Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Дифференциальная диагностика кожных форм иксодовых клещевых боррелиозов со сходными синдромальными проявлениями других заболеваний



Дифдиагноз с заболеваниями: стрептокковый эризипелоид; аллергические экзантемы; рожа; анулярная экзантема; эритразма.

Одним из дифференциальных критериев мигрирующей эритемы, отличающих ее от других кожных, часто инфекционно-обусловленных заболеваний, являются ее размеры. Считается, что размер мигрирующей эритемы должен составлять не менее 5 см в диаметре. Почти всегда в ее центральной части можно обнаружить место присасывания клеща (первичный аффект, представляющий собой либо корочку, либо небольшой неоформленный рубец), однако, у вторичных эритем он отсутствует. Иногда, при попадании в ранку гноеродной микрофлоры, в коже развивается комплекс воспалительных изменений, который может имитировать эритему. Специфическая эритема, как правило, возникает на месте укуса клеща спустя 3-35 дней (в среднем 14 суток), в месте первичного аффекта признаки нагноения отсутствуют.

Аллергическая эритема на укус насекомых характеризуется своим быстрым (минуты, реже часы) появлением после нападения насекомых. В момент укуса, как правило, возникает боль, в последующем развивается отек, не распространяется по периферии со временем. После приема антигистаминных препаратов – быстро купируется. Присасывание иксодового клеща практически всегда незаметно для человека, при этом не возникает боли ни сразу после присасывания, ни по мере нахождения клеща в коже, зуд кожи появляется обычно в период угасания эритемы, выражен очень слабо.

Для эритематозной формы рожи характерно острое начало с высокой лихорадкой и резко выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации и появлением местных проявлений на коже в течение первых суток заболевания. При роже отмечается яркая, четко отграниченная гиперемия кожи с границами в виде зубцов, «языков пламени», дуг, характерен периферический воспалительный валик, отмечается резкая болезненность в месте воспаления, более выраженная по периферии эритемы.

В дифференциальной диагностике большое значение придается гистологическому исследованию биоптатов кожи. При микроскопии срезов кожи эпидермис не изменен. В дерме вокруг сосудов отмечается очаговый инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, могут встречаться эозинофилы и плазматические клетки. Часто инфильтрат имеет фолликулярное строение, напоминая фолликул лимфоузла. При длительном существовании очагов структура фолликулов исчезает.

Лечение.

Наиболее эффективно лечение ИКБ в ранний период. Для больных с МЭ обычно бывает достаточен пероральный десятидневный курс лечения тетрациклином в максимальных (2 грамма в сутки) дозах. Пациентам с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания, с аллергией к тетрациклиновы препаратам, а также детям и беременным женщинам назначают пенициллин парентерально.

При назначении антибиотиков в стадии диссеминации инфекции, эффективность этиотропной терапии снижается. Это связано с внутриклеточным расположением боррелий, нахождением возбудителя в тканях, не доступных для проникновения антибиотиков (мозг, ликворная система и полость суставов).

Для больных с боррелиозными кожными поражениями целесообразно назначать лекарственные средства, улучшающие системную микроциркуляцию (препараты группы ксантинов: никотиновая кислота, компламин, ксавин).

В комплекс патогенетической терапии предложено включать аскорбиновую кислоту, учитывая ее участие в нормализации проницаемости капилляров, синтезе коллагена и проколлагена, а также выраженный эффект по усилению неспецифической резистентности организма.

Вопрос 52: Вирусные дерматозы: простой, генитальный герпес, опоясывающий лишай, бородавки, контагиозный моллюск, узелки доильщиц.

Эти дерматозы объединяют инфекционные болезни кожи, вызываемые вирусами. Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель.

Бородавки (Verracae) вызываются вирусом бородавок - Tumefaciens verrucarum. Инфицирование происходит путем пря­мого контакта здорового человека с больным или с зараженными предметами. Этому благоприятствуют частое смачивание или же сухость кожи, ее травмирование. Различают ряд форм бородавок.

Бородавки обыкновенные, или простые (V. vulgares), могут появляться в любом возрасте, но чаще возникают у детей, юно­шей и девушек. Инкубационный период заболевания длится 2-5 месяцев и более. Бородавки обыкновенные чаще локализуются на тыльной и ладонной поверхностях кистей и пальцев, на коже стоп, в том числе и на подошвенной поверхности, на соприка­сающихся поверхностях пальцев стоп, на лице. Они представляют собой возвышающиеся над кожей плотные узелки величиной от спичечной головки до горошины. Поверхность крупных узелков уплощенная, сосочковая либо шероховатая, ороговевшая. Субъективных ощущений бородавки обыкновен­ные не вызывают; только травмированные и воспаленные боро­давки могут вызывать болезненность, жжение.

Бородавки следует отличать от «узелков доярок», око­лоногтевых ангиофибром, болезни Дарье, роговых бородавчатых сифилитических папул, бородавочного туберкулеза кожи.

Плоские, или юношеские, бородавки (V. planae, V, juveniles) встречаются также преимущественно у детей, юношей и деву­шек и представляют собой множественные, безболезненные сла­бо возвышающиеся над поверхностью кожи плотноватые блед­но-телесные, бледно-розовые, иногда светло-коричневые узелки величиной с просяное зерно, спичечную головку, реже - более крупные. Они локализуются на коже лица, шеи, тыльных по­верхностях кистей. Субъективных ощущений не вызывают.

Подошвенные бородавки (V. plantares) локализуются на по­дошвенной поверхности стопы в области пятки или по линии плюснефаланговых суставов (участки наибольшего давления). Они имеют вид желтоватых либо грязно-серых очень плотных, шероховатых или гладких слегка возвышающихся над кожей ро­говых образований величиной от размеров зерна чечевицы до трехкопеечной монеты (гигантские подошвенные бородавки). Эти бородавки вызывают сильную болезненность, что часто, ме­шает ходьбе. Они трудно поддаются лечению.

Подногтевые бородавки (V. subunquales) локализуются под свободным краем ногтевых пластинок пальцев кистей, реже стоп, в связи, с чем свободный край ногтя приподнимается. Под-ногтевые бородавки нередко ошибочно принимают за микоз, вросший ноготь и т. д.

Колодцевидные бородавки, обычно располагаются в складках между V и IV и III пальцами стоп или на их боковых сопри­касающихся поверхностях и образуют бородавки-отпечатки (ау-тоинокуляция). В их центре имеется колодцевидное углубление (5-10 мм). Входное отверстие его достигает в диаметре 5 мм и окружено плотным валиком гиперкератоза беловато-серого или белого цвета. Валик несколько приподнимается над прилегаю­щей к нему кожей. При ходьбе в обуви колодцевидные бородав­ки вызывают очень сильные, мучительные, жгучие боли.

При лечении бородавок любой клинической формы прибегают к их разрушению диатермокоагуляций. Бывает доста­точно коагулировать несколько наиболее крупных бородавок, как все остальные сами исчезают. Применяют также электролиз, токи д'Арсонваля, криотерапию снегом угольной кислоты, жидким азотом. Эффективны и хирургическое вмешательство, при­жигание папочкой ляписа (после предварительного смачивания поверхности водой), ферезолом (фенол с трикрезолом в соотно­шении 4:6) концентрированной (ледяной) уксусной, трихлорукcycной или карболовой кислотой. Кроме того, на бородавки на­кладывают свинцовый пластырь с салициловой кислотой (1:1); наносят молочно-салициловый коллодий (молочной и салицило­вой кислот - по 3 г, коллодия эластического – 14 г), смазывают их 2-5 раз в день свежим соком чистотела или 20% раствором водорода пероксида (40 таблеток препарата по 1,5 г растворяют в 100 мл воды; через 3-4 ч раствор готов к применению), вводят под них 1 мл 1-2% раствора новокаина. Рекомендуется также облучать бородавки ультрафиолетовыми лучами (эритемная доза) или лучами лазера. Хороший эффект дает магния сульфат. Его назна­чают внутрь по 1 г 3 раза в день в течение 10 дней; после 5-дневного перерыва курс лечения повторяют; всего 3-4 курса. Назначают и ауреомицин по 1 млн ЕД в сутки в течение недели, а также 10% интерфероновую или 3-5% теброфеновую мазь.

Эффективны лечение бородавок углекислым лазером (1-3 се­анса), криотерапия жидким азотом.

Прогноз заболевания благоприятный - все формы боро­давок излечиваются, однако нередко подошвенные и особенно колодцевидные бородавки требуют длительного умелого лечения.

Для профилактики возникновения бородавок необходимо со­блюдать гигиену кожи, избегать травмирования кистей, стоп. В случае появления первых бородавок нужно срочно обратиться к дерматологу, чтобы предупредить их распространение и исклю­чить возможность инфицирования других лиц.

Простой пузырьковый лишай (Herpes simplex)вызывается вирусом простого герпеса (Herpes simplex virus; ВПГ) и может развиться в результате первичного заражения или реактивации латентно протекающей герпетической инфекции. На основании изучения белков и ДНК вирусных изолятов, их биологических свойств, путей передачи вируса в естественной среде условно выделяют два типа ВПГ: ВПГ-1 (чаще всего передается при поцелуях со слюной) и ВПГ-2 (передается в основном при половой близости).

В настоящее время простой пузырьковый лишай — самое рас­пространенное заболевание среди вирусных инфекций. При нем на коже, особенно налицо, вокруг рта, на красной кайме губ, а также на слизистых оболочках полости рта, носовых ходов, глаз (кератоконъюнктивит), половых органов, вульвы, влагалища (вульвовагинит) появляется ограниченная или генерализованная везикулезная сыпь, развивается кератоконъюнктивит или даже (изредка) менингоэнцефалит либо энцефалит. Заболевание может протекать как в острой, так и в хрони­ческой, рецидивирующей формах. Склонность герпетической инфекции к хроническому течению обусловливается способно­стью ВПГ находиться в латентном состоянии в течение всей жизни человека.

Инфицирование ВПГ осуществляется поэтапно. Вначале по­ражаются слизистые или кожа (первичная инфекция), затем – чувствительные ганглии и ткани таза (острая инфекция) и после этого – нейроны (латентная инфекция). Вирусный геном сохра­няется в субвирусной форме в нейронах и опорных клетках ганг­лия, где и происходит репродукция ВПГ. Активизируется он во время латентных периодов травмой, иммунодепрессией, лихо­радкой, переохлаждением, длительными инсоляциями, после приема больших доз стероидов при интенсивном поступлении в кровь адреналина. Все эти и ряд других факторов вызывают на­рушение содержания в клетке циклоаденозинмонофосфата (цАМФ), причем в инфицированной ВПГ клетке оно резко сни­жается. Это в свою очередь активизирует репродуцирование ви­руса, что и вызывает обострение заболевания.

Клинически простой пузырьковый лишай проявляется тремя синдромами: в виде первичной инфекции (впервые возникающее заболевание у человека, в сыворотке крови которого не содер­жатся антитела к ВПГ), первого эпизода вторичной герпетиче­ской инфекции (у лиц, в сыворотке крови которых содержатся антитела к ВПГ) и рецидивов заболевания.

Клинически простой пузырьковый лишай проявляется оди­ночными или сгруппированными высыпаниями в виде пузырь­ков с серозным содержимым (изредка - геморрагическим), раз­меры которых варьируют от величины булавочной головки до спичечной. Они сосредоточиваются на отечной, умеренно гиперемированной коже. Возникновению их обычно предшествует ощущение слабого зуда или покалывания. Экссудат пузырьков в течение 1-2 дней мутнеет, а затем вместе с покрышкой засыхает, и на их месте образуются серые или коричневые (гемморагические) маленькие корочки. Последние в результате очень близко­го расположения друг к другу сливаются и образуют одну более крупную корку (величиной от размеров зерна чечевицы до копе­ечной монеты) полициклических очертаний. Нередко пузырьки вскрываются, и тогда на их месте формируются мокнущие с по­лициклическими краями розово-красные эрозии, которые вскоре покрываются тонкой корочкой. Особенно быстро группки пу­зырьков превращаются в эрозию при их локализации на слизи­стых оболочках или на участках кожи с повышенной влажно­стью, подвергающихся трению.

Специфическая терапия и профилактикахрони­ческой рецидивирующей герпетической инфекции в настоящее время базируется на результатах изучения ее патогенеза с учетом возможности селективного ингибирования репродукции ВПГ. В основном используются три способа лечения: 1) антивирусная химиотерапия; 2) интерферонотерапия (применение экзогенного интерферона и индукторов эндогенного интерферона); 3) специ­фическая вакцинация и пассивная иммунотерапия.

С целью химиотерапии хронической рецидивирующей ин­фекции широко применяются оксолиновая мазь, мази теброфена и фдоренапя, ряд новых противогерпетических препаратов - бонафтон, рибамид, алпизарин, а также высокоэффективные химиопрепараты «второго поколения» - ацикловир, виролеке, вида-рабин и др.

Прогнозпри простом пузырьковом лишае в большинстве случаев благоприятный. При хроническом течении инфекции на фоне врожденного или приобретенного нарушения иммунитета возможны частые мучительные рецидивы (особенно при локализации очага на половых органах), нередко обусловливающие нервно-психические расстройства. У женщин, страдающих генитальным герпесом, бывают выкидыши, преждевременные роды. Неонатальный диссеминированный герпес может привести к уродствам, умственному недоразвитию, смертельному исходу. Существует мнение, что вирус генитального герпеса играет оп­ределенную роль в развитии рака шейки матки, карциномы про­статы, тяжелейших энцефалитов со смертельным исходом (до 30%) или с тяжелыми остаточными явлениями. При монотонном течении генитального герпеса (менструальный герпес) прогноз в отношении выздоровления сомнителен.

Профилактика рецидивирующего простого пузырькового лишая половых органов (рецидивирующего генитального герпе­са) сводится к санации очагов хронической инфекции мочеполо­вых органов (простатиты, хронические уретриты, воспалитель­ные процессы придатков матки и др.), а также к лечению заболе­ваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной и нервной систем.

Следует отметить, что пузырьковый лишай часто сопутствует различным инфекционным заболеваниям, пневмонии, травмам, переохлаждению, в редких случаях - менструации. Заболевание наблюдается как у взрослых, так и у детей. Около 90% лиц, ин­фицированных вирусом пузырькового лишая еще в раннем дет­стве, становятся носителями вируса на всю жизнь. Поэтому больные рецидивирующим пузырьковым лишаем должны тща­тельно обследоваться на наличие очагов хронической инфекции (носоглотка, придаточные полости носа, бронхи), а также хрони­ческих заболеваний печени, желчного пузыря и др.

В период активных высыпаний на половых органах необхо­димо исключать половые сношения, избегать переохлаждения и перегревания организма, интенсивного солнечного облучения, заражения ОРВИ, гриппом. Для предупреждения рецидивов ге­нитального герпеса широко применяются убитая жидкая гер­петическая вакцина, а также аттенуированная полиомиелитная вакцина Сейбина, адаптогены, дибазол, элеутерококк, левамизол, интерферон, в отдельных случаях - ацикловир (только перорально).

Герпес гениталийможет быть острый и хронический, реци­дивирующий.

Острая первичная инфекция половых органов проявляется типичными герпетическими высыпаниями на коже больших и малых половых губ, промежности, на слизистой оболочке влага­лища, шейки матки (у женщин), на коже полового члена и сли­зистой уретры (у мужчин), а также изъязвлениями в месте вход­ных ворот, лимфаденопатией, повышением температуры, пло­хим самочувствием. Размеры пузырьков варьируют от величины булавочной головки до спичечной. Пузырьки располагаются на отечной, умеренно гиперемированной коже. Они заполнены про­зрачной серозной жидкостью и легко вскрываются, после чего образуются эрозии. Герпетические пузырьки, пустулы и язвы болезненны, вызывают зуд и ощущение жжения. Спустя не­сколько дней содержимое пузырьков мутнеет, они уплощаются и вскоре на их месте образуются корочки. Последние со временем отторгаются, и пораженные участки подвергаются эпителизации, в результате чего на месте бывшего очага поражения не остается существенных изменений кожи и слизистой. Однако иногда по­сле этого на месте пузырьков в течение некоторого времени сохраняется гиперемия или пигментация, а на месте больших и глубоких эрозий (язвочки) могут остаться мелкие рубчики. Час­тое поражение нижних отделов мочеполовых путей обусловли­вает развитие уретрита и цистита. Длительность заболевания как у мужчин, так и у женщин обычно не превышает 8-10 дней и только изредка достигает месяца и более. Генитальный герпес может сопровождаться региональными лимфаденитом и лим­фангитом, а также лихорадкой.

Хронический, рецидивирующий, генптаяьный герпес протека­ет длительно и упорно. Частота рецидивов и выраженность их клинической картины могут служить критерием оценки тяжести процесса. По клинической картине данное заболевание напоми­нает острый процесс. Однако в ряде случаев при рецидивирую­щем герпесе менее выражены экссудативные явления, а период обратного развития герпетических поражений и заживление про­текают более длительно.

В зависимости от локализации герпетических поражений различают три стадии течения данного заболевания: 1-я стадия - поражение наружных половых органов; 2-я стадия - развитие герпетических кольпитов, цервицитов, уретритов; 3-я стадия - появление герпетических эндометритов, сальпингоофоритов, циститов.

С учетом динамики течения заболевания и анамнестических данных можно выделить его аритмичный тип, характеризую­щийся большими колебаниями длительности отдельных ремис­сий (от нескольких недель до нескольких месяцев); монотонный тип, для которого свойственны частые рецидивы, сменяющиеся ремиссиями, длительность которых почти постоянна (при этом типе терапевтический эффект чаще бывает нестойкий); стихаю­щий тип, при котором в большинстве случаев терапевтический эффект достигается от наружного лечения интерфероновой, мегасиновой, риодоксоловой мазями и другими противовирусными средствами (если лечение назначено в продромальной стадии или в начале рецидива).

С учетом частоты рецидивов генитального герпеса, продол­жительности ремиссии, выраженности нарушений общего со­стояния организма различают легкое течение (1-3 рецидива в год; ремиссии в течение не менее 4 месяцев), течение средней тяжести (4-6 рецидивов в год; ремиссии продолжительностью 2-3 месяца) и тяжелое течение (более 6 рецидивов в год; продол­жительность ремиссии от нескольких дней до 6 недель).

У 1/3 больных генитальным герпесом развиваются выражен­ные нервно-психические и соматические симптомы (сонливость, раздражительность, озноб, повышение температуры тела, голов­ная боль, недомогание, подавленное настроение, снижение рабо­тоспособности). Наряду с этим нередко бывает вирусемия. В патоло­гический процесс часто вовлекаются различные внутренние органы.

У беременных при активных проявлениях генитального гер­песа возможны нарушения нормального формирования органов и тканей плода (различные тяжелые уродства), полноценного развития у него центральной нервной системы, а в последую­щем - снижение у родившихся детей интеллекта и пр.

Однако генитальная герпетическая инфекция достаточно час­то протекает бессимптомно. В ряде случаев проявления гени­тального герпеса наслаиваются на симптомы других инфекцион­ных и неинфекционных заболеваний. В связи с этим в клиниче­ской практике необходимо стремиться постоянно использовать специальные диагностические и лабораторные методы исследо­вания с применением специфических вирусологических и иммуносерологических методов.

Опоясывающий лишай (Н. zoster) вызывается вирусом Strongiloplasma zonae, идентичным вирусу ветряной оспы. Он проявляет дерматотропные свойства и выраженную тенденцию поражать центральную и периферическую нервные системы. Па­тогенез заболевания изучен недостаточно. Установлено, что его возникновению благоприятствует переохлаждение. Известны случаи заболевания опоясывающим лишаем взрослых, бывших в контакте с детьми, больными ветряной оспой, и наоборот. Забо­левание, как правило, встречается у взрослых; у детей в возрасте до 10 лет бывает редко.

Опоясывающий лишай может возникать как самостоятельное заболевание (чаще) или как сопутствующее, осложняя травмы, пневмонию, лимфолейкоз, лимфогранулематоз, сепсис, рожу, туберкулез, грипп, менингит, сифилис, раковые метастазы, ин­токсикации морфином, ртутью, мышьяком, алкоголем и др.

Заболевание нередко начинается с недомогания, повышения температуры тела. Затем на эритематозной коже появляются очаги сгруппированных пузырьков. Они располагаются по ходу межреберного нерва (чаще), кожных нервов конечностей или одной из ветвей тройничного нерва. Иногда удается увидеть по­являющиеся до возникновения пузырьков и пузырей узелковые и гиперемйческие пятнистые высыпания, Пузырьки и их группы окружает венчик гиперемиройанной, заметно отечной кожи. Со­держимое свежих пузырьков вначале серозное. Потом оно по­степенно мутнеет и становится гнойным. Разрешение пузырьков сопровождается высыханием их содержимого и покрышек. В ре­зультате образуются грязно-желтые, желто-зелёные или корич­невые корочки, по отхождении которых остаются временные пигментированные пятна.

Иногда высыпания возникают на слизистой рта, зева, носа, конъюнктивы, вульвы, влагалища. Они обычно вызывают пока­лывания, часто сильные невралгические боли, которые могут даже предшествовать сыпи. Изредка бывают висцеральные по­ражения, напоминающие приступы желчнокаменной болезни, почечной колики, аппендицита, непроходимости кишечника. Ес­ли такие субъективные ощущения отмечаются до появления высыпаний на коже или последние вообще не возникают, поставить правильный диагноз чрезвычайно трудно.

В местах локализации высыпаний увеличиваются и становят­ся болезненными региональные лимфоузлы. Особенно тяжело протекает заболевание при поражении ушного нерва и коленча­того узла, а также двигательных и чувствительных волокон ли­цевого нерва. Причем наряду с высыпаниями на коже ушной ра­ковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки, на слизистой оболочке барабанной полости, евстахиевой трубы, нёбных миндалин, мягкого нёба возникают сильнейшие посто­янные или приступообразные боли в области уха, иррадиирущие на соответствующую половину лица, затылка, головы, шеи. В области одноименной половины языка отмечается нарушение ощущения вкуса. Иногда снижается слух. В результате возни­кающего неврита лицевого нерва возможен парез или паралич мимической мускулатуры (синдром Ханта, или ганглионит ко­ленчатого узла, невралгия коленчатого узла, синдром коленчато­го узла, невралгия Ханта). При этом может развиться менинго-энцефалит.

Встречаются и более редкие атипичные формы заболевания (абортивный, пузырный, гангренозный, геморрагический, дву­сторонний, генерализованный опоясывающий лишай). После опоясывающего лишая обычно возникает иммунитет к нему; по­вторно заболевание возникает очень редко.

При лечении рассматриваемого заболевания используют­ся препараты салициловой кислоты, пиранал, анальгин. При тя­желой форме назначаются инъекции метацикяина, доксициклина, тетрациклин внутрь. Для предупреждения гнойничковых осложнений очаги смазывают 1-2% водными или спиртовыми растворами бриллиантового зеленого либо метиленового сине­го, мазями, содержащими антибиотики и сульфаниламиды, а также интерфероновым кремом. Эффективен метисазон из расчета 20 мг на 1 кг массы тела больного в 3 приема после еды в течение 6-7 дней. С целью устранения отека нервов назначают салицилаты, диакарб, 20 % раствор глюкозы (внутривенно), 25% раствор магния сульфата (по 10 мл внутривенно). Для коррекции микроциркуляции применяют курантип до 0,025-0,05 г 3 раза в день 5-7 дней, для купирования симпатальгий назначают по 1 мл внутримышечно ганглерон (6-8 инъекций), пахикарпин по 0,05 г 3 раза в день. Для снятия боли применяют новокаиновую блокаду, электрофорез с новокаином, 6-10 сеансов диатермии. Назначают инъекции витаминов В\ и В\ъ стекловид­ное тело, спленин, гамма-глобулин, препараты женьшеня, эле­утерококка.

Прогноз при локализации очагов опоясывающего лишая на коже благоприятный; выздоровление наступает через 3-6 недель, хотя боли в очаге могут продолжаться месяцы. При вовлечении в процесс глаз прогноз не всегда благоприятный. Некротическая форма длится до 2-3 месяцев и оставляет на коже рубчики.

С целью профилактики данного заболевания не следует до­пускать контакта детей до 14 лет с больными, поскольку у пер­вых может развиться ветряная оспа, которая вызывается тем же или идентичным вирусом, что и опоясывающий лишай.

Контагиозный, или заразительный, моллюск (Molluscum contagiosum) вызывается известным вирусом Molitor hominis. Заболевание возникает преимущественно у детей (чаще в воз­расте 1-5 лет), иногда у молодых женщин. Нередко встречается в одной семье при пользовании общими бытовыми предметами (мочалка, полотенце, игрушки и т. д.). Иногда возникают не­большие эпидемии данного заболевания в детских коллективах.

Заражение происходит при контакте с больным или вирусоносителем, а также с инфицированными предметами. Предрас­полагает к развитию заболевания несоблюдение правил личной гигиены.

Очаги заболевания наиболее часто локализуются на коже ли­ца, задней поверхности шеи, на половых органах, промежности, реже - на внутренней поверхности бедер, волосистой части го­ловы. Они представляют собой плотные полушаровидные или уплощенные слегка блестящие узелки величиной от булавочной головки до горошины. В центре узелков имеется пупковидное западение, придающее им некоторое сходство с ос­пенными высыпаниями. Высыпания контагиозного моллюска обычно множественные - до нескольких десятков, но бывают и малочисленные, даже единичные. Иногда располагающиеся ря­дом узелки сливаются, образуют крупные, величиной с 2-3-копеечную монету, фестончатые конгломераты (гигантский мол­люск). Цвет одних узелков может быть молочно-белым, опалесцирующим или телесным, других - бледно-розовым. При сдав­ливании узелков пинцетом у краев из центрального западения выделяется белая, плотноватая, кашицеобразная (похожа на тво­рог), реже гнойная масса, состоящая из дегенеративных клеток покровного эпителия, жира, овоидных «моллюсковых телец».

При лечении контагиозного моллюска вначале из узелков пинцетом выдавливают их содержимое или выскабливают его острой ложечкой. После этого очаг смазывают 5% спиртовым раствором йода. Лечение можно проводить теброфеновой ма­зью. Вначале в элементы высыпаний втирают 3-5% салициловую мазь, а затем энергично повторно втирают 5-5% теброфеновую мазь. Мази применяют не менее 2 недель. Кроме того, исполь­зуют 1 или 2% оксолиновую или 0,25%, 0,5, 1% риодоксоловую мази. Их наносят на узелки контагиозного моллюска 2-3 раза в день до полного выздоровления. Проводят также диатермокоагуляцию. При очень распространенных высыпаниях назначают внутрь хлортетрациклин, тетрациклин.

Прогноз заболеваний благоприятный.

Профилактика его сводится к исключению контакта с боль­ными лицами (детьми), с предметами, которыми они пользова­лись (полотенца, губки, игрушки, книги и др.). Больные дети не должны посещать детские ясли, детский сад до полного выздо­ровления.

Узелки доильщиц (Melkerknoten) вызываются вирусом ко­ровьей оспы (паравакцины) при контакте с ее высыпаниями на вымени больных коров, реже - коз, овец, свиней и других жи­вотных. Заболевают доярки, ветеринары, зоотехники, а также лица, снимающие кожу с туш больных животных. Благодаря широкому применению электродоения заболеваемость данным дерматозом резко снизилась.

При развитии узелков доярок на тыльной поверхности кис­тей, реже на лице и предплечьях появляются плоские либо по­лушаровидные красновато-синюшного, иногда телесного цвета узелки (3-6 мм в диаметре) с вдавлением или с коричневой ко­рочкой в центре. Изредка при этом возникают незначительная болезненность, зуд. После отхождения корочки обнажается мок­нущая эрозия. Узелки разрешаются самопроизвольно в течение от 1-3 недель до 2 месяцев, не оставляя рубцов.

Гистопатологически в очагах заболевания обнару­живаются значительный акантоз, вакуолизация эпидермальных клеток, наиболее выраженная в верхней половине утолщенного эпидермиса. В дерме выявляются папилломатоз, отек, гной­нички, расширенные кровеносные и лимфатические сосуды. Инфильтрат состоит из мононуклеарных и эпителиоидных кле­ток.

Для профилактики заболевания необходимо заболевших от­странять от работы с коровами, мыть руки до и после доения ка­ждой коровы.

 

Вопрос 54: Саркома Капоши. Этиология. Классификация. Клиника. Патогистология. Лечение.

Саркома Капоши (Sarcoma Kaposi), или идиопатическая множественная геморрагическая саркома, псевдосаркома Калоши, ангиоретикулез Калоши, акросаркома Унны-Капоши, ангиоретикуломатоз, - злокачественное опухолевое заболевание ретикулоэндотелиальной системы. Существуют мнения, что оно является гамартомой или истинной опухолью либо, возможно, вызывается неизвестным еще микроорганизмом. Различают саркомы Капоши: идиопатическую, саркому, обусловленную иммунодепрессией, вызываемой ионизирующей радиацией, цитостатическими препаратами, кортикостероидами, дли­тельно применяемыми при лечении онкологических и некоторых других заболеваний, эпидемическую и саркому Капоши, вызы­ваемую ВИЧ-инфекцией. Этиология заболевания, за исключени­ем ВИЧ-обусловленной саркомы, не выяснена. Оно довольно распространено среди населения Центральной Африки. В других странах встречается реже. Болеют им чаще взрослые мужчины (90%). Изредка - дети (даже грудные). Проявляется заболевание возникновением множественных красновато-синюшных и ко­ричневых пятен различной величины, бляшек, узелков, узлов, очагов геморрагии. Поверхность свежих высыпаний гладкая, позднее может стать шероховатой, веррукозной. Количество их и размеры постепенно увеличиваются. В результате образуются крупные, разнообразных очертаний бляшки, опухолевые узлы, которые со временем становятся все более плотными, а цвет их - все более насыщенным, коричнево-синюшным. На них образу­ются заметные телеангиэктазии. Некоторые узлы имеют полу­шаровидную форму, достигают в диаметре 5 см, значительно выступают над окружающей кожей. Одни опухоли изъязвляются (особенно на ногах), другие могут разрешаться, оставляя после себя пигментированную рубцовую атрофию. На поверхности инфильтратов могут возникать шероховатые, бородавчатые раз­растания. Изредка в очагах поражения появляются буллезные, везикулезные высыпания. У многих больных развивается выра­женный отек (элефантиаз) нижних и верхних конечностей. Лим­фоузлы обычно поражаются в поздней стадии, когда в процесс вовлекаются слизистые оболочки - рта, легкие, печень, желудок, сердце, кости конечностей и др. Течение заболевания вначале прогрессирующее, затем через несколько лет может наступить его стабилизация, после чего возникают свежие поражения окружающих тканей и внутренних органов. Иногда заболевание переходит в саркому.

При гистопатологических исследованиях биоптата, взятого из очагов поражения, обнаруживаются расши­рение кровеносных сосудов, гиперплазия клеток эндотелия и пе­рицитов, внедряющихся в стенку сосудов; выраженный диффуз­ный и периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазмоцитов, изредка встречающихся гистиоцитов, фибробластов; тяжи, представляющие собой скопления молодых верете­нообразных фибробластов; «кровяные озера», очаговые кровоизлияния, зерна гемосидерина; в поздней стадии - ангиоматоз-ная или фиброматозная структура.

Лечение данного заболевания проводят проспидином. Его вводят внутривенно или внутримышечно один раз в день, еже­дневно или через день; разовая (она же и суточная) доза 50-100-150 мг; на курс 2-3,5 г. Иногда проспидин вводят в очаги пора­жения. Одновременно назначают корхикостероиды (преднизалон -30-50 мг в сутки) или лучевую терапию. Проводят 2-3 таких курса с интервалом 1,5-2 месяца. Весьма эффективен также брунеомщин. Его вводят внутривенно по 200-400 мкг 2-3 раза в не­делю (на курс. 2000-4000 мкг), сочетая с лучевой терапией, цик-лофосфаном, кортикостероидами. Применяют и антибиотики. Одновременно назначают поливитамины; наружно - 30-50% проспидиновую мазь.

Прогноз при хроническом течении идиопатической фор­мы заболевания сравнительно благоприятный - при соответст­вующем лечении больные живут 10-20 и даже 30 лет. При ост­ром прогрессирующем течении прогноз неблагоприятный — больные умирают через несколько месяцев или в первые же го­ды после возникновения заболевания; при подостром течении – через 3- 5 лет. Особенно безнадежен прогноз при саркоме Капоши, обусловленной ВИЧ-инфекцией,- он зависит от характера ее течения.

 

Вопрос 55: Новообразования кожи: базалиома, плоскоклеточный рак. Клинические формы, их проявление. Патогистология. Лечение.

Базально-клеточный рак, или базалиома (Basatioma, Epithelioma Basocellulare), базально-клеточная эпителиома, разъедающая язва, рак из клеток волосяного матрикса, кар-циноид кожи, рак из клеток придатков, кориумкарцинома, как предполагается, имеет дизонтогенетическое происхождение (развивается из дисэмбриотических островков). Обычно возни­кает у пожилых, реже – у молодых людей.

Различают три формы базалиомы: поверхностную, инфильт­рирующую (глубокопроникающую) и папиллярную.

Поверхностная базалиома локализуется на крыльях носа, ве­ках, щеке, спине, реже - в других местах; представляет собой еле розоватые, желтоватые узелки или беловатые блестящие пятна (5-10 мм в диаметре), незначительно выступающие над кожей. Центральный участок узелка эрозируется, покрывается корочка­ми, после снятия которых появляется кровотечение. Со време­нем узелок превращается в язву, окаймленную едва заметным беловатым валиком, похожим на блестящую нить из многочис­ленных сливающихся блестящих узелков. Язва подвижная, ос­нование и края ее плотные. В течение многих месяцев, даже лет она почти незаметно распространяется периферически, разъедая соседние участки кожи, уродуя больных. При этой форме база­лиомы регионарные лимфоузлы не поражаются, общее состоя­ние не нарушается. В запущенных случаях рак прорастает в ги­подерму, хрящи, надкостницу и кость, и тогда его нельзя отли­чить от инфильтрирующей, или глубокопроникающей, формы.

Глубокопроникающий рак развивается из эпителия фоллику­лов, желез кожи или из эктопических очагов эпителия. Локали­зуется на лице, нижней губе, на гениталиях. Проявляется внача­ле в виде подвижного, твердого, гладкого либо слегка бугристо­го узелка, располагающегося в дерме под неповрежденным эпи­дермисом. Узелок постепенно увеличивается, изъязвляется, в ре­зультате чего возникает кратеровидная язва с твердыми краями и некротической массой на дне. Эта форма рака рано метастазирует в регионарные лимфоузлы.

Папиллярная (сосочковая), или фунгозная, форма встречается реже вышеописанных, характеризуется прогрессирующим, быстрым течением: опухоль быстро увеличивается, прорастает вглубь и кверху и образует бугристые выросты. Эта форма базалиомы более неблагоприятна в прогностическом отношении - она рано дает метастазы и вызывает кахексию.

При гистопатологических исследованиях биоптата, взятого из опухоли, выявляются разрастание атипич­ных неороговевающих зародышевых клеток эпидермиса с крупными базофильными ядрами и узким венчиком цитоплазмы; очень редко - митотически делящиеся клетки; в клеточных тя­жах – иногда едва заметная дифференцировка (формирование сальных и апокринных желез, волос); богатая волокнами строма опухоли.

Лечение данного рака проводят онкологи. Оно комбинированное – хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое. Больные находятся под наблюдением онколога.

Прогноз заболевания при своевременной диагностике благоприятный, особенно поверхностной формы.

Рак плоскоклеточный, или спиноцеллюлярная эпителиома(Carcinoma planocellulare), спиноцеллюлярная карцино­ма, канкроид, спиналиома, эпидермоидный рак, является зло­качественной эпидермальной опухолью, развивающейся из эпидермиса или эпидермоидной кисты. Локализуется на любом уча­стке кожного покрова, чаще на открытом (лицо, нижняя губа, спинка носа, ушная раковина, над скуловой дугой), на слизистых оболочках, а также на коже туловища, на половых органах. Как правило, возникает на фоне рубцов после ожогов, лучевого дер­матита, пигментной ксеродермы, старческого кератоза, кожного рога, а во рту - на фоне лейкоплакии. Клинически протекает по-разному: в одних случаях растет медленно и сохраняет первона­чальную локализацию на протяжении многих лет; в других - бы­стро прорастает кожу, разрушая ткани (носа, ушной раковины, века) и рано метастазирует в лимфоузлы.

Различают две основные формы опухоли: язвенную и папил­лярную. Обе они растут быстрее, чем базалиомы, и рано могут привести к кахексии и смертельному исходу.

При язвенной форме возле первых узелков возникают дочер­ние опухоли; край язвы возвышается, отличается каменистой твердостью, часто подрыт. Язва постепенно расширяется, углуб­ляется, становится кратерообразной; дно ее неровное, покрыто некротической массой или корками.

При папиллярной форме опухоль располагается на широком основании, значительно возвышается над кожей, одновременно прорастает в глубину подлежащих и в окружающие ткани. Ин­фильтрированные ткани в результате очень уплотняются, стано­вятся малоподвижными. Иногда опухоль изъязвляется, но чаще покрывается бородавчатыми сосочками, грибовидными разрас­таниями. В последнем случае рак менее злокачествен, чем его язвенная форма.

При гистопатологических исследованиях в опухоли обнаруживаются большие очаги и тяжи эпидермальных клеток, проникающие в дерму, где образуют сеть с широкими петлями. Очаги состоят из дифференцированных шиповатых и роговых клеток, а также из недифференцированных шиповатых клеток. Чем злокачественнее опухоль, тем в ней больше атипич­ных шиповатых клеток. Различают плоскоклеточный рак с оро­говением («жемчужины») и без ороговения (более злокачествен­ный, менее дифференцированный).

Следует иметь в виду, что рак кожи может носить вторичный характер. Это бывает в тех случаях, когда метастазы в кожу рас­пространяются из внутренних органов, и тогда гистологическая структура кожной опухоли аналогична таковой первичной кар­циномы.

При леченииданного вида рака проводят широкое хи­рургическое иссечение, лучевую терапию; при ограниченной опухоли – криодеструкцию и назначают противоопухолевый антибиотик блеамщин.

Прогнозплоскоклеточного рака при своевременной диаг­ностике и правильном лечении благоприятный; при глубоком прорастании опухолью тканей, при отдаленных метастазах - не­благоприятный.

 

Вопрос №56: Меланома кожи. Клиника. Диагностика. Патогистология. Лечение.

Меланома (Melanoma), или меланобластома, меланокарцинома, меланосаркома, меланоцитома, невокарцинома, - злокачественная опухоль, формирующаяся из пигментообра-зующих клеток. Этиология заболевания не выяснена. В 90% слу­чаев опухоль локализуется на нижних конечностях, туловище, лице; чаще на участках, подвергающихся инсоляции. Благоприятствуют ее возникновению повышенная инсоляция, солнечные ожоги, травмирование невуса. Нередко меланома развивается на фоне меланоза, в 50-70% случаев - на фоне пигментного невуса. Первичный очаг ее располагается на коже (наиболее часто), ре­же - на слизистой оболочке пищеварительной системы, верхних дыхательных путей, в глазном яблоке, мозговых оболочках. Имеет вид папилломы, язвы или пигментированного образова­ния, иногда пигментация отсутствует (при амеланотической меланоме). В начале развития напоминает крупную веснушку. Затем постепенно увеличивается, уплотняется, пигментация ее становится более или, наоборот, менее интенсивной, вокруг нее появляются краснота и застойный венчик. На всей поверхности или только на отдельных участках очага образуются узелки, не увеличивающие его площадь. Вокруг первичного очага форми­руются пигментированные и непигментированные радиальные разрастания, дочерние пигментированные включения («сател­литы») и мелкие, чаще пигментированные узелки. Радиальные разрастания могут иметь различное; направление. Когда они идут в глубь тканей по ходу сосудов или в подкожную клетчат­ку, они не видны и не изменяют цвет покрывающей их кожи. Появление «сателлитов» свидетельствует о лимфогенном рас­пространении опухоли. Об этом говорит и возникновение мета­стазов в региональные лимфоузлы, в результате чего последние увеличиваются без заметного увеличения самого невуса. Пер­вичный очаг даже после легкого травмирования начинает кро­воточить, изъязвляется. Все это служит симптомом малигнизации невуса.

Первичный очаг иногда не обнаруживается из-за микроско­пической величины либо из-за отсутствия в нем пигмента, или из-за его спонтанной депигментации.

В редких случаях начальным признаком развития меланомы кожи является не изменение характера поверхности невуса, а возникновение метастазов из других органов.

Встречаются три основных типа меланомы: поверхностно-распространяющаяся, злокачественное лентиго и узловатая. Метастазирование меланомы происходит лимфогенно (метастазы в кожу) и гематогенно (в легкие, печень и любой орган).

При гистопатологических исследованиях биоптата, взятого из очагов поражения, могут выявляться эпителиоподобные, веретенообразные, невусоподобные, баллонообразные меланоциты, единичные гигантские одноядерные и мно­гоядерные клетки; признаки инфильтрирующего роста опухоли в эпидермисе, инвазия через базальную мембрану в сосочковый и сетчатый слои дермы, в гиподерму, характерные признаки раз­личных фаз вертикального и радиального роста меданомы.

При лечении данного заболевания проводят радикальную хирургическую операцию с широким иссечением меланомных очагов в пределах здоровых тканей вместе с региональными лимфоузлами и лимфатическими сосудами, что может обеспе­чить длительную ремиссию. Назначают также СВЧ-гипертермию в сочетании с химиотерапией.

Прогноз заболевания зависит от времени диагностики и стадии клинического течения опухоли. При ее росте только в эпидермисе и сосочковом слое дермы хирургическое удаление в большинстве случаев обеспечивает благоприятный исход. При более глубокой инвазии и метастазах прогноз часто бывает не­благоприятный.

Профилактика развития меланомы сводится к исключению травмирования невусов, особенно пигментированных рубцов, а также солнечных ожогов. Больные должны находиться под на­блюдением онколога.

 

Вопрос 57: Дерматиты: простой (контактный), аллергический. Дифференциальная диагностика. Клиника. Лечение.

Дерматит (Dermatitides) – это локальный воспалительный процесс кожи, развивающийся на участке непосредственного воздействия различных внешних (экзогенных) раздражителей – механических, физических, химических (в том числе лекарст­венные препараты), биологических (сок растений, медузы, неко­торые морские животные, рыбы, насекомые и др.).

Раздражители, которые вызывают дерматиты, подразделяют­ся на оказывающие первичное действие (облигатные и факуль­тативные раздражители), и аллергены.

Клинически дерматит проявляется возникновением четко ограниченного воспалительного процесса на участке контакта с раздражителем. В процессе его развития вначале появляются значительное покраснение и отек. Затем при прогрессировании воспалительных явлений могут, возникать многочисленные пу­зырьки, иногда даже пузыри, на месте которых после разрыва их покрышек появляются эрозии (мокнутие). Заканчивается про­цесс довольно быстро шелушением или коркообразованием (в более легких случаях). В тяжелых случаях могут образоваться язвы (некротическая форма дерматита).

Дерматиты вызывают субъективные ощущения: жар, жжение, иногда даже боль. При заживлений очагов дерматитов (на по­следних стадиях его течения) отмечается мелко- или крупно­пластинчатое шелушение. При этом эритема становится блекло-розовой, иногда с синюшным оттенком. Процесс может закончиться временной пигментацией очага.

Дерматиты подразделяются на простые контактные и аллер­гические.

Простые контактные дерматиты развиваются при действии на участки кожи облигатных (от лат. oblige - обязанность) и факультативных раздражителей. Они могут развиться после одно­кратного воздействия таких облигатных раздражителей, как концентрированные растворы кислот, едких щелочей, солей тя­желых металлов, а также после многократного (в течение многих недель, месяцев и т. д.) воздействия на участки кожи факульта­тивных раздражителей, не обладающих сенсибилизирующими свойствами, но оказывающих слабовыраженное первичное раз­дражающее действие или угнетающих секрецию потовых и сальных желез, что обусловливает обезжиривание и сухость ко­жи. К факультативным раздражителям относятся слабоконцен­трированные растворы кислот, щелочей, солей тяжелых метал­лов, которые в высококонцентрированных растворах вызывают химические ожоги (т. е. являются облигатными раздражителя­ми), органические растворители (бензин, керосин, дизтопливо, ацетон, уайт-спирит, бутанол и др.), смазочные масла, охлаж­дающие эмульсии, пек, гудрон, мазут, хлорированные нафтали­ны, деготь, нафтеновые углеводороды, бензантрен, пирен, фенантрен, цианистые соединения, формалин и др. Они ока­зывают в основном первичное раздражающее действие. Некото­рые из них обладают и сенсибилизирующими свойствами (фор­малин и др.). Факультативные химические разражители при дли­тельном многократном (месяцы, иногда годы) воздействии могут вызывать ряд форм дерматитов (дерматозов): эпидермит, про­стой (неаллергический) контактный дерматит, изъязвления кожи или «прижоги», онихии и паронихии, масляные фолликулиты (роговые и воспалительные акне), ограниченные гиперкератозы (роговые бородавки), токсическую меланодермию и пр. Их кли­ническая картина, лечение, профилактика такие же, как при ана­логичных профессиональных дерматозах.

Аллергические дерматиты возникают после повторного многократного воздействия (контакта) на участок кожи какого-либо аллергена. Они могут быть бытового или производственно­го происхождения.

Аллергические контактные дерматиты бытового происхо­ждения могут развиться в результате воздействия красок для во­лос (урсол, хна, басма и др.), помады для губ (развивается аллер­гический хейлит), туши для ресниц, лаков для окраски ногтей, хромированных украшений, а также крашеного меха (урсол), синтетических тканей (нейлон, капрон, перлон и пр.), из которых изготовлены одежда и обувь (белье, чулки, носки, перчатки, шляпы, ремешки ручных часов, подвязки чулков, тапочки), спи­чек (фосфорсесквисульфид) и др. Нередко аллергические дерма­титы обусловливаются и такими косметическими средствами, как одеколон, духи; веществами, получаемыми из бергамота, ла­ванды, жасмина, апельсинов; консервирующими веществами в кремах (парабены, нипаэстер и др.). При длительном периодиче­ском контакте с головными уборами, в которых ткань подкладки окрашена хромовой кислотой, развиваются обручевидные дер­матиты в области лба. Непрофессиональные дерматиты могут возникнуть и под влиянием солей никеля, используемых для де­коративного покрытия некоторых деталей обуви, оправы очков, украшений, браслетов («болезни моды»), а также платины, золо­та (кольца, браслеты). Сенсибилизация кожи может развиться под действием полимеров пластмасс (браслеты, украшения, оп­рава очков, застежки, каучук, резиновые предметы, клей, пласт­массовые зубные мосты, коронки - аллергические стоматиты, гингивиты), отбеливающих синтетических моющих средств (дерматиты у домашних хозяек, прачек). У маленьких детей мо­жет возникнуть круговидный аллергический дерматит на ягоди­цах и верхней части бедер от многократного соприкосновения и сенсибилизации к пластмассовому ночному горшку («горшеч­ный дерматит»). В последние годы описан «пеленочный дерма­тит» ягодиц у маленьких детей, возникающий от действия цел­люлозной бумаги, окклюзионных резиновых трусов, подгузника. Иногда этот дерматит проявляется не только обычными эрите­мой, отеком, эрозиями, интертригинозными явлениями, но и возвышающимися полушаровидными безболезненными синева­тыми или буровато-ливидными плотными узлами величиной от размеров вишни до сливы (гранулема ягодиц у детей). Предпо­лагается, что патогенез данного дерматита носит аллергический характер. Однако аллергологические кожные пробы с целлюлоз­ной бумагой, тканью трусов, мылом дают отрицательные результа­ты. У детей старшего возраста контактный дерматит может развиться при контакте с никелированными предметами, нержавеющей сталью (металлические части кроватей, кнопки, монеты и др.).

Фитодерматит вызывается соком многих растений, деревьев (первоцвет, яснец, ядовитый сумах - ипритка острова Шикотан, герань, молочай, айлантус, ядовитый бадьян, бодяга, лавр, фило­дендрон, палисандровое, лаковое, ослепляющее деревья, канделябровый молочай, початки кукурузы, сладкий борщевик, сине-зеленые водоросли при последующей инсоляции, шелуха грец­ких орехов и др.).

Дерматит от луговых или береговых растений и трав (осока, дикая рябинка, пастернак, тысячелистник и др.) развивается че­рез 1-2 дня после соприкосновения с ними при последующей инсоляции (чаще после купания в реке, озере и лежания на тра­ве, но может развиться и без предшествующего купания).

Дерматит могут вызвать некоторые гусеницы (златогузка и др.), причем сенсибилизация кожи может возникнуть даже вследствие соприкосновения с ветками, по которым они ползали.

Аллергический контактный дерматит может возникнуть при наружном применении почти любого лекарственного препарата (мази, кремы, пасты, растворы, аэрозоли, включающие антибио­тики, сульфаниламиды, анилиновые красители, различные вита­мины, новокаин, танин, пирогаллол, ртуть, деготь, йод, йодо­форм, бром, транквилизаторы, амидопирин, формалин, изредка - кортикостероиды и др.).

Дерматиты, возникающие в быту под действием механиче­ских раздражителей (потертость, омозолелость, роговые и водя­ные мозоли) или вследствие случайных воздействий физических факторов (высокая, низкая температура, инсоляция, ионизирую­щая радиация, действие электрического тока), а также производ­ственного происхождения описаны в разделе «Профессиональ­ные дерматозы».

 

 

Вопрос 58: Токсикодермии. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Токсидермия (от греч. toxicon - яд + derma - кожа) пред­ставляет собой острое воспалительное заболевание кожи, разви­вающееся как реакция в ответ на поступающие в организм ал­лергические, токсические, химические вещества, некоторые пи­щевые продукты (особенно несвежие), лекарственные препараты (барбитураты, анальгетики, аминазин, антибиотики, сульфани­ламиды, новокаин, производные хинина, а также хингамин, хло-рохин, вакцины, лечебные сыворотки, витамины группы В, осо­бенно витамин В1, в ряде случаев – антигистаминные препараты и исключительно редко - кортикостероиды). В организм они по­падают через пищеварительный тракт, дыхательные пути (углеводороды нефти, каменного угля), при внутривенном, внутриарте-риальном, подкожном, ректальном (хлоралгидрат) введении, из­редка - в результате всасывания через кожу (слизистые оболоч­ки рта, гениталий) как в бытовых условиях (стиральные порош­ки во время стирки), так и в производственных.

У маленьких детей токсидермия иногда возникает вследствие наружного применения различных лекарственных средств. Это объясняется тем, что у детей кожа очень тонкая, обладает про­никающей для аллергенов способностью, кроме того, у них не завершен процесс дифференцировки эпидермиса и рыхло распо­лагаются роговые пластинки, а также имеет место повышенная проницаемость большинства сосудов, в связи с тем что стенки последних состоят только из одного ряда эндотелиальных клеток.

У отдельных больных токсидермия развивается в результате идиосинкразии - наследственно обусловленной повышенной чувствительности к некоторым пищевым веществам и лекарст­венным препаратам (часто - к хинину, ртути, либераторам гистамина: атропину, кодеину, пилокарпину, полимиксину В, ас­пирину; молочному сахару-лактозе и др.). В настоящее время термин «идиосинкразия» обоснованно заменяют термином «ге­нетические энзимопатии» или «токсические метаболитические осложнения», поскольку эти реакции, похожие на аллергиче­ские, вызываются нарушением активности ряда ферментов, функциональными и другими нарушениями.

В отдельных случаях токсидермия обусловливается эндоген­ными аутоинтоксикациями, развивающимися при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек, и образо­ванием в организме в результате этих нарушений необычных для него метаболитов.

Установлено, что в большинстве случаев в основе развития токсидермий лежит аллергический механизм, реже – токсиче­ская реакция или идиосинкразия. Поэтому высказывается мне­ние, что термин «токсидермия» носит условный характер и не всегда отражает сущность патогенеза заболевания, в связи с чем его следовало бы заменить термином «аллерготоксидермия».

Токсидермия обычно начинается как острый, бурный про­цесс, проявляющийся высыпанием на коже многочисленных, рассеянных, симметрично располагающихся полиморфных зу­дящих высыпаний: эритематозных пятен (реже геморрагиче­ских), гиперемических папул, в большинстве случаев милиарных, везикулезных, папуловезикулезных, буллезных, уртикарных, пустулезных, папулопустулезных и узловатых элементов, вызывающих сильный зуд. Иногда токсидермия может прояв­ляться в форме ангионевротического отека Квинке либо эксфолиативного дерматита. Нередко могут поражаться и видимые слизистые оболочки полости рта, глаз, носовых ходов, генита­лий. Реже поражения локализуются только на слизистой оболоч­ке (при ртутной интоксикации; стоматит). Эритематозные пятна могут сливаться друг с другом, создавая картину эритродермии, или формировать аннулярные причудливые фигуры. Пятнистые эритематозные, папулезные высыпания через несколько дней начинают обильно шелушиться то отрубевидными, то пластин­чатыми чешуйками, напоминая скарлатинозное шелушение. Крупные эритематозные пятна, шелушащиеся в центре, похожи на материнскую бляшку при розовом лишае. На ладонях и по­дошвах роговой слой отходит большими пластами. Токсидермия иногда протекает как многоформная экссудативная эритема; в виде угревой или угреподобной сыпи (от препаратов йода, бро­ма, кортикостероидов), в форме рассеянных сочных вегетирующих папилломатозных образований (бромодерма, йододерма, туберозные).

Вследствие приема сульфаниламидов, барбитуратов, салицилатов, антигистаминных препаратов или хлоралгидрата иногда развивается фиксированная форма токсидермий (фиксированная сульфаниламидная эритема и другие эритемы), имеющая вид на­сыщенно-красного или малиново-красного пятна величиной от копеечной до пятикопеечной монеты и крупнее. На пятне может образоваться пузырь (особенно если оно локализууется на поло­вых органах), после вскрытия которого обнажается влажная яр­ко-красная эрозия. Разрешаясь, пятно оставляет после себя ко­ричневую пигментацию. Каждый прием медикамента при этой' форме токсидермий вызывает возникновение аналогичной фик­сированной эритемы на одном и том же месте. Фиксированная токсикодермия может возникать на слизистых половых органов и полости рта.

При диссеминированных высыпаниях нарушается общее со­стояние организма (повышение температуры тела, анорексия, вялость, слабость, потливость, раздражительность и т. д.). Тяжелая форма токсикодермии иногда осложняется миокардитом, поражением печени, почек и других органов, токсическим эпидермальным некролизом (ТЭН), лекарственной краской волчанкой, васкулитом (чаще геморрагическим).

Для установления диагноза токсикодермии имеют значение данные анамнеза, особенности клинического течения, а также результаты кожных проб с предполагаемыми аллергенами и реакцией дегрануляции базофилов Шелли и др.

Лечение распространенной, тяжелой формы токсико­дермии осуществляется в стационаре. С целью терапии в пище должны быть ограничены соль, углеводы и экстрактивные веще­ства; медикамент, вызвавший токсикодермию, отменяется; на­значают слабительные (сульфат магния или натрия и др.), мо­чегонные (фуросемид и Др.) и гипосенсибилизирующие (анти-гистаминные препараты, витамины С, Р, тиосульфат натрия), гемодез, обильное питье (слабозаваренный чай без сахара). При тяжелом течении токсикодермии с общими явлениями применя­ют кортикостероидные препараты; показаны также гемосорбция, сердечные средства. Наружно используют кортикостероидные мази, кремы, взбалтываемую Смесь (болтушку), аэрозольные формы противовоспалительных препаратов. При наличии мокнутия рекомендуются охлаждающие противовоспалительные, вяжущие, антисептические примочки, влажновысыхающие по­вязки.

Прогноз токсикодермии благоприятный, если установ­ленная причина ее своевременно устранена и проведено срочное квалифицированное лечение - больные через 1-2 недели выздо­равливают. При вовлечении в процесс внутренних органов про­гноз не всегда благоприятный.

 

 

Вопрос 59: Острый эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Этиология. Клиника. Лечение.

Остро проявляющиеся высыпания, имеющие разнообразную клиническую картину у лиц, обладающих идиосинкразией или повышенной чувствительностью к некоторым пищевым веществам и лекарственным средствам (сульфарниламидные препараты антибиотики препараты ртути, брома, йода и дp.)

Клиниика. Появляются эритематозные и уртикарные высыпания, папулы различной ве­личины и формы - до рассеянной геморрагической пятнистой сыпи, обильных пу­зырьков и пузырей, эрозий. Наблюдаются в процессе развития болезни вторичные морфологические элементы (чешуйки, корки, атрофии и т.д.) Страдает общее состоя­ние больного.




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.