Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Дифдиагностика с истинной экземой



При проф. экземе мокнутие имеет мелкокапельный характер, экссудат отделяется через мелкие точечные эрозии, развивается в местах постоянного контакта с раздражителем, более длительно, при исключении раздражителя и адекватном лечении наступает абортивное течение.

Лечение

В остром периоде, при наличии резкого мокнутия - влажные примочки, часто сменяемые с резорцином. В подостром периоде, при незначительном мокнутии и превалировании шелушения – нафталиновая и ихтиоловая паста. В остром и подостром периоде так же хороший эффект от мазей с кортикостероидами - Синалар, Фторокорт, Преднизолоновая мазь. Назначают антигистаминные препараты, витамины - антиоксиданты. Этиопатологическое лечение включает в себя установление и исключение раздражающих факторов.

Детская экзема

Отличается выраженностью экссудативного процесса, возникает при наличии аллерг-реактивности у родителей. Развитию способствует тяжелая беременность,искусственное вскармливание, ферментопатии ЖКТ, частые инфекционно-простудные заболевания.

Клинические формы

-истинная, себорейная, микробная, морф.

Проявления идентичны взрослым. Более выражены высыпания, склонность их к слиянию, и осложнению импетигинизации.

Вопрос 62: Профессиональные заболевания кожи. Этиопатогенез. Классификация. Диагностика.

Профессиональные заболевания кожи, или профдерматозы - заболевания, при­чиной которых являются различные производственные факторы и вещества, так назы­ваемые производственные вредности.

Факторы, способствующие развитию профессиональных болезнен кожи

• химические вещества

• инфекционные и паразитарные агенты

• вещества растительного происхождения

• физические факторы.

Профдерматозы, вызываемые облигатными раздражителями.

-концентрированные кислоты,

-щелочи

-соли тяжелых металлов.

Классификиция:

ожоги 1-4 степени

Профдерматозы, вызываемые факультативными раздражителями.

• слабо концентрированные растворы кислот и щелочей

• смазочные масла

• хлорированные нафталины

• органические растворители

• деготь, (бензин, керосин, ацетон, Уайт—спирт)

Классификация:

- эпидермит (при контакте с обезжиривающими веществами)

простой контактный дерматит

- «прижоги» - (при длительном контакте со слабыми водными растворами неорганических кислот и щелочей).

- онихии и паронихии при длительном контакте со слабыми растворами формалина, щелочей, каустической соды, хлорной извести)

- масляные фолликулиты (керосин, нефтяные и каменноугольные масла)

- токсическая меланодермия (продукты переработки каменного угля и нефти)

- ограничеинные гиперкератозы (роговые бородавки) нафталины, гудрон, машинное масло.

Профдерматозы, вызываемые производственными аллергенами:

Аллергены: эпоксидные, полиэфирные и другие смолы, краски, ацетон, капро-лактам, латекс, синтетические клеи, некоторые породы дерева, лекарственные вещест­ва (антибиотики) сульфаниламиды и др.), урсол, гербициды и другие вещества.

 

Разновидности:

аллергический профессиональный дерматит

профессиональная токсикодермия

профессиональная крапивница и отек Квинке.

Профдерматозы, обусловленные воздействием физических факторов.

Физические факторы:

• механические • лучевые

• температурные • электрический ток.

Разновидности.

• омозолелости • отморожение

• механический дерматит • солнечыи дерматид

• ознобление • лучевой дерматит

• ожоги • электротравма.

Диагностика

Диагноз устанавливает дерматолог или дерм.-профпатолог, в диагностике необходимы жалобы, подробный проф. анамнез, наличие массовых одинаковых заболеваний кожи у коллег на одном производстве. Наличие стигм облегчает диагностику, но не является решающим. Проводят кожные пробы, тесты in-vitro, РТМЛ- реакция торможения миграции лимфоцитов, РСАЛ-реакция специфической агломерации лейкоцитов, тест Шелли-р. Базофильной

Проф. стигмы - проф. приметы некоторых профессий, не являющиеся заболеваниями. Например, у горняков на коже может откладываться угольная пыль, у трубочистов - сажа, у маляров - окрашивание кожи. Стигмы не являются причиной нетрудоспособности.

 

Вопрос ?: Кожные тесты. Правила постановки и оценки результатов.Кожные пробы, или тесты проводятся для диагностики аллергических и проф. заболеваний кожи. Постановка аллергических проб и их оценка:

• внутрикожные: шприцем с тонкой иглой в кожу сгибательной поверхности предплечья вводят 0,02 мл испытуемого вещества. Можно ставить одновременно несколько проб на расстоянии 5 см одна от другой. Реакцию учитывают через 15-20 мин., затем рез 24 часа

• капельные: каплю спиртового раствора испытуемого вещества наносят пипеткой на здоровую кожу живота, предварительно обведя шариковой ручкой место пробы. Ре­зультаты пробы определяют через 24, 48,72 часа

• компрессные пробы (лоскутные или аппликационные); сложенную вчетверо марлевую салфетку (площадью 1x1 см2) смачивают водным раствором исследуемого веще­ства, накладывают на кожу сгибательной поверхности предплечья, покрывают клеен­кой (площадью 4x4 см2), фиксируют бинтом. Оценивают результаты проб через 24, 41 72 часа

• скарификационные (различ. Скар.-капельную и скар.-компрессионную): кожу предплечья протирают спиртом, наносят испытуемый
раствор, затем скарификатором или концом инъекционной иглы делают несколько на­
до в пределах эпидермиса, длиной, 3 -4 мм. Результат учитывают через 10-15 мин.

Положительный результат выражается в различной интенсивности воспалительной реакции (легкая или сильная степень отечности, появление на этом фоне пузырьков и везикул). При отрицательном результате никаких изменений на месте пробы нет. Отрицательный результат капельной и компрессионной пробы дают основание для постановки скарификационной пробы.

Вопрос 64. Кожный зуд. Этиология. Класификация. Диф диагностика. Лечение.

Кожный зуд (puritus cutaneus)

Причины кожного зуда: сахарный диабет, заболевания печени и желудочно-кишечно­го тракта, желтухи, токсикоз, заболевания крови, злокачественные новообразования, глистные инвазии, алкоголизм, повышенная чувствительность к некоторым пищевым продуктам медикаментозные средства, фокальные очаги хронической инфекции, нарушение обменов, нервно-психические нарушения, действие физических факторов и др.

Патогенез

возникает при воздействии на соотв. воспринимающий нервный аппарат, состоящий из 3 отделов - периферического в коже, центрального в ЦНС, проводникового, соединяющего оба эти отдела.

Распространенный, или генерализованный кожный зyд.

Клинические проявления - первичные элементы отсутствуют, на коже множественные расчесы, экскориации, лихенизация, линейные рубчики, пигментация, «полированные ногти», мучительный зуд. Течение - длительное.

ОСЛОЖНЕНИЯ - присоединение вторичной инфекции, невротические расстройства.

Как результат действия физических факторов различают - холодовой, тепловой, солнечный, высотный зуд.

Старческий зуд в возрасте свыше 60 лет обусловлен изменением в организме, связанными со старением и нарушением обменных процессов.

Ограниченный кожный зуд:

• зуд анальной области. Частыми причинами являются болезни толстого кишечника, геморрой, острицы, трихомонады, сахарный диабет, заболевания предстательной железы, климакс и др.

• зуд мошонки (причины те же)

• зуд вульвы, причины - крауроз вульвы, нейродермит, нарушение обменов, болезни мочеполовых органов, климакс, диабет, глисты и др.

• зуд волосистой части головы чаще бывает при себорее, лимфогранулематозе.
Дифдиагностика с паразитарными заб-ми - чесотка, вшивость. Тактика врача при кожном зуде прежде всего тщательно собрать анамнез и попытать­ся найти причину - исключить диабет, заболевания крови, новообразования, провести следования на дрожжеподобные грибки, трихомонады, глисты. Симптоматически назначают седативные препараты - валериану, новопассит, никотиновую кислоту, антигистаминные препараты - димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, лоратадин, наружно – противозудные - ментол, салициловая кислота, болтушки с анестезином. При локализованном зуде - соблюдение правил личной гигиены.

 

Вопрос 65: Неиродермит. Этиоатогенез. Клиника. Лечение.

Этиология - аллергическая, неврогенная, эндокринная, обменная, наследственная предрасположенность. Элементы сыпи - папулы, чешуйки, корки, экскориации, лихенизация, пигментация. Клинические формы - ограниченный и диффузный.

Ограниченный нейродерматид, или лишай Видаля.

Локализация - задняя и боковая поверхности шеи, область затылка, локтевые и подко­ленные сгибы, внутренняя поверхность бедер, аногенитальная область.

Клинические проявления:

центральная зона - инфильтрация и лихенизация кожи,

средняя зона - изолированные блестящие папулы;

периферическая зона - пигмента­ция, переходящая в видимо здоровую кожу.

 

Атипичные формы - депигментированный нейродермит, гигантский гипертрофический, бородавчатый, псориазиформный, остроконечный фолликулярный, декальвирующий, линеарный.

Дифференциальный диагноз - нуммулярная экзема, веррукозный красный плоский лишай, псориаз, амилоидоз кожи, невус.

Диффузный нейродермит.

Локализация - локтевые сгибы с переходом на наружную и внутреннюю поверхности предплечий, тыл кистей и запястье, лицо, шея, подколенные складки, внутренние поверхности бедер, половые органы.

Клинические проявления:

полигональные папулы, инфильтрация, лихенизация, экскориация белый дермографизм выраженный пиломоторный рефлек, сухость и серый цвет кожи, вторичная пигментация. Кожные проявления могут сочетаться с другими аллергическими состояниями - ринитом, астмой. При запущенных случаях может развиваться катаракта (симптом Андокского).

Течениение: хроническое рецидивирующее.

Сезонность - ремиссии в летнее время, рецидивы - в осенне-зимний период.

Клинические формы - экссудативный, себорейный.

Дифференциальный диагноз - экзема, чесотка, почесуха, красный плоский лишай ,лимфомы кожи.

Лечение

Этиопатологическое лечение - выявление и исключение провоцирующих факторов.

Симптоматически - седативиая терапия, вит. В1, никотиновая кислота, антигистаминные препараты - лоратадин, димедрол, фенкарол. В упорных случаях – короткий курс кортикостероидов. Наружно - противозудные мази (Нафталан).

 

Вопрос 66: Почесуха: детская, взрослых, Гебры, Тайды. Клиника. Лечение.

Субъективные ощущения - зуд.

Локализация - преимущественно разгибательная поверхность предплечий, ЯГОДИЦЫ, поясница, ладони и подошвы, кожа лица.

Течение - приступообразное.

Общие явления: недомогание, повышение температуры.

Осложнения - неврозы, пиодермия.

Исход - рубцовая атрофия, гиперпигментация.

Дифференциальная диагностика- чесотка, дерматит Дюринга.

Почесуха взрослых - возникает чаше у женщин в возрасте 20-40 лет.

Причины - нервно-психические расстройства, аутоинтоксикации, болезни печени, желудочно-кишечного тракта, гормональные нарушения, погрешности в питании и др.

Первичный элемент - папула-везикула, волдырь.

Локализация - разгибательные поверхности предплечий, спина, живот, ягодицы.

Клинические проявления как при строфулесе.

Течение - рецидивирующее, чаше весной и осенью, при смене климата.

Осложнение - вторичная инфекция.

Дифференциальная диагностика - чесотка, токснкодермия, нейродермит.

Почесуха Гебры

Начало болезни - в раннем детстве.

Морфологические элементы -папулы, волдыри, расчесы, лихенизация.

Локализация - разгибательные поверхности конечностей.

Субъективные ощущения - сильный зуд

Течение - длительное.

Осложнения - вторичная инфекция. Увеличение паховых, подмышечных лимфоузлов, неврозы, выпадение подошвенного и изменения брюшного рефлек­сов.

Дифференциалънан диагностика - нейродермит, лимфогрануломатоз, чесотка.

Узловатая почесуха Гайда - возникает вследствие нарушений эндокринной системы, эндогенной интоксикации, нервно-психических расстройств. Чаще болеют женщины.

Первичный элемент - узел до 1,5 см в диаметре, папулы, волдыри.

Локализация - разгибательные поверхности предплечий, передняя поверхность голе­ней.

Субъективные ощущения - сильный зуд.

 

Вопрос 67: Крапивница. Этиопатогенез. Клинические формы, их проявление. Лечение. Неотложная медицинская помощь при отеке Квинке.

Крапивница (Urticaria) является токсико-аллергическим дерматозом, для которого характерно внезапное возникновение на коже, а иногда и на слизистых оболочках волдырей (уртикарных элементов), напоминающих волдыри при ожоге крапивой или укусах насекомых (комары, мошки, гнус) и в большинстве случаев быстро и бесследно исчезающих.

Крапивница может возникать в результате воздействия ряда пищевых продуктов (яйца, грибы, орехи, молоко, цитрусовые, варенье, консервированные продукты, приправы, пряности); глистов, лямблиоза желчных протоков, нарушения функций пи­щеварительной системы (запоры, поносы, гастрит, язвенная бо­лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аутоинтоксикация при расстройствах желудочно-кишечного тракта); под влиянием хронической фокальной инфекции и других микробных процес­сов, а также ряда медикаментов (антибиотики, аминазин, адельфан, аспирин и др.), вакцин, сывороток, иммуноглобулина, гемотрансфузии, функционального нарушения нервной системы, особенно ее вегетативного отдела. Нередко крапивница возника­ет при контакте с бельем из синтетической ткани, при действии косметических средств, запаха цветов, сока некоторых растений (борщевик сладкий, токсодендрон, канделябровый молочай), а также холода, тепла, инсоляции и т. д. Ее могут вызвать укусы насекомых (москитов, комаров, мошек, мокрецов, слепней, пчел, муравьев, некоторых видов мух, блох, клопов, вшей и пр.); со­прикосновение с гусеницами (златогузка и др.), медузами; с ли­стьями ряда растений.

В большинстве случаев крапивница является своеобразным кожным проявлением иммунологической реакции немедленно-замедленного типа, в результате которой увеличивается содер­жание гистамина в крови и снижаются гистаминопексические свойства сыворотки. Гистамин в результате замедленного распа­да становится токсичным, повышает проницаемость стенок капилляров и обусловливает расширение последних. Кроме того, развитие гиперчувствительности немедленно-замедленного типа стимулируют серотонин, ацетилхолин, кинины, медленно дейст­вующая субстанция аллергии, поскольку они усиливают дейст­вие гистамина. У детей сенсибилизация организма при острой крапивнице сопровождается снижением в крови содержания им­муноглобулина IgG, при хронической папулезной крапивнице – его повышением. Уровень IgA при острой, хронической и холодовой крапивнице снижается.

Однако не во всех случаях в развитии крапивницы играет роль только иммуноаллергическая реакция немедленно-замед­ленного типа. Иногда патогенез крапивницы носит неаллергиче­ский характер в связи с тем, что гистамин может освобождаться под воздействием гистаминолибераторов (некоторые токсины, протеолитические ферменты, медикаменты, продукты питания) и так называемых неизбирательных (цитотоксических) агентов. А при холинергической крапивнице уртикарные элементы (вол­дыри) возникают вследствие увеличения интенсивности высво­бождения ацетилхолина при вегетативных дистопиях, который действует на сосудистую стенку аналогично гистамину.

В зависимости от особенностей клинической картины и тече­ния заболевания различают острую, хроническую рецидиви­рующую и стойкую папулезную крапивницу.

Острая крапивница (U. acuta) проявляется внезапным высы­панием уртикарных элементов (волдырей) на любых участках кожи, реже - и на слизистых оболочках, а также возникновением в этих местах отека. Зудящие, обычно многочисленные, плотные на ощупь волдыри, как правило, возникают очень быстро и, про­существовав непродолжительное время (несколько часов, реже – минут), бесследно исчезают. А в это время на других участках кожи часто появляются свежие зудящие волдыри. Нередко вол­дыри и отек постепенно увеличиваются в результате их перифе­рического роста. Они распространяются на всю толщу дермы, иногда захватывают и гиподерму, располагаясь на площади до десятков и даже сотен квадратных сантиметров (гигантская кра­пивница - U. gigantea) и приобретая причудливые очертания, на­поминающие по форме материки, острова, дуги, кольца и т. д. (U. geographica, или U. figurata, U. girata). В некоторых случаях острая крапивница протекает очень тяжело: при отеке зева, гор­тани затрудняется дыхание; при отеке пищевода и слизистой оболочки желудка бывает рвота, иногда даже с примесью крови в рвотных массах; при вовлечении в процесс слизистой кишеч­ника бывает понос. Однако нередко во время даже распростра­ненных высыпаний общее состояние организма не нарушается, но у отдельных больных повышается температура тела, ухудша­ется самочувствие.

Свежие, вновь возникающие волдыри, как правило, имеют ярко-красный, синюшно-красный или блекло-розовый цвет (U. rubra). Через некоторое время неразрешившиеся волдыри становятся белыми или фарфорово-белыми (U. alba, или U. porceUanea). При резко выраженной экссудации на их поверх­ности иногда образуются пузырьки и пузыри (U. vesiculosa, или U. bullosa). Изредка содержимое пузырей становится кровяни­стым (U. haemorrhagica). У некоторых больных в области волды­рей откладывается небольшой инфильтрат, вследствие чего об­разуются отечные папулы (U. papulosa). Иногда экссудация, отек элементов сыпи бывают очень незначительными. В таких случа­ях на коже возникают не приподнятые волдыри, а лишь красные, эритематозные небольшие пятна, обусловливающие пятнистую крапивницу (U. maculosa).

Высыпания на слизистых оболочках могут появляться при очень распространенных гигантских формах крапивницы на ко­же. Слизистая оболочка языка, щек, твердого и мягкого нёба, а также зева и даже гортани при поражении резко отекает, при­поднимается в, виде выпуклых образований, вследствие чего сужаются зев, просвет гортани, что может затруднять глотание и даже дыхание. В последнем случае может потребоваться трахео­томия.

При острой крапивнице вызывается красный, возвышенный, отечный дермографизм без зуда (Искусственная, или механиче­ская, крапивница - U. factitia); в гемограмме часто отмечается эозинофилия.

Хроническая рецидивирующая крапивница (U. chronica recidivans) протекает длительно, циклически, с последователь­ной сменой тягостных рецидивов и ремиссий (светлые периоды, когда волдыри исчезают) и обычно сопровождается сильным зу­дом во время высыпаний, раздражительностью, нарушением сна, эмоциональной лабильностью и несдержанностью. На коже в ре­зультате расчесов появляются многочисленные экскориации, кровянистые и серозные корки, большей частью линейные. Дли­тельный зуд и чесание кожи вызывают ее лихенизацию, нерав­номерную пигментацию, возникновение очагов экзематизации. Нередко заболевание осложняется различными формами пиодермитов (вульгарное импетиго, эктимы, фолликулиты, фурун­кулы и др.), сопровождается вегетативными расстройствами (ги­пергидроз, разлитой стойкий дермографизм).

Хроническую стойкую папулезную крапивницу (U. chronica papulosa persistans) не все относят к группе крапивницы. При этой форме в пределах волдырей откладывается клеточный ин­фильтрат, поэтому элементы высыпаний существуют, не изме­няясь, до 2-3 недель, иногда и более длительное время. Они ло­кализуются преимущественно на верхних конечностях, иногда на туловище и представляют собой плотные папулоуртикарные элементы величиной от 2-3 до 5-6 мм. Поверхность их плоская, иногда становится веррукозной. Цвет ярко-красный, довольно быстро сменяющийся на коричневатый. Папулы не разрешаются в течение нескольких недель. Многие из них покрываются кро­вянистыми корочками или сероватыми чешуйками. На месте разрешившихся папуло-уртик часто остаются пигментные пятна, а после глубоких расчесов – беловатые рубчики.

Лечение острой крапивницы сводится к назначению ра­циональной молочно-растительной диеты, коррекции выявлен­ной патологии и устранению ее причины. В случае обнаружения интоксикации из пищеварительной системы назначают очисти­тельные клизмы, слабительные, дезинфицирующие кишечник препараты, 30% раствор тиосульфата натрия (внутривенно), проводят эндосорбцию карболеном. При эндокринных наруше­ниях рекомендуется коррекция гормонами. Показаны гипосенсибилизирующие, антигистаминные и антисеротониновые сред­ства, а также натрия бромид. Если причиной крапивницы явля­ются физические факторы, применяют пирогенные препараты (пирогенал и др.). При тяжелом течении распространенной кра­пивницы назначают 1 мл 0,1% раствора адреналина (подкожно), а при упорном тяжелом - кортикостероиды (10-20 мг в сутки преднизалона или других кортикостероидов). При прогресси­рующих угрожающих аллергических явлениях, в частности при затруднении дыхания (из-за отека гортани, зева, рвоты вследст­вие отека пищевода, желудка), рекомендуются преднизалон, метипред, дексаметазон (внутривенно). Если возникает угроза ас­фиксии, необходимо провести трахеотомию.

С целью наружного лечения кожу протирают 1-2% ментоловьм, 1% хлоралгидратным спиртом, 2-3% раствором лимон­ной или уксусной кислоты, наносят на нее взбалтываемую смесь (болтушки) с 0,5-1% карболовой кислоты, 1-2%ментола.

При хронической форме назначается вегетарианская, молочно-растительная или «исключающая» диета. Исключаются - алкоголь, сладости, шоколад, какао, кофе, пряности, мясные бульо­ны, уха, копченые, тушеные, вяленые, консервированные про­дукты. Ограничиваются поваренная соль, мучные продукты. Тщательно обследуют желудочно-кишечный тракт, поскольку причиной заболевания могут быть язва желудка и двенадцати­перстной кишки, гепатит, желчнокаменная болезнь. Необходи­мо попытаться установить аллерген (бытовой - пыль; пищевой; микробный - в очаге хронической инфекции и др.). По возмож­ности следует провести специфическую гипосенсибилизацию. По схеме назначают гистаглобин. Санируют очаги хронической фокальной инфекции. Назначают субаквальные и другие ванны. При показаниях проводят дегельминтизацию, коррекцию эндо­кринных нарушений. Показаны также седативные препараты, витамины С и В; ионофорез с кальция хлоридом. В случае неяс­ной этиологии заболевания рекомендуются аутогемотерапия, инсулин (подкожно; по 10 БД в течение 5-ти дней) или эфедрин. Са­наторное лечение лучше проводить в лесных районах умеренно­го климата. Методы наружной терапии хронической крапивницы такие же, как и острой.

Неотложная медицинская помощь при отеке Квинке:при отеке слизистой гортани, зева, затруднении дыхания, угрозе асфиксии больному немедленно вводится подкожно 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина и внутривенно 2-3 мл 2,5% раствора пипольфена или димедрола, супрастина и 1-2 мл 3% раствора преднизалона или метипреда. После этого его срочно переводят в ЛОР-отделение, где снова вводят указан­ные препараты. По выведении больного из состояния асфиксии рекомендуется еще 2 недели назначать антигистаминные препа­раты и глюкокортикоиды. В случаях установления аллергена, вызвавшего отек, проводится специфическая гипосенсибилизация. Осуществляют санацию фокальной хронической инфекции, лечение хронических заболеваний пищеварительной системы, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, вегето-сосудистых нарушений, гипертиреоза, а также дегельминтиза­цию. Назначают витамины С, Р, синтетические антималярийные препараты. Благоприятный эффект дают гистаглобулин (гистаглобин), антигистаминные препараты, адреналин, 0,1% раствор атропина (вводят по 0,5-1 мл подкожно). Больным, страдающим наследственной формой отека Квинке, показаны вливание све­жей плазмы, содержащей ингибитор Срэстеразы, наружно - хо­лодные примочки.

 

Вопрос 68: Многоформная экссудативная эритема. Этиопатогенез. Клиника. Синдром Стивенса-Джонсона. Лечение.

Многоформная экссудативная эритема (Erythema exsudativum multiforme) чаще возникает весной и осенью, обычно у взрослых, но может быть и в юношеском возрасте, у подростков! иногда у старших детей. Предполагается, что она вызывается каким-то инфекционным возбудителем (идиопатическая форма). Установлено, что в ряде случаев заболевание развивается вслед­ствие приема некоторых препаратов или интоксикаций (симпто­матическая форма). Определенную роль в его патогенезе играют аллергия к ряду лекарств, продуктам деструкции клеток тканей и микроорганизмов в очагах хронической инфекции, а также пере­охлаждение, ослабление организма и т. д.

Проявляется заболевание возникновением полиморфных, чаще округлых высыпаний вначале обычно на тыльной поверхности кистей и стоп, на коже предплечий, голеней, реже - лица, шеи, туловища (покрывают эти области полностью или частично). Нередко они вначале образуются на слизистой оболочке полости рта или на красной кайме губ, иногда – на вульве, внутреннем листке крайней плоти, на головке полового члена. Элементами сыпи являются красные, синюшно-красные, четко очерченные пятна с отечной приподнятой центральной частью, быстро превращающейся в пузырь. Размеры их варьируют от величины вишневой косточки до копеечной монеты и крупнее. Обычно одновременно с пятнами появляются округлые, отечные папулы чаще застойно-красного, изредка бледно-розового цвета. На их поверхности нередко возникают пузыри с серозным, иногда с геморрагическим содержимым. Центральная часть папул нередко постепенно западает и становится синюшной или синюшно-фиолетовой. По периферии папулы постепенно разрастаются, и в результате формируется венчик ярко-красного цвета. Вследствие такой эволюции папулы приобретают вид концен­трических фигур. Иногда они сливаются друг с другом и обра­зуют фестончатые бляшки. При засыхании содержимого и по­крышек пузырей элементы сыпи покрываются темными, корич­невыми корочками. При вскрытии пузырей, особенно крупных, обнажаются ярко-красные эрозии. Часто они возникают на сли­зистой оболочке полости рта. Здесь эрозии могут покрываться сероватыми пленками. На эрозиях, образующихся на красной кайме губ, корки бывают толстые коричневые, кровянистые или гнойные. Кожные высыпания вызывают умеренный зуд, а эрозии, особенно на слизистых, - жжение, даже болезненность.

Заболевание обычно начинается остро в холодные месяцы весны и осени на фоне ухудшения общего состояния организма, недомогания, повышенной температуры тела, головной боли, болей в суставах, мышцах конечностей. В эти же сезоны нередко возникают и рецидивы его, иногда многократные, особенно по­сле переохлаждения.

Различают несколько разновидностей тяжелой многоформ­ной экссудативной эритемы.

Синдром Стивенса-Джонсона начинается с возникновения продромальных явлений, повышения температуры тела до 38-39,5 °С и выше, которая держится в течение 10-20 дней. На фоне лихорадки появляются пятнистые, пятнисто-папулезные и папу­лезные высыпания, чаще всего на верхних и нижних конечно­стях, половых органах, ягодицах, лице. Большинство из них пре­вращается в пузыри, а последние - в более или менее крупные эрозии. Некоторые элементы сыпи имеют вид концентрических фигур, характерных для многоформной экссудативной эритемы. Очень часто пузыри и эрозии, покрытые грязно-серыми пленча­тыми наслоениями, образуются на слизистой оболочке полости рта, конъюнктивы. Возможно изъязвление и прободение рогови­цы глаза, приводящее к потере зрения. У женщин нередко изъ­язвляется слизистая вульвы. Поражение половых органов у муж­чин может сопровождаться уретритом. Заболеванию нередко со­путствуют бронхопневмония, фаринготрахеиты, бронхиты, вос­паление среднего уха, серозный менингит, миокардит. Все эти клинические проявления данного синдрома свидетельствуют о тяжести процесса. Он трудно поддается лечению, а иногда даже приводит к летальному исходу.

При лечении многоформной экссудативной эритемы на­значают антигистаминные препараты; тетрациклин, олететрин, эритромицин, комбинируя их с кортикостероидами в неболь­ших дозах (преднизалон из расчета 20 мг в сутки) а также препа­раты салициловой кислоты, витамины С, Р; хлорид и глюконат кальция. Дно вскрытых пузырей, эрозии смазывают растворами анилиновых красителей. В случаях локализации эрозий на сли­зистой полости рта рекомендуется полоскание несколько раз в день раствором фурацилина (1:5000), риванола (1:1000), танина (1-2%) либо настоем цветов ромашки.

При тяжелой форме заболевания (синдром Стивенса-Джонсона) назначают кортикостероидные препа­раты в больших дозах и антибиотики широкого спектра дейст­вия. В выборе методов и медикаментов важнейшее значение имеет установление этиопатогенеза (инфекционно-аллергический – идиопатическая форма или симптоматический - аллерги­ческая реакция немедленно-замедленного типа на некоторые ле­карственные препараты: сульфаниламиды, антибиотики, фенобар­битал, препараты брома, вакцины, сыворотки; на интоксикации не­которыми пищевыми продуктами и т. д.). Больной должен знать причину своего заболевания. Однако часто очень сложно различить симптоматическую и идиопатическую формы дерматоза.

Прогноз многоформной экссудативной эритемы с обыч­ным течением благоприятный, но возможны ее рецидивы (иногда в течение ряда лет). Тяжелые формы заболевания (вышеназванные синдромы) нередко заканчиваются смертельным исходом.

Вопрос 70: Красный плоский лишай. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Поражение слизистых оболочек. Лечение.

Красный плоский лишай (Lichen ruber planus)проявляет­ся мономорфной папулезной сыпью, обычно сопровождающейся сильным зудом. Нередко в процесс вовлекаются слизистые обо­лочки полости рта, половых органов, а иногда и ногтевые пла­стинки, особенно на пальцах кистей. Заболевание чаще встреча­ется у взрослых, изредка - у детей, после 6-месячного возраста. Имеются доказательства, что определенную роль в его возник­новении играют функциональные расстройства нервной системы (умственное переутомление, стрессовые ситуации, отрицатель­ные эмоции, психические травмы и т. д.), в ряде случаев – нару­шение функции коры надпочечников: усиленный синтез и выде­ление катехоламинов (дофамина, норадреналина и адреналина), что, очевидно, носит вторичный характер. У некоторых больных (19%) заболеванию сопутствует сахарный диабет. Предполагает­ся и инфекционная этиология дерматоза (нередко при лечении эффект дает пенициллинотерапия; случаи семейных заболева­ний), а также вирусная, о чем свидетельствует обнаружение при электронно-микроскопическом исследовании очагов поражения в ядрах клеток эпидермиса вирусоподобных образований. До­пускается, что вирус красного плоского лишая активизируется при различных травмах, инфекционных заболеваниях и интокси­кациях.

Проявляется красный плоский лишай мономорфным высы­панием многогранных плоских с гладкой блестящей восковидной поверхностью папул (узелков) величиной с булавочную головку, зерно чечевицы, иногда крупнее. У некоторых папул бы­вает пупковидное вдавление центральной части. Цвет папул весьма различный. У ряда больных или на отдельных участках кожи у одного больного они по цвету почти не отличаются от нормальной кожи. В то же время у других лиц или в разных об­ластях у одного папулы розовато-желтые, насыщенно-красные либо коричнево-красные с фиолетовым оттенком. Маленькие папулы очень медленно увеличиваются до размеров зерна чече­вицы, реже до более крупных элементов. Они могут сопостав­ляться и образовывать различные фигуры, дуги, овалы, кольца или сливаться в бляшки разнообразной формы и величины - от размеров 1-2-копеечной монеты до размеров ладони взрослого человека. Эти высыпания вызывают зуд, чаще - очень сильный, что служит наиболее характерным симптомом красного плоско­го лишая. Вдоль возникающих линейных расчесов (царапин) по­являются располагающиеся цепочкой папулы. Это так называе­мый феномен изоморфной реакции Кебнера. В период свежих высыпаний папул он может проявиться и на воздействие темпе­ратурного (горячая вода), лучевого (инсоляция, УФО), агрессивного химического (кислота, щелочь) раздражителей. При нанесении на папулы капли растительного масла или воды выявляет­ся еще один важный симптом заболевания - своеобразная сеть, обусловленная наличием под роговым слоем опалово-белых по­лос, точек, сетки («сетка» Уикхема), возникающих вследствие выраженного неравномерного гранулеза.

Локализуется сыпь на сгибательных поверхностях лучезапястных, локтевых и коленных суставов, внутренней поверхности предплечий, на передней поверхности голеней, около под­мышечных ямок; в ряде случаев - на боковых поверхностях ту­ловища и поясницы, на половых органах (головка полового члена, крайняя плоть, вульва), на шее, ладонях, подошвах, из­редка - на лице и волосистой части головы; довольно часто - на слизистой оболочке полости рта (щек, чаще по линии смы­кания зубов, языка, глотки, даже гортани, а также нижней гу­бы, иногда - красной каймы губ). В последнем случае высыпа­ния бывают перламутрово-белые или бледно-красные, лило­вые, чаще имеют вид полос, реже - колец и напоминают кру­жева или листья папоротника. Нередко на слизистой бывают и эрозированные формы. Они вызывают ощущение парестезии, жжение. Следует отметить, что иногда высыпания красного плоского лишая локализуются только на слизистой оболочке рта, что бывает в основном у людей зрелого возраста (40-60 лет), причем чаще у женщин.

Протекает красный плоский лишай обычно длительно, не­редко с рецидивами высыпаний и появлением их на всё новых участках кожи. После разрешения сыпи часто остается коричне­вая, даже темно-коричневая, иногда почти черная пигментация, очень медленно исчезающая.

В зависимости от формы папул, их группировки и локализа­ции, течения и исхода процесса различают следующие разно­видности заболевания.

1. Остроконечная форма - при ней некоторые папулы в слу­чае острого высыпания бывают маленькие, имеют заостренную поверхность, в то время как на других участках кожи могут быть и типичные плоские многогранные папулы.

2. Бородавчатая, или гипертрофическая, форма - проявляется крупными значительно возвышающимися папулами, покрытыми серо-бурыми шероховатыми сухими прочно приставшими рого­выми наслоениями и чаще локализующимися на передней по­верхности голеней, в области крестца.

3. Кольцевидная форма - при ней папулы сопоставляются в кольца различной величины, обычно появляются на половом члене, возле суставов, в области лопаток, реже на других участ­ках кожи.

4. Полосовидная, или линейная (зониформная), форма - для нее характерны высыпания в виде полос.

5 Буллезная, или пемфигоидная, форма - наиболее редкая разновидность, при которой наряду с типичными папулами ино­гда образуются пузыри.

6. Атрофическая, или склерозирующая, форма - для нее ти­пичны атрофические рубцы, возникающие на месте разрешив­шихся папул.

7. Универсальная форма - развивается при очень обильных, сливающихся высыпаниях. В таких случаях может поражаться вся кожа - она становится воспаленной, диффузно-красной, инфильтрированной, заметно отечной (вторичная эритродермия).

Различают еще пять клинических форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.

1. Типичная форма проявляется слившимися серовато-белы­ми папулами, располагающимися в виде сетки, полос, дуг, кру­жевных узоров, листьев папоротника на неизмененной слизи­стой оболочке. На языке они напоминают лейкоплакию. На сли­зистой губ иногда имеют бородавчатый вид. На красной кайме образуют сплошной очаг в виде полосы с шелушащейся поверхностью, изредка могут принимать звездчатую форму. Больные ощущают при этом сухость слизистой и во время приема горя­чей пищи испытывают некоторую болезненность.

2. Экссудативно-гиперемическая форма характеризуется вы­сыпаниями типичных папул на воспаленной, гиперемированной, отечной слизистой рта.

3. Эрозивно-язвенная форма сопровождается отторжением эпителия и образованием эрозий, а также язв на слизистой оболочке рта и красной кайме губ, что вызывает боль. На окружаю­щей их гиперемированной и отечной слизистой иногда образуются типичные папулы в виде сетки, узора. Эта форма протекает упорно, длительно (иногда годы). Часто ей сопутствуют язвен­ная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, гастриты, хронические колиты, заболевания печени. Эрозивно-язвенную форму, сочетающуюся с гипертонической болезнью и сахарным диабетом, называют синдромом Гриншпана. Лечение эрозивно-язвенной формы должно быть направлено прежде всего на оздо­ровление организма, т. е. на лечение заболеваний пищеваритель­ной системы и др.

4. Буллезная форма встречается редко. При ней, накапливаю­щийся в сосочковом слое, экссудат приподнимает эпителий. В результате образуются пузыри и пузырьки, после разрыва кото­рых возникают эрозии. Последние быстро эпителизируются. Одновременно могут возникать и типичные папулезные высыпания.

5. Гиперкератотическая форма также встречается очень ред­ко. Проявляется очагами ороговения, выступающими над слизи­стой оболочкой или красной каймой губ. Одновременно могут появляться и папулезные элементы, которые на переходных складках сливаются в полосы. Эту форму необходимо диффе­ренцировать от веррукозной лейкоплакии (предрак), для чего требуется биопсия.

Лечение красного плоского лишая осуществляют сле­дующим образом.

При острых распространенных высыпаниях назначают антибиотики (пенициллинотерапию или антибио­тики широкого спектра действия), антигистаминные препараты (димедрол по 0,05 г 3 раза в день, диазолин по 0,05 г 3 раза в су­тки после еды, пипольфен по 0,025 г 3 раза в день после еды и др.), а также хлорид, глюконат, лактат или пантотенат каль­ция, витамин С.

При гиперкератотической формедерматоза по­казано длительное (до 2 месяцев) лечение масляным раствором витамина А (100 тыс. ЕД в сутки; в каплях или в капсулах,- в 3: приема либо в ампулах - внутримышечно). Иногда эффективен салол или салицилово-фениловый эфир (внутрь по 0,5 г 3 раза в день), либо никотиновая кислота (по 0,05-0,1 г 3 раза в день по­сле еды). При высыпаниях на коже наружно применяют зудоуспокаивающие растворы: этиловый спирт с анестезином (5%) или лимонной кислотой (3%), ментолом (1-2%), а также взбалтываемые смеси (болтушки) с анестезином (5-10%), мен­толом (1-2%), серой (5-10%) и др.

Бородавчатую формузаболевания лечат методом криотерапии, жидким азотом, хлорэтилом (орошение) или 7% раствором новокаина (инъекции под крупные высыпания), УФО либо методом диатермокоагуляции (небольших очагов), а также мазями с высоким содержанием дегтя (10-15%) и серы (10-20%). В виде аппликаций на высыпания 2 раза в день наносят взбалтываемую смесь, или болтушку (анестезин- 2,5 г, ментол - 2,0 г, окись цинка и тальк - по 15,0 г, глицерин - 20 мл, 95% спирт этиловый - 25 мл, дистиллированная или свинцовая вода - до 100 мл).

Для лечения эрозивно-язвенной и буллезной формкрасной каймы губ и слизистой рта назначают предниза­лон (20-25 мг в сутки) или триамстолои (20-16 мг в сутки), дексаметазон (3-3,5 мг в сутки). Указанные дозы кортикостероидов делят на три приема, причем утренняя доза должна со­ставлять половину суточной. Одновременно назначают делагим или хлорохин (по 0,25 г 1-2 раза в сутки) в течение 4-6 недель. Если какой-то из препаратов противопоказан, можно применять только преднизалон или делагил, осуществлять обкалывание суспензией гидрокортизона, делать инъекции делагша или мина под эрозии. Для лечения эрозивно-язвенной и буллезной форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта также рекомендуются хелепин (внутрь по 0,1 г 3 раза в день) и одновременное смазывание очагов поражения его 1% мазью (2-4 раза в день).

При функциональных нарушениях нервной системынеобходимо назначать препараты валерианы, бро­ма, а также элениум, аминазин, феназепам, седуксен, реяаниум, рудотель, тазепам либо азафен, мембикар.

Прогноз при красном плоском лишае почти всегда благо­приятный. Заболевание успешно поддается терапии. Однако из­редка встречаются случаи заболевания, не поддающиеся терапии в течение многих месяцев, даже лет, а также случаи осложнения в виде вторичной эритродермии. Рецидивы заболевания бывают нечасто.

Для профилактики распространения процесса красного плоского лишая на обширные участки кожи и слизистых лечение следует проводить своевременно и с учетом общего состояния, а также иммунобиологической реактивности организма, стадии и распространенности дерматоза. В период обострения и свежих высыпаний рекомендуется мыться горячей водой с мылом натираться мочалкой. В это время необходимо избегать даже малейших травм кожи, а также инсоляции (феномен изоморфной реакции Кебнера). При высыпаниях на слизистой оболочке полости рта не рекомендуется употреблять горячую твердую пищу.

Дифференцируют красный плоский лишай от чешуйчатого лишая (псориаза), парапсориаза, вторичного сифилиса, болезни Дарье, герпетиформного дерматоза Дюринга, эруптивной ксантомы, чесотки, экземы, флеботодермии, дерматитов, вызванных воздействием различных растений, папулезной формы многоформной экссудативной эритемы. При локализации высыпаний на слизистой оболочке рта заболевание необходимо отличать от акантолитической пузырчатки, герпетиформного дерматоза Дюринга, кандидоза, простого пузырькового лишая, опоясывающего лишая, сифили­тических папул при вторичном сифилисе, лейкоплакии, рака и др.

Вопрос 71: Псориаз. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Чешуйчатый лишай, или псориаз Psoriasis vulgaris — хронический рецидивирующий дерматоз, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах. Около 3% человечества страдает псориазом. Дерматоз часто возникает в 10—25 лет, однако может впервые проявиться в любом возрасте: у детей 4—5 и 7 мес. у взрослых 82 лет. Во всех широтах земного шара, среди разных национальностей. Псориаз одинаково у мужчин и женщин, (среди детей он чаще встречается у девочек, а среди взрослых — у мужчин (60—65%)). Клиника - в библии, у Гиппократа, Цельса и др. Однако лишь в 1841 г. Гебра выделил псориаз как самостоятельное заболевание.

Этиология и патогенез.Псориаз — заболевание мультифакториальной природы 1.Вирусная природа заболевания. 2.Инфекционно-аллергическое заболевание, 3.Действие микробного фактора, 4.Генетически обусловленная недостаточность противоинфекционной защиты. Чешуйчатый псориаз - генотипический дерматоз, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью и неравномерной проявляемостью, 5. Нарушение систем регуляции обмена веществ, 6.Концепци инфицирования организма через миндалины, ибо после тонзиллэктомии наблюдается ремиссия псориаза. Известно также, что острому каплевидному псориазу, особенно у детей и подростков, часто предшествует развитие острой стрепто- или стафилококковой инфекции верхних дыхательных путей. Псориаз представляет собой системный процесс, формирующийся у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем. У больных псориазом можно констатировать проявления нарушения функций ЦНС, ПНС, ВНС, эндокринных желез, метаболические изменения. По мнению исследователей, эти изменения закодированы в структуре гена. Специальные генетические исследования, проведенные В.Н. Мордовцевым и соавт. (1977), установили мультифакториальный тип наследования с неполной пенетрантностью генов. Показано, что антигены гистосовместимости В13 и В17 чаще у больных псориазом с кожными проявлениями, а В17, В27, ВЗЗ, В40 — у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом. У больных распространенным псориазом отмечено в крови ↑ содержания антител к ДНК с преобладанием аутоантител к нативной ДНК, что способствует формированию аутоиммунного процесса.

Важную роль в развитии псориаза играют изменения активности лизосомальных ферментов и процессов свободно-радикального окисления

 

Клиника. Мономорфный характер папулезной псориатйческой сыпи, располагающейся симметрично, на разгибательных поверхностях конечностей (может поражать любой участок кожного покрова). Часто поражены ногти и ОДА. Это хронический рецидивирующий дерматоз. Первичный элемент - эпидермодермальная папула. Псориатическая папула - розовой окраски (симптом Пильнова) различной интенсинтенсивности: свежие более яркого цвета (вплоть до красного), длительно существующие — более блеклые. Форма папул плоская, поверхность шероховатая, покрыта серебристо-белыми (серебристый цвет связан с наличием пузырьков воздуха) отрубевидными или мелкопластинчатыми чешуйками, которые при соскабливании легко снимаются. На свежих папулах чешуйки располагаются в центре, и по их периферии остается узкий яркий ободок. Затем шелушение усиливается, занимая всю поверхность элемента. Вначале папулы при псориазе имеют правильные округлые очертания и диаметр 1—2 мм. По мере прогрессирования псориатические папулы распространяются по периферии, увеличиваются, образуют бляшки, достигающие нередко больших размеров, и имеющие причудливые очертания. Нередко у одного и того же больного одновременно наблюдаются папулы и псориатические бляшки. Диагностика. В псориатическую триаду включают три феномена, возникающих при поскабливании псориатической папулы: 1) обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками, напоминающее стеарин (феномен «стеаринового пятна»); 2) появление после удаления чешуек влажной блестящей поверхности (феномен терминальной или псориатической пленки); 3) капельное кровотечение, возникающее при дальнейшем поскабливании, — феномен точечного кровотечения (Auspitz) или «кровяной росы» (А.Г. Полотебнов). Патогистологическая сущность псориаза (паракератоз, акантоз, папилломатоз) лежит в основе этих феноменов. Изоморфная реакция при псориазе (феномен Кебнера) заключается в развитии псориатических высыпаний на участках кожи, подверженных экзацербации механическими и химическими агентами (царапины, уколы, расчесы, порезы, трение, облучение, ожоги и др.). После травмы кожи до развития изоморфной реакции проходит в среднем 7—9 дней. Псориаз может сопровождаться зудом (обычно в прогрессирующей стадии). Различают клинические формы чешуйчатого лишая: psoriasis punctata (точечный псориаз), (размер папул до булавочной головки или с просяное зерно), psoriasis guttata каплевидный псориаз или lenticularis,(размер чечевичного зерна); psoriasis nummularis (монетовидный псориаз), интертригинозный, экссудативный, пустулезный псориаз и псориатическую эритродермию.

Интертригинозный псориаз (psoriasis inversa, sen interversa s. plicarum) у грудных детей, больных тяжелым диабетом, ревматизмом, у лиц, страдающих тучностью, у пожилых и при повышенной сенсибилизации. Атипичная локализациия на сгибательных поверхностях конечностей, суставов, на коже паховых и бедренных складок, подмышечных впадин, ладонях, подошвах. Проявляется обычно нуммулярными, экссудативными бляшками с резкими границами, багрово-красного цвета, незначительным шелушением, влажной и маце-рированной поверхностью, часто сопровождается зудом и жжением. Не исключено, что данная форма является по сути экссудативным псориазом (psoriasis exudativa, seu eczematisata), клиническая картина которого несколько изменилась в связи с локализацией процесса в складках кожи. При экссудативном псориазе элементы псориаза покрыты серовато-желтыми рыхлыми корками в результате пропитывания их экссудатом.

Различают две разновидности пустулезного псориаза (psoriasis pus-tulosa, seu suppurativa): тип Zumbusch и тип Barber. Первый тип может возникать первично без предшествующей типичной картины дерматоза, но чаще развивается вторично в результате трансформации вульгарного или интертригинозного псориаза. Это тяжелое общее заболевание, сопровождающееся подъемом температуры, недомоганием, лейкоцитозом. Вначале появляются множественные диссеминированные эритематозные, эритематозно-отечные очаги, которые, быстро распространяясь по всему кожному покрову, образуют различные фигуры и диффузные ярко-красные очаги. На этом фоне располагаются диссеминированные пустулезные элементы, ссыхающиеся в желто-коричневые корки и корко-чешуйки. Дерматоз может заканчиваться летально. При втором типе в области ладоней и подошв на эритематозном фоне развиваются пустулезные и псориазиформные очаги вначале небольшой величины, симметрично расположенные. Содержимое пустул стерильно. Иногда возможна генерализация процесса. В области ладоней и подошв на других участках кожного покрова могут быть типичные псориатические высыпания,

Псориатическая эритродермия (erythrodermia psoriatica, seu psoriasis universalis) развивается в результате неблагоприятных экзогенных факторов, раздражающего лечения (назначение АКТГ, метотрексата, наружное применение препаратов дегтя и др.) и наблюдается у 1,5— 2,5—3% больных псориазом, у которых нередко отмечаются снижение высыпаниях величиной 3—5 см psoriasis lichenoides spinulosa, проявляющийся лихеноидными папулами, psoriasis papillomatosa, seu 1 verrucosa, при котором образуются папилломатозно разрастающиеся очаги; psoriasis annularis, seu orbicularis (кольцевидный псориаз), когда элементы образуют кольца; psoriasis gyrata, когда высыпания располагаются в виде дуг и гирлянд; psoriasis figurata, seu geographica (фигурный, или географический, псориаз), когда очертания очагов напоминают географическую карту; psoriasis seborrhoica (себорейный псориаз) при локализации высыпаний на характерных для себореи местах в виде мелких розоватых шелушащихся пятен; psoriasis inveterata, eczematisata «застарелый», экзематизированный псориаз и т. д.

На волосистой части головы могут возникать диффузное шелушение или резко ограниченные наслоения чешуек, часто захватывающие и окружающую, гладкую кожу. Волосы никогда не поражены. С волосистой части головы псориаз начинается примерно в '/4 случаев, а сочетается с высыпаниями на других участках кожи более чем в 60% случаев. Довольно часто поражение волосистой части головы имеет очаговый характер, располагаясь на затылке, висках, темени в виде четковозвышающихся бляшек. Псориаз области гениталий чаще среди девочек, а в области крупных складок обычно протекает как интертригинозный процесс, но с резкими границами и инфильтрацией в очагах поражения. Основная локализация, как мы уже указывали, приходится на конечности (до 85% случаев) и туловище (более 70%). При поражении ладоней и подошв (psoriasis palmarum et plantarum) в 8—10—12% случаев развиваются обширные округлые, шелушащиеся, бороздчатые бляшки. В грудном возрасте и у детей до 5 лет псориаз проявляется сливными очагами поражения, особенно часто на волосистой части головы, лице, коже туловища и конечностей. Папулы формируются из эритематозных пятен, иногда с мокнутием и наличием отечности (экссудативный псориаз). В области паховых складок поражения нередко захватывают слизистую оболочку гениталий. У детей младшего школьного возраста псориатическая сыпь обладает большой яркостью, сочностью и склонностью к слиянию, большей выраженностью экссудативного компонента по сравнению с сыпью у взрослых, в связи с чем отмечается обильное образование чешуйко-корок и массивных серозных корок. Стрессовые ситуации могут также спровоцировать развитие эритродермии. Кожный покров приобретает ярко-красный цвет, с бурым оттенком, напряжен. Отмечается резкое шелушение (отрубевидное в области головы, пластинчатое на других участках), волосы выпадают, увеличиваются лимфатические узлы, происходит деструкция ногтей, возникают гнойные паронихии. Без предшествующего псориаза такой процесс бывает трудно дифференцировать с другими эритродермиями.

Высыпания на слизистых встречаются крайне редко. Очаги на слизистой рта имеют вид круглых овальных или неправильных очертании пятен серовато-матового цвета с розовато-красным венчиком в окружности, иногда слегка возвышающихся над общим уровнем слизистой.

Себорейный псориаз развивается у больных себореей с поражением волосистой части головы, носогубных складок, за ушными раковинами, на груди, лопаточной области спины. Рупиоидный псориаз возникает у подростков в виде округлых бляшек, Покрытых слоем крупных сухих чешуек устрицеобразного вида, четко очерченных и плотно инфильтрированных. Веррукозный, или бородавчатый, псориаз характеризуется выраженной инфильтрацией с гиперкератозом и бородавчатыми разрастаниями, чаще располагающимися на коже туловища и нижних конечностей. При экссудативном псориазе папулы формируются с выраженной экссудацией, мокнутием с обильным образованием чешуйко-корок и массивных серозных корок. Экссудативные проявления псориаза нередко наблюдаются в крупных складках, протекают с выраженной отечностью, мацерацией, мокнутием и массивным образованием серозных корок.

Примерно у 25% больных псориазом поражены ногти, заболевание которых протекает в виде трех форм: точечной ониходистрофии (точечные углубления, симптом «наперстка»), онихогрифоза (усиленно растущая и истонченная ногтевая пластинка напоминает птичий клюв) и онихолизиса (атрофическая ониходистрофия).

У 10—12% больных псориазом к кожным высыпаниям присоединяются прогрессирующие изменения суставов: артропатии по типу деформирующего полиартрита, деформации суставов конечностей (псориатический артрит), ригидность позвоночника (psoriasis arthropatica). Эта клиническая форма приводит к инвалидности и к летальному исходу. У больных поражение суставов возникает через 3—5 лет после первого появления высыпаний. Реже развивается одновременно с высыпаниями на коже или предшествует им. Он чаще у лиц, длительно болеющих псориазом, преимущественно у мужчин. Изменения в костях и суставах имеют воспалительный и дистрофический характер. Характерно симметричное множественное поражение мелких периферических суставов кистей и стоп (остеопороз, главным образом в эпифизах, и сужение суставных щелей), с постепенным вовлечением в процесс крупных суставов, иногда позвоночника. При тяжелых формах - рассасывание конечных фаланг кистей и стоп, появление экзостозов (остеофитов). Изменения суставов служат причиной подвывихов, вывихов, контрактур и анкилозов. Псориатический артрит отличается от ревматического отрицательными ревмосерологическими тестами, отсутствием острых атак и поражения сердца.

Течение. Стадии процесса: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Для прогрессирующей стадии характерны появление новых папул, периферический рост старых элементов, наличие воспалительного венчика вокруг папул (венчик роста), псориатической триады, феномена Кебнера, образование новых бляшек за счет слияния папул или увеличение старых бляшек. В стационарной стадии свежие элементы не появляются, отсутствует периферический венчик роста, феномен Кебнера не вызывается. В регрессирующей стадии элементы псориаза уплощаются, .бледнеют, уменьшается или прекращается шелушение, вокруг папул появляется венчик депигментации (псевдоатрофический венчик Воронова), наступает разрешение элементов, которое начинается с периферической или центральной части и заканчивается образованием депигментироваи-ных (реже типерпигментированных) пятен. В случаях исчезновения псо риатических высыпаний говорят о ремиссии. Примерно в 20% случаи» наблюдаются спонтанные ремиссии, обычно в теплое время года II случаях, когда инсоляция вызывает обострение процесса, ремиссии наступают реже, В основном они достигаются лечением. Однако характеризуется рецидивированием процесса, которое наступает под влиянием разнообразных факторов (климатические, нервно-психич. травмы, эндокринные нарушения, обострения в очагах хронической инфекции и т. д.). По отношению к климатическим и метеорологическим факторам различают зимний (обострение в холодное время года), летний и внесезонный, или смешанный, типы дерматоза. Зимний тип чаще.

Некоторые ученые выделяют так называемый латентный псориаз, в понятие о котором включают врожденное предрасположение к развитию дерматоза, особенности метаболизма, структурные и функциональные изменения кожи. Эту форму псориаза можно констатировать, как правило в семьях больных псориазом, а также у их родственников.

Гистопатология.В эпидермисе наблюдают паракератоз, акантоз в межсосочковых участках мальпигиева слоя и истончение его надсосочковых участков, внутриклеточный отек и спонгиоз, скопление в межклеточных промежутках, проникающих из дермы нейтрофилов (микроабсцессы Мунро). Над папулой роговой слой утолщен, разрыхлен, состоит преимущественно из паракератотических клеток с вытянутыми, палочкообразными ядрами. Между пластинками многочисленные щели, наполненные воздухом, за счет которого чешуйки имеют серебристый вид. В старых элементах гиперкератоз более выражен, чем паракератоз; ядра в роговом слое встречаются независимо от давности папулы. Зернистый слой исчезает или сохраняется прерывающийся один ряд его клеток. В острых случаях отсутствует и блестящий слой. Мальпигиев слой над сосочками истончен, удлинены эпидермальные выросты. В шиловидном слое между сосочками резко выражен акантоз. Капилляры сосочкового слоя расширены, сильно извиты, переполнены кровью. В сосочках и, подсосочковом слое вокруг сосудов имеется воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и гистиоцитов. Феномен «стеаринового пятна» является результатом рыхлости роговых пластинок и отсутствия кератогиалинового слоя. Феномен «терминальной пленки» развивается вследствие обнажения в результате поскабливания блестящей красноватой поверхности, состоящей из ряда уплощенных клеток шиповидного слоя, феномен «точечного кровотечения» — вследствие нарушения целостности капиллярных сосудов сосочков, легкодоступных в связи с наличием участков истончения мальпигиева слоя над сосочками. При дифферициальной диагностике следует помнить о псориазиформном пустулезном сифилиде, которому присущи более выраженная инфильтрация сыпи, выявление бледных трепонем в райцсеруме, положительные серологические реакции; красном плоском лишае, папулы которого имеют не округлые, а полигональные очертания, слабовыраженное шелушение, фиолетово-красноватый цвет (учитывается также отсутствие трёх феноменов и расположение главным образом на сгибательных, а не на разгибательных поверхностях конечностей), розовом лишае Жибера, себорейной экземе, некоторых дерматомикозах и ряде других дерматозов, клиническая картина которых имеет большее или меньшее сходство с таковой псориаза и описана в соответствующих разделах. Лечение:В прогрессирующей стадии назначают 30% раствор натрия тиосульфата внутривенно в количестве 10—15 вливаний, 25% раствор магния сульфата также внутривенно или внутримышечно (10—12 инъекций), 10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата по 5,0—10,0 мл внутривенно (10—12 инъекций), антигистаминные вещества (супрастин, тавегил, пипольфён и др.) парентерально или внутрь, эссенциале форте (по 5 мл внутривенно числом 10). Широко распространено применение у больных псориазом витаминов, активно влияющих на метаболические функции: витаминов комплекса В (В1, В2, В5, В6, В12, В15), а также витамины А, Е, С, Р в комбинации с транквилизаторами, адаптогенами (элеутерококк, лимонник, левзея, аралия, родиола, заманиха и др.). В качестве ингибиторов клеточной пролиферации и факторов активизации цАМФ назначать этацизин, эуфиллин, теофиллин, папаверин, АТФ, парентерально и внутрь. Методы дезинтоксикации типа гемодиализа, гемосорбции, гемофильтрации, ультрафильтрации и плазмафереза, в период прогрессирования процесса.

Детоксицирующая гемоперфузия (гемосорбция) может применяться в комплексе с традиционными методами лечения, способствует доброкачественному течению дерматоза у больных псориатическим артритом, псориатической эритродермией, пустулезным и экссудативным псориазом. Плазмаферез, обладающий выраженным терапевтическим эффектом. В стационарной и регрессирующей стадиях используют неспецифическую иммунотерапию: пирогенал, продигиозан, метилурацил, спленин, аутогемотерапию, гамма-глобулин, и др. Под влиянием этих препаратов увеличивается количество лимфоцитов, повышается функциональная активность иммунокомпетентных клеток, стимулируются антителообразование, фагоцитоз, выработка лизоцима, эндогенного интерферона, а также улучшаются обменные процессы, микроциркуляция, снижается потенциал воспалительной реакции, митотическая активность кератиноцитов. В зависимости от выявленных иммунных нарушений могут быть использованы тактивин, тимозин, тималин, леокадин. При нарушениях функции печени, липидного обмена целесообразно назначение мисклерона, липамида, цетамифена, сирепара, апилака, сочетанное применение унитиола, кислот липоевой и аскорбиновой с метионином. Также показаны карсил, вигератин, эссенциале, ЛИВ-52, легален, дипромоний, фосфаден и др. Больным псориатическим артритом назначают внутрь D-пеницилла-мин, сульфасалазин, салазопиридазин, широко используют такие средства, как натрия салицилат по 0,5 г 4 раза в сутки после еды или внутривенно по 10 мл 10% раствора, бутадиен по 0,15 г 3 раза в сутки, реопирин по 0,5 г 3—4 раза внутрь или по 5 мл внутримышечно (вводить медленно). Также эффективны ибупрофен, индометацин (метиндол), ортофен, напросин, мефенамовая кислота. Теоникол назначают внутрь по 5 таблеток в сутки.

В период стабилизации процесса показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кисловодск, Талги), массаж, ЛФК. Во всех периодах псориаза рекомендуются рациональный санитарно-гигиенический режим. Кратко применяемые методы можно распределить следующим образом. Дезинтоксикационные методы, Пува-терапия, СФТ, Иммуносупрессанты: метотрекстат,циклоспорин А. Наружное лечение Курортные и климатические факторы

Пува-терапия.

Повысить эффективность УФ-излучения удалось назначением препаратов с фотосенсибилизирующем действием. Последнее проявляется при воздействии длинноволновой части ультрафиолетового излучения (UVA). Созданы специальные установки, дающие УФ-излучение в области UVA. В качестве фотосенсибилизаторов применяются препараты из группы псораленов (5-, 8- метоксипсорален). Метод получил название фотохимиотерапия (ФХТ) или ПУВА-терапия.

Установки, предназначенные для ФХТ, представляют собой кабину или ширму, на внутренней стенке в которых смонтированы специальные люминесцентные лампы, дающие длинноволновое излучение UVA (320—400 нм) с максимальной интенсивностью при 350—365 им. Плотность УФ-излучения в установках составляет 8—13 мВТ/см2. Аппараты ПУВА имеют различные модификации, позволяющие проводить процедуры больным в положении лежа или стоя, облучать отдельно голову, голени, ладони, подошвы. ПУВА-терапия показана при тяжелых, распространенных формах псориаза (экссудативном, распространенном бляшечном, эритродермичес-ком, пустулезном, ладонно-подошвенном).Для проведения ФХТ больные не должны страдать ИБС, гипертонической болезнью, язвенной бользнью желудка и 12-перстной кишки, опухолями, заболеваниями печени и почек, катарактой. Лечение не проводится больным детского и старческого возраста.Селективная фототерапия.(СФТ) проводится с помощью аппаратов, дающих излучение средней длинны (280—320 н




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.