяцев или в первые же годы после возникновения заболевания; при подостром течении – через 3- 5 лет. Особенно безнадежен прогноз при саркоме Капоши, обусловленной ВИЧ-инфекцией,- он зависит от характера ее течения.
Вопрос 55: Новообразования кожи: базалиома, плоскоклеточный рак. Клинические формы, их проявление. Патогистология. Лечение.
Базально-клеточный рак, или базалиома (Basatioma, Epithelioma Basocellulare), базально-клеточная эпителиома, разъедающая язва, рак из клеток волосяного матрикса, кар-циноид кожи, рак из клеток придатков, кориумкарцинома, как предполагается, имеет дизонтогенетическое происхождение (развивается из дисэмбриотических островков). Обычно возникает у пожилых, реже – у молодых людей.
Различают три формы базалиомы: поверхностную, инфильтрирующую (глубокопроникающую) и папиллярную.
Поверхностная базалиома локализуется на крыльях носа, веках, щеке, спине, реже - в других местах; представляет собой еле розоватые, желтоватые узелки или беловатые блестящие пятна (5-10 мм в диаметре), незначительно выступающие над кожей. Центральный участок узелка эрозируется, покрывается корочками, после снятия которых появляется кровотечение. Со временем узелок превращается в язву, окаймленную едва заметным беловатым валиком, похожим на блестящую нить из многочисленных сливающихся блестящих узелков. Язва подвижная, основание и края ее плотные. В течение многих месяцев, даже лет она почти незаметно распространяется периферически, разъедая соседние участки кожи, уродуя больных. При этой форме базалиомы регионарные лимфоузлы не поражаются, общее состояние не нарушается. В запущенных случаях рак прорастает в гиподерму, хрящи, надкостницу и кость, и тогда его нельзя отличить от инфильтрирующей, или глубокопроникающей, формы.
Глубокопроникающий рак развивается из эпителия фолликулов, желез кожи или из эктопических очагов эпителия. Локализуется на лице, нижней губе, на гениталиях. Проявляется вначале в виде подвижного, твердого, гладкого либо слегка бугристого узелка, располагающегося в дерме под неповрежденным эпидермисом. Узелок постепенно увеличивается, изъязвляется, в результате чего возникает кратеровидная язва с твердыми краями и некротической массой на дне. Эта форма рака рано метастазирует в регионарные лимфоузлы.
Папиллярная (сосочковая), или фунгозная, форма встречается реже вышеописанных, характеризуется прогрессирующим, быстрым течением: опухоль быстро увеличивается, прорастает вглубь и кверху и образует бугристые выросты. Эта форма базалиомы более неблагоприятна в прогностическом отношении - она рано дает метастазы и вызывает кахексию.
При гистопатологических исследованиях биоптата, взятого из опухоли, выявляются разрастание атипичных неороговевающих зародышевых клеток эпидермиса с крупными базофильными ядрами и узким венчиком цитоплазмы; очень редко - митотически делящиеся клетки; в клеточных тяжах – иногда едва заметная дифференцировка (формирование сальных и апокринных желез, волос); богатая волокнами строма опухоли.
Лечение данного рака проводят онкологи. Оно комбинированное – хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое. Больные находятся под наблюдением онколога.
Прогноз заболевания при своевременной диагностике благоприятный, особенно поверхностной формы.
Рак плоскоклеточный, или спиноцеллюлярная эпителиома(Carcinoma planocellulare), спиноцеллюлярная карцинома, канкроид, спиналиома, эпидермоидный рак, является злокачественной эпидермальной опухолью, развивающейся из эпидермиса или эпидермоидной кисты. Локализуется на любом участке кожного покрова, чаще на открытом (лицо, нижняя губа, спинка носа, ушная раковина, над скуловой дугой), на слизистых оболочках, а также на коже туловища, на половых органах. Как правило, возникает на фоне рубцов после ожогов, лучевого дерматита, пигментной ксеродермы, старческого кератоза, кожного рога, а во рту - на фоне лейкоплакии. Клинически протекает по-разному: в одних случаях растет медленно и сохраняет первоначальную локализацию на протяжении многих лет; в других - быстро прорастает кожу, разрушая ткани (носа, ушной раковины, века) и рано метастазирует в лимфоузлы.
Различают две основные формы опухоли: язвенную и папиллярную. Обе они растут быстрее, чем базалиомы, и рано могут привести к кахексии и смертельному исходу.
При язвенной форме возле первых узелков возникают дочерние опухоли; край язвы возвышается, отличается каменистой твердостью, часто подрыт. Язва постепенно расширяется, углубляется, становится кратерообразной; дно ее неровное, покрыто некротической массой или корками.
При папиллярной форме опухоль располагается на широком основании, значительно возвышается над кожей, одновременно прорастает в глубину подлежащих и в окружающие ткани. Инфильтрированные ткани в результате очень уплотняются, становятся малоподвижными. Иногда опухоль изъязвляется, но чаще покрывается бородавчатыми сосочками, грибовидными разрастаниями. В последнем случае рак менее злокачествен, чем его язвенная форма.
При гистопатологических исследованиях в опухоли обнаруживаются большие очаги и тяжи эпидермальных клеток, проникающие в дерму, где образуют сеть с широкими петлями. Очаги состоят из дифференцированных шиповатых и роговых клеток, а также из недифференцированных шиповатых клеток. Чем злокачественнее опухоль, тем в ней больше атипичных шиповатых клеток. Различают плоскоклеточный рак с ороговением («жемчужины») и без ороговения (более злокачественный, менее дифференцированный).
Следует иметь в виду, что рак кожи может носить вторичный характер. Это бывает в тех случаях, когда метастазы в кожу распространяются из внутренних органов, и тогда гистологическая структура кожной опухоли аналогична таковой первичной карциномы.
При леченииданного вида рака проводят широкое хирургическое иссечение, лучевую терапию; при ограниченной опухоли – криодеструкцию и назначают противоопухолевый антибиотик блеамщин.
Прогнозплоскоклеточного рака при своевременной диагностике и правильном лечении благоприятный; при глубоком прорастании опухолью тканей, при отдаленных метастазах - неблагоприятный.
Вопрос №56: Меланома кожи. Клиника. Диагностика. Патогистология. Лечение.
Меланома (Melanoma), или меланобластома, меланокарцинома, меланосаркома, меланоцитома, невокарцинома, - злокачественная опухоль, формирующаяся из пигментообра-зующих клеток. Этиология заболевания не выяснена. В 90% случаев опухоль локализуется на нижних конечностях, туловище, лице; чаще на участках, подвергающихся инсоляции. Благоприятствуют ее возникновению повышенная инсоляция, солнечные ожоги, травмирование невуса. Нередко меланома развивается на фоне меланоза, в 50-70% случаев - на фоне пигментного невуса. Первичный очаг ее располагается на коже (наиболее часто), реже - на слизистой оболочке пищеварительной системы, верхних дыхательных путей, в глазном яблоке, мозговых оболочках. Имеет вид папилломы, язвы или пигментированного образования, иногда пигментация отсутствует (при амеланотической меланоме). В начале развития напоминает крупную веснушку. Затем постепенно увеличивается, уплотняется, пигментация ее становится более или, наоборот, менее интенсивной, вокруг нее появляются краснота и застойный венчик. На всей поверхности или только на отдельных участках очага образуются узелки, не увеличивающие его площадь. Вокруг первичного очага формируются пигментированные и непигментированные радиальные разрастания, дочерние пигментированные включения («сателлиты») и мелкие, чаще пигментированные узелки. Радиальные разрастания могут иметь различное; направление. Когда они идут в глубь тканей по ходу сосудов или в подкожную клетчатку, они не видны и не изменяют цвет покрывающей их кожи. Появление «сателлитов» свидетельствует о лимфогенном распространении опухоли. Об этом говорит и возникновение метастазов в региональные лимфоузлы, в результате чего последние увеличиваются без заметного увеличения самого невуса. Первичный очаг даже после легкого травмирования начинает кровоточить, изъязвляется. Все это служит симптомом малигнизации невуса.
Первичный очаг иногда не обнаруживается из-за микроскопической величины либо из-за отсутствия в нем пигмента, или из-за его спонтанной депигментации.
В редких случаях начальным признаком развития меланомы кожи является не изменение характера поверхности невуса, а возникновение метастазов из других органов.
Встречаются три основных типа меланомы: поверхностно-распространяющаяся, злокачественное лентиго и узловатая. Метастазирование меланомы происходит лимфогенно (метастазы в кожу) и гематогенно (в легкие, печень и любой орган).
При гистопатологических исследованиях биоптата, взятого из очагов поражения, могут выявляться эпителиоподобные, веретенообразные, невусоподобные, баллонообразные меланоциты, единичные гигантские одноядерные и многоядерные клетки; признаки инфильтрирующего роста опухоли в эпидермисе, инвазия через базальную мембрану в сосочковый и сетчатый слои дермы, в гиподерму, характерные признаки различных фаз вертикального и радиального роста меданомы.
При лечении данного заболевания проводят радикальную хирургическую операцию с широким иссечением меланомных очагов в пределах здоровых тканей вместе с региональными лимфоузлами и лимфатическими сосудами, что может обеспечить длительную ремиссию. Назначают также СВЧ-гипертермию в сочетании с химиотерапией.
Прогноз заболевания зависит от времени диагностики и стадии клинического течения опухоли. При ее росте только в эпидермисе и сосочковом слое дермы хирургическое удаление в большинстве случаев обеспечивает благоприятный исход. При более глубокой инвазии и метастазах прогноз часто бывает неблагоприятный.
Профилактика развития меланомы сводится к исключению травмирования невусов, особенно пигментированных рубцов, а также солнечных ожогов. Больные должны находиться под наблюдением онколога.
Вопрос 57: Дерматиты: простой (контактный), аллергический. Дифференциальная диагностика. Клиника. Лечение.
Дерматит (Dermatitides) – это локальный воспалительный процесс кожи, развивающийся на участке непосредственного воздействия различных внешних (экзогенных) раздражителей – механических, физических, химических (в том числе лекарственные препараты), биологических (сок растений, медузы, некоторые морские животные, рыбы, насекомые и др.).
Раздражители, которые вызывают дерматиты, подразделяются на оказывающие первичное действие (облигатные и факультативные раздражители), и аллергены.
Клинически дерматит проявляется возникновением четко ограниченного воспалительного процесса на участке контакта с раздражителем. В процессе его развития вначале появляются значительное покраснение и отек. Затем при прогрессировании воспалительных явлений могут, возникать многочисленные пузырьки, иногда даже пузыри, на месте которых после разрыва их покрышек появляются эрозии (мокнутие). Заканчивается процесс довольно быстро шелушением или коркообразованием (в более легких случаях). В тяжелых случаях могут образоваться язвы (некротическая форма дерматита).
Дерматиты вызывают субъективные ощущения: жар, жжение, иногда даже боль. При заживлений очагов дерматитов (на последних стадиях его течения) отмечается мелко- или крупнопластинчатое шелушение. При этом эритема становится блекло-розовой, иногда с синюшным оттенком. Процесс может закончиться временной пигментацией очага.
Дерматиты подразделяются на простые контактные и аллергические.
Простые контактные дерматиты развиваются при действии на участки кожи облигатных (от лат. oblige - обязанность) и факультативных раздражителей. Они могут развиться после однократного воздействия таких облигатных раздражителей, как концентрированные растворы кислот, едких щелочей, солей тяжелых металлов, а также после многократного (в течение многих недель, месяцев и т. д.) воздействия на участки кожи факультативных раздражителей, не обладающих сенсибилизирующими свойствами, но оказывающих слабовыраженное первичное раздражающее действие или угнетающих секрецию потовых и сальных желез, что обусловливает обезжиривание и сухость кожи. К факультативным раздражителям относятся слабоконцентрированные растворы кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, которые в высококонцентрированных растворах вызывают химические ожоги (т. е. являются облигатными раздражителями), органические растворители (бензин, керосин, дизтопливо, ацетон, уайт-спирит, бутанол и др.), смазочные масла, охлаждающие эмульсии, пек, гудрон, мазут, хлорированные нафталины, деготь, нафтеновые углеводороды, бензантрен, пирен, фенантрен, цианистые соединения, формалин и др. Они оказывают в основном первичное раздражающее действие. Некоторые из них обладают и сенсибилизирующими свойствами (формалин и др.). Факультативные химические разражители при длительном многократном (месяцы, иногда годы) воздействии могут вызывать ряд форм дерматитов (дерматозов): эпидермит, простой (неаллергический) контактный дерматит, изъязвления кожи или «прижоги», онихии и паронихии, масляные фолликулиты (роговые и воспалительные акне), ограниченные гиперкератозы (роговые бородавки), токсическую меланодермию и пр. Их клиническая картина, лечение, профилактика такие же, как при аналогичных профессиональных дерматозах.
Аллергические дерматиты возникают после повторного многократного воздействия (контакта) на участок кожи какого-либо аллергена. Они могут быть бытового или производственного происхождения.
Аллергические контактные дерматиты бытового происхождения могут развиться в результате воздействия красок для волос (урсол, хна, басма и др.), помады для губ (развивается аллергический хейлит), туши для ресниц, лаков для окраски ногтей, хромированных украшений, а также крашеного меха (урсол), синтетических тканей (нейлон, капрон, перлон и пр.), из которых изготовлены одежда и обувь (белье, чулки, носки, перчатки, шляпы, ремешки ручных часов, подвязки чулков, тапочки), спичек (фосфорсесквисульфид) и др. Нередко аллергические дерматиты обусловливаются и такими косметическими средствами, как одеколон, духи; веществами, получаемыми из бергамота, лаванды, жасмина, апельсинов; консервирующими веществами в кремах (парабены, нипаэстер и др.). При длительном периодическом контакте с головными уборами, в которых ткань подкладки окрашена хромовой кислотой, развиваются обручевидные дерматиты в области лба. Непрофессиональные дерматиты могут возникнуть и под влиянием солей никеля, используемых для декоративного покрытия некоторых деталей обуви, оправы очков, украшений, браслетов («болезни моды»), а также платины, золота (кольца, браслеты). Сенсибилизация кожи может развиться под действием полимеров пластмасс (браслеты, украшения, оправа очков, застежки, каучук, резиновые предметы, клей, пластмассовые зубные мосты, коронки - аллергические стоматиты, гингивиты), отбеливающих синтетических моющих средств (дерматиты у домашних хозяек, прачек). У маленьких детей может возникнуть круговидный аллергический дерматит на ягодицах и верхней части бедер от многократного соприкосновения и сенсибилизации к пластмассовому ночному горшку («горшечный дерматит»). В последние годы описан «пеленочный дерматит» ягодиц у маленьких детей, возникающий от действия целлюлозной бумаги, окклюзионных резиновых трусов, подгузника. Иногда этот дерматит проявляется не только обычными эритемой, отеком, эрозиями, интертригинозными явлениями, но и возвышающимися полушаровидными безболезненными синеватыми или буровато-ливидными плотными узлами величиной от размеров вишни до сливы (гранулема ягодиц у детей). Предполагается, что патогенез данного дерматита носит аллергический характер. Однако аллергологические кожные пробы с целлюлозной бумагой, тканью трусов, мылом дают отрицательные результаты. У детей старшего возраста контактный дерматит может развиться при контакте с никелированными предметами, нержавеющей сталью (металлические части кроватей, кнопки, монеты и др.).
Фитодерматит вызывается соком многих растений, деревьев (первоцвет, яснец, ядовитый сумах - ипритка острова Шикотан, герань, молочай, айлантус, ядовитый бадьян, бодяга, лавр, филодендрон, палисандровое, лаковое, ослепляющее деревья, канделябровый молочай, початки кукурузы, сладкий борщевик, сине-зеленые водоросли при последующей инсоляции, шелуха грецких орехов и др.).
Дерматит от луговых или береговых растений и трав (осока, дикая рябинка, пастернак, тысячелистник и др.) развивается через 1-2 дня после соприкосновения с ними при последующей инсоляции (чаще после купания в реке, озере и лежания на траве, но может развиться и без предшествующего купания).
Дерматит могут вызвать некоторые гусеницы (златогузка и др.), причем сенсибилизация кожи может возникнуть даже вследствие соприкосновения с ветками, по которым они ползали.
Аллергический контактный дерматит может возникнуть при наружном применении почти любого лекарственного препарата (мази, кремы, пасты, растворы, аэрозоли, включающие антибиотики, сульфаниламиды, анилиновые красители, различные витамины, новокаин, танин, пирогаллол, ртуть, деготь, йод, йодоформ, бром, транквилизаторы, амидопирин, формалин, изредка - кортикостероиды и др.).
Дерматиты, возникающие в быту под действием механических раздражителей (потертость, омозолелость, роговые и водяные мозоли) или вследствие случайных воздействий физических факторов (высокая, низкая температура, инсоляция, ионизирующая радиация, действие электрического тока), а также производственного происхождения описаны в разделе «Профессиональные дерматозы».
Вопрос 58: Токсикодермии. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
Токсидермия (от греч. toxicon - яд + derma - кожа) представляет собой острое воспалительное заболевание кожи, развивающееся как реакция в ответ на поступающие в организм аллергические, токсические, химические вещества, некоторые пищевые продукты (особенно несвежие), лекарственные препараты (барбитураты, анальгетики, аминазин, антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, производные хинина, а также хингамин, хло-рохин, вакцины, лечебные сыворотки, витамины группы В, особенно витамин В1, в ряде случаев – антигистаминные препараты и исключительно редко - кортикостероиды). В организм они попадают через пищеварительный тракт, дыхательные пути (углеводороды нефти, каменного угля), при внутривенном, внутриарте-риальном, подкожном, ректальном (хлоралгидрат) введении, изредка - в результате всасывания через кожу (слизистые оболочки рта, гениталий) как в бытовых условиях (стиральные порошки во время стирки), так и в производственных.
У маленьких детей токсидермия иногда возникает вследствие наружного применения различных лекарственных средств. Это объясняется тем, что у детей кожа очень тонкая, обладает проникающей для аллергенов способностью, кроме того, у них не завершен процесс дифференцировки эпидермиса и рыхло располагаются роговые пластинки, а также имеет место повышенная проницаемость большинства сосудов, в связи с тем что стенки последних состоят только из одного ряда эндотелиальных клеток.
У отдельных больных токсидермия развивается в результате идиосинкразии - наследственно обусловленной повышенной чувствительности к некоторым пищевым веществам и лекарственным препаратам (часто - к хинину, ртути, либераторам гистамина: атропину, кодеину, пилокарпину, полимиксину В, аспирину; молочному сахару-лактозе и др.). В настоящее время термин «идиосинкразия» обоснованно заменяют термином «генетические энзимопатии» или «токсические метаболитические осложнения», поскольку эти реакции, похожие на аллергические, вызываются нарушением активности ряда ферментов, функциональными и другими нарушениями.
В отдельных случаях токсидермия обусловливается эндогенными аутоинтоксикациями, развивающимися при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек, и образованием в организме в результате этих нарушений необычных для него метаболитов.
Установлено, что в большинстве случаев в основе развития токсидермий лежит аллергический механизм, реже – токсическая реакция или идиосинкразия. Поэтому высказывается мнение, что термин «токсидермия» носит условный характер и не всегда отражает сущность патогенеза заболевания, в связи с чем его следовало бы заменить термином «аллерготоксидермия».
Токсидермия обычно начинается как острый, бурный процесс, проявляющийся высыпанием на коже многочисленных, рассеянных, симметрично располагающихся полиморфных зудящих высыпаний: эритематозных пятен (реже геморрагических), гиперемических папул, в большинстве случаев милиарных, везикулезных, папуловезикулезных, буллезных, уртикарных, пустулезных, папулопустулезных и узловатых элементов, вызывающих сильный зуд. Иногда токсидермия может проявляться в форме ангионевротического отека Квинке либо эксфолиативного дерматита. Нередко могут поражаться и видимые слизистые оболочки полости рта, глаз, носовых ходов, гениталий. Реже поражения локализуются только на слизистой оболочке (при ртутной интоксикации; стоматит). Эритематозные пятна могут сливаться друг с другом, создавая картину эритродермии, или формировать аннулярные причудливые фигуры. Пятнистые эритематозные, папулезные высыпания через несколько дней начинают обильно шелушиться то отрубевидными, то пластинчатыми чешуйками, напоминая скарлатинозное шелушение. Крупные эритематозные пятна, шелушащиеся в центре, похожи на материнскую бляшку при розовом лишае. На ладонях и подошвах роговой слой отходит большими пластами. Токсидермия иногда протекает как многоформная экссудативная эритема; в виде угревой или угреподобной сыпи (от препаратов йода, брома, кортикостероидов), в форме рассеянных сочных вегетирующих папилломатозных образований (бромодерма, йододерма, туберозные).
Вследствие приема сульфаниламидов, барбитуратов, салицилатов, антигистаминных препаратов или хлоралгидрата иногда развивается фиксированная форма токсидермий (фиксированная сульфаниламидная эритема и другие эритемы), имеющая вид насыщенно-красного или малиново-красного пятна величиной от копеечной до пятикопеечной монеты и крупнее. На пятне может образоваться пузырь (особенно если оно локализууется на половых органах), после вскрытия которого обнажается влажная ярко-красная эрозия. Разрешаясь, пятно оставляет после себя коричневую пигментацию. Каждый прием медикамента при этой' форме токсидермий вызывает возникновение аналогичной фиксированной эритемы на одном и том же месте. Фиксированная токсикодермия может возникать на слизистых половых органов и полости рта.
При диссеминированных высыпаниях нарушается общее состояние организма (повышение температуры тела, анорексия, вялость, слабость, потливость, раздражительность и т. д.). Тяжелая форма токсикодермии иногда осложняется миокардитом, поражением печени, почек и других органов, токсическим эпидермальным некролизом (ТЭН), лекарственной краской волчанкой, васкулитом (чаще геморрагическим).
Для установления диагноза токсикодермии имеют значение данные анамнеза, особенности клинического течения, а также результаты кожных проб с предполагаемыми аллергенами и реакцией дегрануляции базофилов Шелли и др.
Лечение распространенной, тяжелой формы токсикодермии осуществляется в стационаре. С целью терапии в пище должны быть ограничены соль, углеводы и экстрактивные вещества; медикамент, вызвавший токсикодермию, отменяется; назначают слабительные (сульфат магния или натрия и др.), мочегонные (фуросемид и Др.) и гипосенсибилизирующие (анти-гистаминные препараты, витамины С, Р, тиосульфат натрия), гемодез, обильное питье (слабозаваренный чай без сахара). При тяжелом течении токсикодермии с общими явлениями применяют кортикостероидные препараты; показаны также гемосорбция, сердечные средства. Наружно используют кортикостероидные мази, кремы, взбалтываемую Смесь (болтушку), аэрозольные формы противовоспалительных препаратов. При наличии мокнутия рекомендуются охлаждающие противовоспалительные, вяжущие, антисептические примочки, влажновысыхающие повязки.
Прогноз токсикодермии благоприятный, если установленная причина ее своевременно устранена и проведено срочное квалифицированное лечение - больные через 1-2 недели выздоравливают. При вовлечении в процесс внутренних органов прогноз не всегда благоприятный.
Вопрос 59: Острый эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Этиология. Клиника. Лечение.
Остро проявляющиеся высыпания, имеющие разнообразную клиническую картину у лиц, обладающих идиосинкразией или повышенной чувствительностью к некоторым пищевым веществам и лекарственным средствам (сульфарниламидные препараты антибиотики препараты ртути, брома, йода и дp.)
Клиниика. Появляются эритематозные и уртикарные высыпания, папулы различной величины и формы - до рассеянной геморрагической пятнистой сыпи, обильных пузырьков и пузырей, эрозий. Наблюдаются в процессе развития болезни вторичные морфологические элементы (чешуйки, корки, атрофии и т.д.) Страдает общее состояние больного.