Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Синдром раздраженного кишечника 11 страница



■ Хронический панкреатит. Д. Подагра.

135. Наиболее ранними симптомами при развитии ХПН являются: А. Умень­
шение диуреза. Б. Диспепсические расстройства. В. Повышение АД. Г. Появление
отеков Д. Развитие анемии.

к ^амьш Достоверным признаком ХПН является: А. Артериальная гиперто-п п Гиперкалиемия. В. Повышение уровня креатинина крови. Г. Олигурия. **• Протеинурия. л '37. В диете больного с ХПН следует прежде всего уменьшить: А. Жиры. Б. Ко-

п»В° жидкости- В. Углеводы. Г. Белки. Д. Поваренную соль. Б к Показанием к гемодиализу являются: А. Инфекционные осложнения. Де Ь1Раженные отеки. В. Стабильная артериальная гипертония. Г. Повышение со-chi ания кРеатинина в плазме крови более 106 мкмоль/л. Д. Профессирующее "ижение зрения.


       
 
   
 

Гемобластозы Острый лейкоз ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ (ОЛ) — опухолевое заболевание кроветворной о темы, при котором субстрат опухоли составляют бластные клетки. Опу? левая трансформация осуществляется на самых ранних этапах диффере

Г л ава V

Болезни системы крови

Содержание

Гемобластозы.............................................................. . 422

Острый лейкоз.......................................................... 422

Хронические лейкозы.............................................. 433

Хронический миелолейкоз.................................. . 434

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь

Вакеза).................................................................. 439

Хронический лимфолейкоз.................................. 445

Множественная миелома..................................... . 450

Анемии......................................................................... . 458

Железодефицитная анемия...................................... . 458

Сидероахрестическая анемия.................................. 464

В12-дефицитная анемия............................................ . 465

Гемолитические анемии.......................................... . 470

Наследственный микросфероцитоз (болезнь

Минковского—Шоффара).................................... 471

Талассемия........................................................... .. 473

Аутоиммунная гемолитическая анемия .... 474

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. . . 477

Гипопластическая (апластическая) анемия . . . 479

Геморрагические диатезы........................................... .. 482

Тромбоцитопенические пурпуры............................ .. 486

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 487

Гемофилии................................................................ 489

Ангиопатии (вазопатии)........................................... 491

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

крови......................................................................... 493

Контрольные вопросы и задачи....................... 496


й0ования стволовой кроветворной клетки, и дальнейшего ее созревания 111 происходит. Термин «острый лейкоз» отражает не временной фактор длительность течения болезни), а морфологические и цитохимические собенности опухолевых клеток.

Qjl — одно из наиболее тяжелых заболеваний из группы гемобластозов, ни занимают основное место в структуре заболеваемости этими процесса-°и составляя приблизительно у3 от их общего числа. Встречаются ОЛ у любого возраста, при этом отмечается два пика заболеваемости: в воз-1 те 3—4 и 60—69 лет (мужчины болеют чаще, чем женщины). В прошлом ?яо середины 60-х годов XX в.) ОЛ в течение нескольких месяцев приводил к смерти больных (на этом основании ранее был предложен термин «ост­рый лейкоз»). В настоящее время достигнуты значительные успехи в его лечении: в большинстве случаев (20—40 %) удается достигнуть полной ре­миссии, которая может длиться более 5 лет у 10—20 % больных острыми нелимф'областными лейкозами и у 50 % больных острыми лимфобластны-ми лейкозами. В успехе лечения ОЛ исключительно большое значение имеет фактор времени: чем раньше будет диагностировано заболевание и чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на его успех.

Этиология.Причины заболевания неизвестны. Тем не менее признает­ся существование ряда факторов, способствующих развитию ОЛ: 1) хромо­сомные аномалии; 2) облучение; 3) токсические влияния вследствие за­грязнения внешней среды, лекарственной терапии; 4) предшествующие за­болевания системы кроветворения (рефрактерные формы анемий, паро­ксизмальная ночная гемоглобинурия, так называемые миелодисплазии).

Эпидемиологические исследования показывают, что в семьях больных ОЛ риск заболеваемости повышается почти в 3—4 раза. На значение ге­нетических факторов в развитии ОЛ указывает и увеличение заболевае­мости при некоторых генетических нарушениях и аномалиях развития (болезнь Дауна, некоторые виды анемий и др.). Предполагается, что роль генетических факторов ограничивается формированием предрасположен­ности к развитию ОЛ, которая затем реализуется при воздействии раз­личных факторов (лучевых, химических, экзо- и эндотоксических воздей­ствий).

Патогенез.Как уже говорилось, в основе болезни лежит пролиферация опухолевых бластных клеток в костном мозге, которые затем метастазиру-ют в различные органы (селезенка, печень, головной мозг и пр.). ОЛ со­провождается угнетением нормального ростка кроветворения, что связано с несколькими факторами: 1) «повреждение» кроветворного окружения во­круг опухоли; 2) «вытеснение» нормального ростка гемопоэза; 3) выработ­ка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кро­ветворных клеток (схема 20).

Классификация.Опухолевая трансформация при ОЛ происходит на ста­диях дифференцировки родоначальных кроветворных клеток. В связи с этим ОЛ в первую очередь разделяют на острые лимфобластные (ОЛЛ), т.е. относящиеся к клеткам — предшественницам лимфопоэза, и острые нелим-Фобластные (ОНЛЛ) или, как их называют, острые миелоидные лейкозы (иМЛ), относящиеся к клеткам-предшественницам миелопоэза. Они со­ставляют основную массу ОЛ у взрослых. Каждая из этих двух больших JPynn ОЛ неоднородна, в них выделяют различные формы на основании Чйтогенетических, иммунологических и морфологических характеристик.

К группам ОМЛ относится 10 % ОЛ, возникших из клеток-предшест-енниц эритроидного и мегакариоцитарного рядов. Поэтому правильнее их «азывать ОНЛЛ.



Схема 20. ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗА

На основе иммунофенотипической характеристики выделяют следую­щие варианты острого миелоидного лейкоза:

• острый малодифференцированный лейкоз;

• острый миелобластный лейкоз без созревания;

• острый миелобластный лейкоз с созреванием;

• острый промиелобластный лейкоз;

• острый миеломонобластный лейкоз;

• острый монобластный лейкоз;

• острый эритромиелоз;

• острый мегакариобластный лейкоз.

На основе иммунологической и цитогенетической характеристики вы­деляют следующие варианты острого лимфобластного лейкоза:

• пре-пре-острый лимфобластный лейкоз;

• пре-В-острый лимфобластный лейкоз;

• В-острый лимфобластный лейкоз;

• Т-острый лимфобластный лейкоз.

В течении острого лейкоза выделяют несколько стадий. I. Начальная оценивается чаще всего ретроспективно. II. Развернутая —с четкими клиническими и гематологичес ми проявлениями болезни, в ней в свою очередь различают: 1) пер У «атаку»; 2) ремиссию (полную или неполную); 3) рецидив болезни; V в рой рецидив и т.д.


III. Терминальная — отсутствие эффекта от цитостатической пии, выраженное угнетение нормального кроветворения, язвенно-нек-^■йческие процессы.

Выделение стадий ОЛ необходимо прежде всего в практическом отно-ении, так как в различных стадиях проводится различное лечение (мощ-& цитостатическая терапия — в развернутой стадии в период первой Н таки» или рецидива, поддерживающая — в период ремиссии). ' Клиническая картина.Проявления ОЛ могут быть весьма многообраз­ный, в связи с чем их можно представить в виде «больших» синдромов.

I. Гиперпластический синдром (называемый также синдромом йкемической пролиферации), обусловленный опухолевым ростом как в костном мозге, так и вне его (метастазирование):

1) увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов (перифериче­ские, в средостении, брюшной полости), миндалин; 2) поражения кожи (кожные лейкозные инфильтраты — неспецифическая гемодермия, или лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз или нейролейкемия), почек, миокарда, легких.

И. Анемический синдром.

III.Геморрагический синдром — от мелкоточечных и мелкопятни­стых единичных или редких высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений (носовые, маточные, почечные, желудочно-кишечные и пр.).

IV. Интоксикационный синдром — снижение массы тела, лихорад­ка, потливость, выраженная слабость.

На I этапе диагностического поиска можно отметить ряд вариантов на­чала заболевания и дальнейшего его течения. Примерно в половине случа­ев (преимущественно у лиц молодого возраста) отмечается острое начало заболевания. Обычно это активные, энергичные люди, не привыкшие уде­лять внимание своему самочувствию и обращающиеся к врачу лишь в крайних случаях. Острое начало болезни протекает под видом ангины, гриппа, острого респираторного заболевания. У некоторых больных, поми­мо выраженной интоксикации и лихорадки, развивается тяжелый приступ болей в животе, сопровождающийся диспепсическими расстройствами. Та­ких больных нередко направляют в инфекционное отделение с подозрени­ем на заболевания тифо-паратифозной группы.

У 10 % больных заболевание начинается профузными кровотечениями (носовые, маточные, желудочно-кишечные); некоторые больные впервые обращаются по поводу гиперпластического гингивита и язвенного стомати­та. Примерно в 20 % случаев начальная стадия ОЛ проходит мимо внима­ния врача и самого больного, что обусловлено неспецифическими симпто­мами, выраженными в весьма незначительной степени. Тем не менее при Ретроспективной оценке развития болезни удается установить, что еще до Обращения к врачу у больного отмечались нарастающая слабость, повы­шенная утомляемость, боли в костях, мышцах и суставах, незначительное Увеличение лимфатических узлов или единичные кровоизлияния в кожу, а которые больные не обращали внимания, объясняя их мелкими травма-и, и лишь при нарастании числа «синяков» обращались к врачу. Боли в остях и суставах иногда носят упорный характер, и больные могут нахо-ться под наблюдением врача с диагнозом остеоартроз, ревматоидный Ртрит (к сожалению, анализ крови таким больным своевременно не про-

Наконец, у 52 % больных явных изменений общего состояния не на-тупает, а заболевание обнаруживается при случайном исследовании крови


 

(например, при диспансерном обследовании, оформлении санаторно-рортной карты и пр.).

Более реальная возможность диагностики ОЛ возникает в развернут стадии заболевания. Однако и в это время клиническая картина весьма ^ риабельна, так как те или иные синдромы выражены в разной степей^ Синдром опухолевой интоксикации становится значительно выражение' и проявляется повышением температуры тела, резкой слабостью, потлива! стью, прогрессирующим снижением массы тела.

Гиперпластический синдром проявляется увеличением лимфатически узлов и селезенки, обнаруживаемым самим больным. При метастатических поражениях жалобы весьма разнообразны: сильная головная боль, кашель одышка, упорный «радикулит», боли в животе, рвота, понос, парестезии' кожный зуд; они часто «уводят» мысль врача от ОЛ и дают возможность предполагать самостоятельные заболевания различных органов.

При нарастании анемического синдрома признаки гипоксически-цир-куляторного синдрома начинают преобладать в клинической картине и дают основание предполагать любую форму анемии.

Точно так же проявления геморрагического синдрома могут быть весь­ма существенными (обширные геморрагии, кровотечения).

Некоторые больные могут сообщить, что ранее им уже ставили диагноз ОЛ, по поводу которого проводили цитостатическую терапию. В таком случае ухудшение состояния достаточно связать с ранее выявленным забо­леванием.

Таким образом, на I этапе диагностического поиска может быть доста­точно данных для углубленного обследования больного (и обязательного проведения исследования крови).

На IIэтапе диагностического поиска в развернутой стадии болезни можно обнаружить клинические проявления указанных ранее синдромов.

Гиперпластический синдром проявляется: 1) увеличением лимфатиче­ских узлов, чаще шейных, с одной или с обеих сторон, плотноватой конси­стенции, безболезненных (характерно для ОЛЛ); 2) нерезко выраженным увеличением селезенки (плотноватая, безболезненная или слегка чувстви­тельная, выступает из-под реберного края на 3—6 см); 3) увеличением пе­чени: плотноватая, чувствительная, пальпируется на 2—4 см ниже реберно­го края. Эти физикальные данные могут наблюдаться и при других заболе­ваниях системы крови.

У больных ОЛ иногда обнаруживаются плотноватые инфильтраты на коже розоватого или светло-коричневого цвета, обычно множественные (лейкемиды). Припоражении легких наблюдаются симптомы бронхиаль­ной обструкции (ослабление дыхания, удлинение выдоха, сухие хрипы), очаговые инфильтративные изменения (притупление перкуторного звука, ослабление дыхания или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы): Одна­ко отличить специфический лейкозный пневмонит от бактериальной пнев­монии, нередко осложняющей ОЛ, трудно. При поражении миокарда вы­являют небольшое расширение границ сердца, тахикардию, глухие тон сердца, в тяжелых случаях — признаки сердечной недостаточности.

Поражение пищеварительного тракта может проявляться болезненн стью при пальпации в эпигастрии.

При поражении ЦНС (нейролейкоз) обнаруживают ригидность зат
лочных мышц, симптом Кернига, нарушение функции черепных нерв
снижение мышечного тонуса и другие симптомы. а.

Эти явления дают основание подозревать не ОЛ, а самостоятельное болевание того или иного органа.


Анемический синдром проявляется бледностью кожных покровов, та-

аодией, систолическим шумом во всех точках, снижением АД. Для ге-Х0орагического синдрома характерны кожные геморрагии петехиально-Зистого характера.

Стедует иметь в виду, что указанные многообразные клинические про­шения могут отсутствовать, и физикальное исследование в этих случаях ЯБ дает никакой информации. Поэтому предположение об ОЛ на IIэтапе нежеТ и не возникнуть. Решающим для диагноза ОЛ является IIIэтап. U° Задачами IIIэтапа диагностического поиска являются установление ди-ноза ОЛ и определение его формы, а также выявление органных пораже­ний и осложнений.

Этот этап диагностики относительно прост: для подтверждения опухо­левой трансформации костномозгового кроветворения необходимо провес­ти исследование периферической крови и костного мозга. При ОЛ клини­ческая симптоматика становится вполне определенной, когда «плацдарм» кроветворения существенно заменен бластными клетками. В развернутой стадии болезни общая масса опухоли составляет 1012 клеток на 1 м2 площа­ди тела.

При исследовании крови число лейкоцитов может колебаться от низких цифр до высоких — гиперлейкоцитоз (в настоящее время благодаря со­временной диагностике установлено, что оно составляет 20—50 109/л, весьма часто — в 50 % случаев), может наблюдаться лейкопения. Основ­ным признаком ОЛ является наличие в крови опухолевых бластных кле­ток (бластемия). Эти клетки обнаруживаются в мазках крови в количест­ве от 5—10 до 80—90 %. Характерно так называемое лейкемическое зия­ние — очень малое количество зрелых гранулоцитов — сегментоядерных и практически полное отсутствие палочкоядерных, юных, метамиелоцитов. При алейкемической фазе болезни бласты в периферической крови еди­ничные или же вообще отсутствуют. В этих случаях диагноз ставят по результатам исследования пунктата костного мозга, при котором обнару­живается значительное повышение содержания бластных клеток (увели­чение в стернальном пунктате бластных клеток более 30 % полностью подтверждает диагноз ОЛ).

Существует правило: необходимо в течение всей жизни больного ОЛ хранить пунктаты костного мозга и мазки периферической крови, так как под влиянием проводимой цитостатической терапии картина крови и кост­ного мозга становится нетипичной для ОЛ (в препаратах появляются так называемые терапевтические бласты с более грубым ядром и их практиче­ски нельзя отличить от лимфоцитов). При повторных обращениях больно­го в другие лечебные учреждения диагноз ОЛ может быть подтвержден лишь при изучении первичных препаратов.

Другие гематологические показатели не имеют самостоятельного диаг­ностического значения, хотя анемию и тромбоцитопению, сопутствующие иЛ, нередко можно рассматривать как косвенные критерии диагноза ОЛ, особенно если анемия и тромбоцитопения сочетаются с лихорадкой неяс­ного генеза и спленомегалией.

Анемия (обычно нормохромного и макроцитарного типа) усиливается о мере прогрессирования заболевания и рассматривается как проявление Угнетения нормального кроветворения. То же происхождение имеет и Ромбоцитопения. В некоторых случаях анемия и тромбоцитопения имеют Утоиммунное происхождение, что сопровождается умеренной желтушно-тью, ретикулоцитозом, повышенным содержанием непрямого билирубина

кРови, положительной пробой Кумбса.


В некоторых случаях может быть так называемая малопроцентная л0
ма ОЛ. Для нее характерны незначительно выраженная клиническая си
птоматика, склонность к цитопении, особенно анемии, с увеличением бч
стных клеток до 20 % как в крови, так и в костном мозге. Эта картина \
жет сохраняться несколько месяцев, в конечном итоге развивается титш~
ная картина ОЛ. №1'

Властные клетки при всех формах ОЛ характеризуются крупными па мерами, большим ядром, занимающим почти всю клетку и отличающим нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрыщКаЯ ми. Цитоплазма клеток в виде узкого ободка голубоватого или серо-голу" бого цвета, с единичными мелкими гранулами или без гранул.

Обычно морфологическое исследование окрашенных гематологическими красителями (в мазках крови) бластных клеток не позволяет с уверенностью дифференцировать формы ОЛ (исключение составляют бласты при остром промиелоцитарном лейкозе — обильная крупная фиолетовая зернистость ци­топлазмы с наличием телец Ауэра и различная форма ядер клеток).

Различать бластные клетки при разных вариантах ОЛ можно с большой достоверностью по их цитохимическим свойствам.

Для определения острого лимфобластного лейкоза наиболее характерна ШИК-реакция (окраска на гликоген), выявляющая в цитоплазме крупные гранулы, чаще в виде ожерелья. Для острого недифференцированного лей­коза в первую очередь характерна положительная реакция на пероксидазу, а для различных его форм, также в сочетании с положительной реакцией ' на неспецифическую эстеразу (острый монобластный лейкоз и острый миеломонобластный лейкоз), кислые мукополисахариды (острый промие-лоцитарный лейкоз) и некоторые другие.

Для дифференциации острого лимфобластного лейкоза большое значе­ние имеют иммунологические методы (обнаружение поверхностных имму­ноглобулинов, способность к розеткообразованию и т.д.). Наконец, начина­ют приобретать все большую роль методы выявления поверхностных клеточ­ных дифференцировочных антигенов, которые в характерном для каждого типа клеток сочетании появляются и исчезают по мере созревания клетки (для этого используют специфические моновалентные антисыворотки).

Определение степени органных поражений решается с помощью лабо-раторно-инструментальных методов, а при необходимости — гистологиче­ских и цитологических.

Последние становятся особенно актуальными в периоде ремиссии для оценки ее полноты. С этой целью производят пункцию костного мозга, уве­личенных лимфатических узлов, селезенки, печени, инфильтратов кожи, увеличенного яичка.

Обнаружение бластных клеток в пунктатах, а также в спинномозговой и плевральной жидкостях указывает на соответствующее органное пораже­ние и исключает полную ремиссию после проведенной терапии.

При подозрении на поражение лимфатических узлов средостения и корней легких проводят томографию и рентгенографию грудной клетк В случае лейкозного пневмонита на рентгенограмме усилен легочный Р сунок и выявляются мелко- и крупноочаговые тени в легочной ткани' При лейкемической инфильтрации миокарда могут быть изменения ЭКГ в виде снижения вольтажа и появления отрицательных зубцов 1-Однако указанные изменения ЭКГ могут быть связаны не только специфической инфильтрацией миокарда, но и с миокардиодистрофи> обусловленной опухолевой интоксикацией, кардиотоксическим действ цитостатических препаратов, применяемых при лечении ОЛ.


гтри лейкемической инфильтрации печени ультразвуковое исследование являет ее увеличение и мелкоочаговые изменения эхогенности органа. 93 т0Пная сцинтиграфия в подобных случаях также помогает обнаружить личение органа, снижение поглощения радиофармацевтического препа-^та с его диффузно-неравномерным накоплением. Однако эти изменения Р^сЯТ Неспецифический характер и свидетельствуют лишь о диффузных Н менениях ткани печени, которые могут развиться в результате неспеци-Аического реактивного гепатита, а также токсического гепатита медика-ентозного (цитостатики) генеза. В последнем случае правильной интер­претации указанных инструментальных данных будут способствовать ре-ультаты анамнеза, физикального исследования (нарастающее увеличение азмеров печени, желтуха) и биохимических реакций, выявляющих значи­тельную гиперферментемию, гипербилирубинемию.

При ультразвуковом исследовании выявляют чаще двустороннее уве­личение почек, обусловленное специфическим поражением почек с диф­фузными эхоструктурами в ткани; в моче — умеренную протеинурию, ге­матурию, цилиндрурию. Эти изменения могут быть проявлением опухо­левой интоксикации. Для нейролейкемии характерны высокий цитоз, по­вышенное содержание белка в спинномозговой жидкости и обнаружение в мазках бластных клеток. Серьезным осложнением цитостатической те­рапии является развитие агранулоцитоза, о котором судят по выявлению в крови резкой лейкопении (до 1 ■ 109/л и менее), уменьшению числа ней-трофилов (вплоть до их исчезновения), появлению относительного лим-

фоцитоза.

Диагностика.Несмотря на то что клиническая картина ОЛ очерчена довольно ярко, все же признаков, патогномоничных только для этого забо­левания, практически нет. В связи с этим даже такие, казалось бы, харак­терные для гемобластозов симптомы, как увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, анемия, позволяют врачу лишь заподозрить ОЛ и срочно провести исследование крови. Морфологические методы — исследование костного мозга и периферической крови — позволяют диаг­ностировать ту или иную форму ОЛ. Однако в настоящее время наиболее точным методом диагностики является цитохимическое исследование. Иммунофенотипирование бластов имеет то преимущество, что его можно проводить параллельно с цитохимическим исследованием. Иммуно­фенотипирование позволяет определить с помощью моноклональных анти­тел наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток

(CD-маркеры).

Существует ряд правил, которые следует помнить любому врачу, чтобы Диагностировать ОЛ. Обязательно динамическое исследование крови при всех рефрактерных к лечению и рецидивирующих ангинах, респираторных заболеваниях, гриппе, особенно если эти заболевания сопровождаются лимфаденопатией, геморрагиями, а также артралгиями. Особая гематологи­ческая настороженность должна быть при всех лимфаденитах и гиперпла-

тических гингивитах. Назначение таким больным различных физиотера­певтических и тепловых процедур без предварительного исследования кро­ви может принести вред.

Дифференциальная диагностика.При постановке диагноза ОЛ, особен-

0 при лейкопении, отсутствии гранулоцитов, следует проводить диффе-Ренциальный диагноз с рядом заболеваний, ей ^гРанУлочитозы не сопровождаются бластозом костного мозга, редукци-

и эритроидного роста кроветворения, геморрагический синдром отмечает-

я Редко, селезенка не увеличена.


Гипопластические анемии не протекают с увеличением лимфатически
узлов и селезенки. В миелограмме не увеличено количество бластных к?1*
ток. Важное значение для диагностики имеет трепанобиопсия: преоблал
ние в трепанате жировой ткани свидетельствует о наличии гипогшастич
ской анемии. Че~

При диффузных заболеваниях соединительной ткани, хронических акгпи ных гепатитах могут наблюдаться лимфаденопатия, увеличение селезенке анемия, тромбоцитопения, нейтропения, в пунктате костного мозга кот*' чество бластов может быть повышено до 10—20 %. В таких случаях необх дима трепанобиопсия крыла подвздошной кости и повторные исследова" ния крови и костного мозга. Кроме того, учет всей клинической картины помогает правильно оценить симптомы заболевания.

С симптоматикой ОЛ сходна клиническая картина инфекционного моно-нуклеоза — острое начало, лихорадка, ангина; увеличение печени, селезен­ки, лимфатических узлов; лейкоцитоз с наличием широкопротоплазмен­ных мононуклеаров в гемограмме. Однако в отличие от ОЛ отсутствуют анемия и геморрагический синдром; увеличенные болезненные лимфати­ческие узлы локализуются по заднему краю грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы. В мазке крови вместо бластных клеток обнаруживают 60—70 % мононуклеаров, большинство из которых составляют средне- и широкопротоплазменные лимфоциты, увеличено количество моноцитов, тромбоцитопения отсутствует.

Существенные трудности возникают при дифференциации ОЛ и бласт-ного криза хронического миелолейкоза (ХМЛ). Клинические признаки, ис­следование крови и костного мозга не позволяют дифференцировать забо­левания. В таких случаях существенную пользу оказывает исследование хромосом. Обнаружение Ph-хромосомы свидетельствует о хроническом миелолейкозе.

Лейкемоидные реакции — значительное повышение количества лейкоци­тов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Причиной лейкемоидных реакций могут быть тяжелые инфекционные и воспалительные заболева­ния, прием некоторых медикаментов, интексикации, травмы. В отличие от ОЛ при лейкемоидных реакциях бласты не обнаруживаются.

Формулировка развернутого клинического диагнозаучитывает: 1) форму ОЛ; 2) стадию заболевания; 3) наличие внекостномозговых поражений; 4) осложнения.

Лечение.Цель современной терапии ОЛ у взрослых лиц — достижение длительной выживаемости (без возникновения рецидивов болезни). Это ока­залось возможным при условии внедрения программного лечения, т.е. по­этапного уничтожения лейкозных клеток с помощью различных комбинации цитостатических средств, а также комплекса мероприятий, направленных на лечение и предупреждение агранулоцитоза, тромбоцитопении, анемии, син­дрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Д^. 2' Использование таких программ позволяет добиться ремиссии у 60—oU А взрослых больных лейкозом и полного выздоровления у 20—30 %.

При ОЛ руководствуются определенными принципами лечения.

• Его начинают сразу же после постановки диагноза.

• Оно должно быть дифференцированным и зависеть от морфолог ческого и цитохимического типа ОЛ. ч

• Одновременно назначают несколько препаратов (полихимиотерапи

• Следует стремиться к достижению лейкопении. е

• В стадии ремиссии необходимо проводить поддерживающую рапию.


Лекарственные препараты не способствуют превращению лейкемиче-х клеток в нормальные, а уничтожают их. Основная задача тера-сК^ __ санация организма от лейкемических клеток, что достигается при-Пнением большого количества химиопрепаратов с различным механизмом ** йствия. Антилейкемические препараты наиболее активны по отношению леляшимся клеткам, причем некоторые из них активны в какой-то опре-* ленный период митоза (фазово- и циклоспецифические препара-ле, — меркаптопурин, цитобарин, или цитозар, метотрексат), другие — в те-ть ие всего митотического цикла (циклонеспецифические — циклофос-1ан винкристин, преднизолон).




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.