Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Синдром раздраженного кишечника 12 страница



Существуют определенные этапы при проведении химиотерапии:

• вызывание ремиссии (индукция) проводится при первой «атаке» ОЛ

и рецидивах болезни;

• закрепление (консолидация) ремиссии — 2—3 курса лечения препа­ратами, вызвавшими ремиссию (реже — иными);

• противорецидивная терапия (поддерживание ремиссии) проводится в течение всего периода ремиссии;

• профилактика нейролейкемии.

Невыполнение одного из этапов такого программного лечения, необос­нованные изменения в схемах химиотерапии приводят к неизбежному раз­витию рецидива и лишают больного шансов на полное выздоровление. Следует также отчетливо представлять, на основании каких признаков можно говорить о наступлении ремиссии или рецидива.

Ремиссия характеризуется следующими показателями, сохраняющими­ся на протяжении не менее 1 мес:

• в костном мозге число бластных клеток не превышает 5 %, пред­ставлены все ростки кроветворения с нормальными признаками созрева­ния, мегакариоциты обнаруживаются, клеточность костного мозга более 20%;

• в периферической крови — абсолютное число нейтрофилов не менее 1,5 109/л, тромбоцитов не менее 100 109/л, бластные клетки не обнаружи­ваются;

• не имеется очагов экстрамедуллярного лейкемического роста (вклю­чая отсутствие нейролейкемии).

Рецидив диагностируется при обнаружении в пунктате костного мозга 5—20 % бластов (повторное обнаружение бластов в костном мозге более 5 % подтверждает рецидив), а также любого экстрамедуллярного лейкеми­ческого поражения (даже без вовлечения в патологический процесс кост­ного мозга).

При назначении полихимиотерапии следует иметь в виду, что те или иные морфологические варианты ОЛ оказываются чувствительными к комбинациям определенных препаратов.

При остром миелобластном лейкозе индукция ремиссии проводится с помощью программы «7+3»: цитарабин 100 мг/м2 внутривенно капельно каждые 12 ч в течение 7 дней, рубомицин 45(60) мг/(м2сут) внутривенно труйно или капельно быстро в течение 3 дней. Помимо химиотерапии, •язательным компонентом является так называемая сопроводительная те­рапия, направленная на профилактику осложнений, связанных с примене-Ием цитостатиков (переливание эритроцитной массы и свежезаморожен-°и плазмы, стерилизация кишечника неадсорбирующимися антибиотика-и, гидратационная терапия, противорвотные препараты). Индукционная Рапия предполагает проведение двух аналогичных курсов полихимиоте-


Консолидация ремиссии — два курса «7+3».

Поддерживающая терапия — курсы «7+3» с интервалом 6 нед в течен года с заменой рубомицина на тиогуанин в дозе 60 мг/м2 2 раза в де внутрь. На фоне поддерживающей терапии должны проводиться контрол^ ные стернальные пункции (1 раз в 3 мес). Профилактика нейролейкеми осуществляется эндолюмбальным введением цитостатиков (метотрекса цитозар) в сочетании с преднизолоном. Вместо этого осуществляют так*' облучение головы.

При локализации очагов лейкемической инфильтрации в средостении глотке, яичке проводится рентгенотерапия этих областей.

При остром лимфобластном лейкозе терапия носит постоянный, а курсовой характер и зависит от группы риска (стандартный или высокий)

К группе стандартного риска относят больных с пре-пре-В-, пре-В- и Т-клеточным лейкозом в возрасте 15—35 лет и 51—65 лет, не лечившихся по поводу данного заболевания ранее, с числом лекоцитов менее 30 109/л у которых получена ремиссия в течение 28 дней терапии.

К группе высокого риска относят больных с пре-пре-В-клеточным ОЛЛ, лимфобластным и Ph+ острым лимфобластным лейкозом в возрасте 15—50 лет; общим пре-пре-В- и Т-клеточным ОЛЛ в возрасте 35—50 лет-при экспрессии миелоидных маркеров на лимфобластах; с числом лейко­цитов более 30 109/л, при отсутствии ремиссии на 28-й день терапии.

При стандартном риске индукция ремиссии состоит из комбинации вин-кристина, преднизолона, рубомицина, L-аспарагиназы, циклофосфамида (вводимых внутривенно и внутрь) и шести люмбальных пункций с интрате-кальным введением метотрексата, преднизолона и цитарабина (цитозара).

Консолидацию ремиссии проводят в течение 5 дней на 13-й, 17-й и по­сле проведения реиндукции на 31-й, 35-й неделе лечения. Применяют два препарата — этопозид и цитарабин.

Реиндукцию ремиссии проводят с 21-й по 26-ю неделю лечения и далее через 3 мес после последнего курса консолидации с интервалом 3 мес в те­чение 2 лет. Препараты и их дозы аналогичны применяемым при индук­ции ремиссии.

Поддерживающую терапию проводят метотрексатом и меркаптопури-ном через 3—4 нед после последнего курса консолидации в течение 2 лет.

Профилактика нейролейкемии осуществляется с помощью эндолюм-бального введения метотрексата, цитозара и преднизолона или облучения головы с обоих латеральных полей.

В последние годы для лечения рецидива ОЛ или его профилактики применяют трансплантацию костного мозга (аллогенного или аутологично-го, полученного в период ремиссии) после предварительного введения больших доз циклофосфана (50 мг на 1 кг массы тела в течение 4 дней) и однократного тотального облучения в дозе 10 Гр.

Инфекционные осложнения ОЛ являются весьма грозными, в связи с чем активная терапия антибиотиками широкого спектра действия Д0^*? проводиться своевременно и в достаточных дозах. Профилактикой иНФе*;~ ционных осложнений, особенно у больных с гранулоцитопенией, явл?еТ тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой рта, помещение D0 ных в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с по щью неадсорбируемых антибиотиков (канамицин, неомицин).

При развитии геморрагического диатеза необходимо переливание тр боконцентратов (1—2 раза в неделю) и свежезамороженной плазмы.

В настоящее время внесены существенные дополнения в теРапИ1°ле^-ного из самых тяжелых вариантов ОЛ — острого промиелоцитарного


(ОПЛ), при котором развиваются серьезные геморрагические ослож­няя, обусловленные ДВС-синдромом, даже в период индукции ремиссии неянда'ртными химиотерапевтическими препаратами, в том числе даунору-йпмииином (ДНР) и цитозин-арабинозадом (Ага-С).

Применение более высоких доз ДНР (> 45 мг/м2), а также нового пре-оата ATRA (производное трансретиноевой кислоты) в сочетании с цито-татическими средствами и трансфузиями свежезамороженной плазмы и ^помбоконцентратов позволило снизить процент летальности таких боль-ых от кровоизлияния в мозг и добиться полной клинико-гематологиче­ской ремиссии у 85—96 % из них.

Прогноз. Впроцессе лечения могут быть достигнуты:

1) полная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая компенса­ция без признаков лейкозной инфильтрации селезенки, печени и других органов, нормальный или близкий к норме анализ крови, в пунктате кост­ного мозга число бластных клеток не превышает 5 %, а общее число лим-фоидных и бластных клеток не более 40 %);

2) частичная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая ком­пенсация или улучшение, небольшие изменения в анализе крови с увели­чением числа зрелых клеток, исчезновением или резким уменьшением числа бластных клеток в крови и пунктате костного мозга);

3) выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ремис­сии с безрецидивным течением на протяжении 5 лет и более). При ОЛЛ программная терапия позволяет более чем у 50 % детей добиться полной клинико-гематологической ремиссии в течение 5 лет.

Ремиссии получают у 74—79 % взрослых больных, продолжительность ремиссий в среднем 2 года. Прогностически наименее эффективно лечение всех форм ОЛ с парциальной цитопенией и панцитопенией.

Профилактика.Первичной профилактики ОЛ не существует. Вторичная профилактика сводится к тщательному контролю за состоянием больного и правильному проведению противорецидивной терапии. Больных ОЛ ста­вят на диспансерный учет.

Хронические лейкозы

Как уже упоминалось, среди хронических лейкозов выделяют миело-пролиферативные и лимфопролиферативные заболевания (опухоли лим­фатической системы). К числу хронических миелопролиферативных процессов относят хронический миелолейкоз, эритремию (истинную полицитемию), сублейкемический миелоз (идиопатический миелофиб-Роз, алейкемический миелоз, миелоидная спленомегалия), эссенциальную тромбоцитемию (хронический мегакариоцитарный лейкоз, геморрагиче­ская тромбоцитемия).

Для всей группы миелопролиферативных заболеваний (лейкозов) ха­рактерен дефект (мутация) на уровне полипотентной стволовой клетки, тот дефект далее продуцируется на следующем классе стволовых клеток Рлигопотентных) — клетках-предшественницах смешанной культуры. Эти /Летки дают начало трем линиям миелоидного кроветворения — эритроци-арного, гранул оцитарного и мегакариоцитарного. Создается миелоидная Ролиферация — основной признак, характеризующий субстрат этих забо-еваний, при этом продукция клеток осуществляется из одного или не­скольких ростков миелоидного кроветворения (эритробластического, гра-яулоцитарного, мегакариоцитарного).


Согласно классификациям ВОЗ (2001) и А.И. Воробьева и М. Брил ант, выделяют зрелоклеточные В-клеточные опухоли лимфатической си темы. К их числу относят хронический лимфолейкоз (различные его (ЪИс~ мы), В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, лимфоплазмоцитарн^-лейкоз, лимфоцитома селезенки, волосатоклеточный лейкоз, а также rnv пу парапротеинемических гемобластозов — заболеваний, при которых cm холевые клетки секретируют патологический белок (парапротеин); к н относят множественную миелому (миеломная болезнь); лимфоплазмопи* тарный лейкоз; макроглобулинемию Вальденстрема; болезнь тяжелых ц пей, моноклональную гаммапатию, солитарную плазмоцитому кости т^~ костную плазмоцитому, первичный амилоидоз.

Далее будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся хронические лейкозы: хронический миелолейкоз, эритремия, хронический лимфолей­коз, множественная миелома.




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.