Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Рестриктивная кардиомиопатии 5 страница



На IIIэтапе диагностического поиска обнаруживают характерные элек­трокардиографические, рентгенологические и эхокардиографические при­знаки порока сердца (см. «Пороки сердца»).

Больным с коарктацией аорты ангиография обычно производится для уточнения локализации и протяженности пораженного участка (перед опе­рацией). Если имеются противопоказания к оперативному лечению, то для постановки диагноза достаточно данных физикального исследования.

Центрогенная гипертония. Этот вариант гипертонии обусловлен орга­ническими поражениями нервной системы.

На I этапе диагностического поиска выявляют характерные жалобы на пароксизмальное повышение АД, сопровождающееся тяжелыми головны­ми болями, головокружениями и различными вегетативными проявления­ми, иногда эпилептиформным синдромом. В анамнезе имеются указания на перенесенные травмы, сотрясение мозга, возможно, арахноидит или эн­цефалит.

Сочетание характерных жалоб с соответствующим анамнезом позволяет

предположить нейрогенный генез АГ.

На IIэтапе диагностического поиска важно получить сведения, позво­ляющие высказать предположение об органических поражениях ЦНС. В начальной стадии болезни таких данных может не быть. При длительном течении болезни можно выявить особенности поведения, нарушения дви­гательной и чувствительной сферы, патологию со стороны отдельных че­репных нервов. Сложно поставить правильный диагноз у лиц пожилого возраста, когда все особенности поведения объясняют развитием цереб­рального атеросклероза.

На IIIэтапе получают наиболее важные для диагностики сведения.

Необходимость в проведении дополнительных методов исследования возникает при соответствующих изменениях глазного дна («застойные со­ски») и сужении полей зрения.

Главной задачей IIIэтапа является четкий ответ на вопрос о том, есть у больного опухоль мозга или ее нет, так как только своевременная диагно­стика позволяет провести хирургическое лечение.

Больному, помимо рентгенографии черепа (информативность которой значима только при больших опухолях мозга), производят электроэнцефа­лографию, реоэнцефалографию, ультразвуковое сканирование и компью­терную томографию черепа.

Диагностика.Выявление СГ базируется на четком и точном диагнозе заболеваний, сопровождающихся повышением АД, и на исключении дру­гих форм СГ.

СГ может быть ведущим признаком основной болезни, и тогда она фи­гурирует в диагнозе: например, реноваскулярная гипертония. Если АГ яв­ляется одним из многих проявлений заболевания и не выступает главным симптомом, то в диагнозе может не упоминаться, например при диффуз­ном токсическом зобе, болезни или синдроме Иценко—Кушинга.


Лечение.

I.Этиологическое лечение. При выявлении АГ, обусловленной патологией
почечных сосудов, коарктацией аорты или гормонально-активными адено­
мами надпочечников, ставят вопрос об оперативном вмешательстве (устране­
ние причин, приводящих к развитию АГ). В первую очередь это касается
феохромоцитомы, альдостеронпродуцирующей аденомы и аденокарциномы
надпочечника, кортикостеромы и, конечно, гипернефроидного рака почки.

При аденоме гипофиза используют методы активного воздействия с по­мощью рентгено- и радиотерапии, лечения лазером, в ряде случаев произ­водят операции.

Лекарственная терапия основного заболевания (узелкового периарте-риита, эритремии, застойной сердечной недостаточности, инфекции моче­вых путей и т.д.) дает положительный эффект и в отношении АГ.

II. Лекарственная гипотензивная терапия. В подавляющем большинстве
случаев терапия не ограничивается средствами, направленными на лечение
основного заболевания, приведшего к развитию АГ, а сочетается с назна­
чением различных групп гипотензивных препаратов.

Больным стойкой АГ при поражении почек широко назначают моче­гонные средства [дихлотиазид (гипотиазид), фуросемид, триамтерен, или триампур композитум] в сочетании с ингибиторами АПФ.

При отсутствии должного гипотензивного эффекта дополнительно на­значают р-адреноблокаторы и периферические вазодилататоры.

Комбинированная терапия с применением различных групп лекарст­венных средств показана при стабильной, особенно диастолической, АГ любого генеза.

Необходимо тщательно учитывать противопоказания к использованию лекарственных средств и возможные побочные эффекты.

В пожилом возрасте не рекомендуется быстро снижать АД при длитель­ной стабильной АГ, так как может ухудшиться коронарное, церебральное и почечное кровообращение.

Для нормализации тонуса мозговых сосудов и улучшения регуляции нервных процессов можно применять малые дозы кофеина и кордиамина, особенно в утренние часы, когда АД невысокое.

ПрогнозСГ зависит от течения и исхода заболевания, проявлением ко­торого является СГ.

ПрофилактикаСГ состоит в предупреждении развития основного забо­левания и его своевременном лечении.

Ишемическая болезнь сердца

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) - острое или хрониче­ское поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающее в результате пато­логических процессов в системе коронарных артерий [ВОЗ, 1979].

Нарушение снабжения миокарда кислородом при ИБС обусловлено не­соответствием между коронарным кровотоком и метаболическими потреб­ностями сердечной мышцы. Эта ситуация может быть следствием:

• атеросклероза коронарных артерий;

• спазма неизмененных (или малоизмененных) коронарных артерии,

• нарушения микроциркуляции в миокарде;

• повышения активности свертывающей системы крови (или сниже­ния активности противосвертывающей системы).


ИБС широко распространена во многих странах мира, ею болеют пре­имущественно мужчины в возрасте 40—60 лет, у женщин после 60 лет ИБС встречается с той же частотой, что и у мужчин того же возраста. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС прихо­дится более 50 %.

Классификация.В 1979 г. Комитетом экспертов ВОЗ по стандартной клинической терминологии была разработана классификация ИБС, моди­фицированная Кардиологическим научным центром Российской академии медицинских наук. Эта классификация предусматривает выделение сле­дующих клинических форм ИБС:

. внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);

• стенокардия (стабильная, прогрессирующая стенокардия напряже­ния, спонтанная стенокардия);

• инфаркт миокарда с зубцом Q, ранее именовавшийся как «крупно-очаговый» и без зубца Q, ранее именовавшийся как «мелкоочаговый»);

• постинфарктный кардиосклероз;

• нарушения ритма сердца (имеются в виду лишь связанные с ишеми­ей миокарда);

• сердечная недостаточность (связанная с поражением миокарда

вследствие ИБС).

В последние годы произошли изменения в терминологии. Так, в прак­тике используется термин «нестабильная стенокардия» (о чем будет сказа­но более подробно ниже в разделе «Стенокардия») и термин «острый коро­нарный синдром» (ОКС).

ОКС объединяет несколько форм ИБС: нестабильную стенокардию, ин­фаркты миокарда с зубцом Q и без зубца Q, а также острые осложнения при оперативном вмешательстве на коронарных артериях и внезапную смерть.

По существу диагноз ОКС является временным, «рабочим», и исполь­зуется для выделения категории больных с высокой вероятностью развития инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии при первом контакте врача с ними. Лечение больных с ОКС начинают до получения информа­ции, необходимой для уверенной постановки нозологического диагноза (инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии). После определения какого-либо из перечисленных выше клинических состояний на основе до­полнительной информации производится уточнение лечения.

Главным этиологическим фактором ИБСявляется атеросклероз коро­нарных артерий. Факторы, предрасполагающие к его развитию, следует рассматривать как факторы риска ИБС. Наиболее важными среди них яв­ляются: 1) гиперлипидемия (высокая концентрация холестерина низкой плотности, снижение холестерина высокой плотности, повышение уровня триглицеридов); 2) артериальная гипертония; 3) курение; 4) гиподинамия (физическая детренированность); 5) избыточная масса тела и высококало­рийное питание; 6) сахарный диабет или инсулинорезистентность перифе­рических тканей); 7) генетическая предрасположенность.

Стенокардия

Стабильная стенокардия характеризуется загрудинной болью сжимаю­щего характера, возникающей при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приема пищи. Этот тип стенокардии называется «стабильной стенокардией напряжения».


Распространенность стенокардии зависит от возраста и пола. Так, в возрастной группе населения 45—54 года стенокардия напряжения наблю­дается у 2—5 % мужчин и 0,5—1 % женщин, в группе 65—74 года — у 11—20 % мужчин и 10—14 % женщин. До инфаркта миокарда стенокардию напряжения отмечают у 20 % пациентов, после перенесенного инфаркта миокарда — у 50 % больных.

Этиология.Основной причиной развития болезни является атероскле­роз коронарных артерий. Значительно реже приступы стенокардии возни­кают при неизмененных коронарных артериях. К числу факторов, способ­ствующих развитию болезни, следует отнести функциональную перегрузку сердца, гистотоксический эффект катехоламинов, изменения в свертываю­щей и антисвертывающей системах крови, недостаточное развитие колла­терального кровообращения.

Патогенез.Как известно, в норме между доставкой кислорода к кар-диомиоцитам и потребностью в нем имеется четкое соответствие, обеспе­чивающее нормальный метаболизм и, следовательно, нормальные функции клеток сердца. В нормальных условиях основными субстратами для выра­ботки энергии в кардиомиоцитах служат свободные жирные кислоты (СЖК), обеспечивающие от 60 до 80 % синтеза АТФ, и глюкоза (20—40 % синтеза АТФ). Глюкоза вначале подвергается анаэробному гликолизу с об­разованием небольшого (около 10 %) количества АТФ и пирувата, а затем пируват поступает в митохондрии, где с помощью пируватдегидрогеназно-го комплекса (ПДК) подвергается окислительному декарбоксилированию с образованием ацетил-КоА. СЖК, поступая в цитоплазму кардиомиоци-та, преобразуются в ацил-КоА жирных кислот, который затем подвергается р-окислению в митохондриях с образованием ацетил-КоА. Образующийся в ходе метаболизма глюкозы и СЖК ацетил-КоА поступает в цикл Кребса, где и синтезируется АТФ. Важно отметить, что хотя при «сгорании» моле­кулы СЖК синтезируется большее количество молекул АТФ, чем при рас­щеплении глюкозы, метаболизм СЖК является менее «эффективным», так как требует для образования эквивалентного количества АТФ на 10 % больше кислорода.

Коронарный атеросклероз приводит к развитию дисбаланса между дос­тавкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем, возникают на­рушение перфузии миокарда и его ишемия. Недостаток кислорода приво­дит к изменениям метаболизма кардиомиоцитов. Ограниченное количество кислорода распределяется между окислением глюкозы и СЖК, причем ак­тивность обоих путей метаболизма снижается. При ишемии глюкоза расще­пляется преимущественно путем анаэробного гликолиза, образующийся пируват не подвергается окислительному декарбоксилированию, а перехо­дит в лактат, что потенцирует внутриклеточный ацидоз. Остаточный аэроб­ный синтез АТФ осуществляется в основном за счет СЖК, происходит так называемый сдвиг от окисления глюкозы к (3-окислению СЖК. Как ухе указывалось, такой путь образования АТФ требует больших затрат кислоро­да и в условиях ишемии оказывается метаболически невыгодным. Избыток СЖК и ацетил-КоА ингибирует ПДК и приводит к дальнейшему разобще­нию процессов гликолиза и окислительного декарбоксилирования. Накоп­ление СЖК в цитоплазме оказывает повреждающее действие на мембрану кардиомиоцита, нарушает его функции.

Клеточный ацидоз, нарушение ионного равновесия, уменьшение синте­за АТФ приводят сначала к диастолической, а затем и к систолической дисфункции миокарда, электрофизиологическим нарушениям (выражаю­щимся в изменениях зубца Т и сегмента ST на ЭКГ) и лишь потом к воз-


никновению болей в грудной клетке. Данная последовательность измене­ний получила название «ишемического каскада». Очевидно, что стенокар­дия представляет собой его конечный этап, по сути — «верхушку айсберга», в основании которого лежат возникшие из-за нарушений перфузии изме­нения метаболизма миокарда.

Клиническая картина.Главным проявлением стенокардии является ха­рактерный болевой приступ. В классическом описании стенокардия харак­теризуется как приступообразное давящее ощущение в области грудины, возникающее при физическом усилии, нарастающее по выраженности и

распространенности.

Обычно боль сопровождается чувством дискомфорта в груди, иррадии-рует в левое плечо или обе руки, в шею, нижнюю челюсть, зубы; ей может сопутствовать чувство страха, которое заставляет больных застывать в не­подвижной позе. Боли быстро исчезают после приема нитроглицерина или устранения физического напряжения (остановка при ходьбе, устранение других условий и факторов, спровоцировавших приступ: эмоциональный стресс, холод, прием пищи).

В зависимости от обстоятельства, при котором возникли боли, различа­ют стенокардию напряжения и покоя. Появление болевого синдрома при типичной стенокардии напряжения зависит от уровня физической активно­сти. Согласно принятой классификации Канадского общества кардиоло­гов, по способности выполнять физические нагрузки больными стенокар­дией напряжения выделяют четыре функциональных класса:

I функциональный класс — обычная физическая активность не вызывает приступа стенокардии. Стенокардия появляется при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке.

II функциональный класс — небольшое ограничение физической активности. Стенокардию вызывает обычная ходьба на расстояние более 500 м или подъем по лестнице на один этаж, в гору, ходьба после еды, при ветре, в холод; возможно развитие стенокардии под влиянием эмоциональ­ного напряжения.

III функциональный класс — выраженное ограничение физиче­ской активности. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстоя­ние 100—200 м. Возможны редкие приступы стенокардии покоя.

IV функциональный класс — неспособность выполнять любую фи­зическую работу без дискомфорта. Появляются типичные приступы стено­кардии покоя.

К стенокардии покоя принято относить приступы болей, возникающие

во время полного покоя, главным образом во сне.

Особо должна быть выделена так называемая вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала): приступы стенокардии покоя, как правило, возникают ночью без предшествующей стенокардии напряжения. В отли­чие от обычных приступов стенокардии они сопровождаются значитель­ным подъемом сегмента ST на ЭКГ в момент болей. С помощью корона-роангиографии показано, что вариантная стенокардия обусловлена спаз­мом склерозированных или неизмененных коронарных артерий. Этот ва­риант ИБС относят к нестабильной стенокардии.

Основной клинический симптом — приступ стенокардии — не является Патогномоничным только для ИБС. В связи с этим диагноз стенокардии как формы хронической ИБС можно поставить только с учетом всех дан­ных, полученных на различных этапах обследования больного.

Вместе с тем в клинической картине стенокардии при ИБС есть свои особенности, которые обнаруживают на I этапе диагностического поиска.


Задачей I этапа является выявление: а) типично протекающей стено­кардии; б) других проявлений хронической ИБС (нарушения ритма, сер­дечная недостаточность); в) факторов риска ИБС; г) атипичных кардиаль-ных болей и оценка их с учетом возраста, пола, факторов риска ИБС и со­путствующих заболеваний; д) эффективности и характера проводимой лекарственной терапии; е) других заболеваний, проявляющихся стенокар­дией.

Все жалобы оценивают с учетом возраста, пола, конституции, психо­эмоционального фона и поведения больного, так что нередко уже при пер­вом общении с больным можно отвергнуть или убедиться в правильности предварительного диагноза ИБС. Так, при классических жалобах в течение последнего года и отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний в прошлом у 50—60-летнего мужчины хроническая ИБС может быть диагностирована с очень большой вероятностью.

Тем не менее развернутый диагноз с указанием клинического варианта болезни и тяжести поражения коронарных артерий и миокарда может быть поставлен лишь после выполнения всей основной схемы диагностического поиска, а в некоторых ситуациях (описаны далее) — после дополнительно­го обследования.

Иногда трудно разграничить стенокардию и разнообразные болевые ощущения кардиального и экстракардиального генеза. Особенности болей при различных заболеваниях описаны в многочисленных руководствах. Следует лишь подчеркнуть, что стабильной стенокардии свойствен посто­янный, одинаковый характер болей при каждом приступе, а ее появление четко связано с определенными обстоятельствами. При нейроциркулятор-ной дистонии и ряде других заболеваний сердечно-сосудистой системы пациент отмечает разнообразный характер болей, различную их локализа­цию, отсутствие какой-либо закономерности в их возникновении. У боль­ного стенокардией, даже при наличии других болей (обусловленных, на­пример, поражением позвоночника), обычно удается выделить характер­ные «ишемические» боли.

Одновременно с жалобами на боли в области сердца больной может предъявлять жалобы, обусловленные нарушением сердечного ритма и сер­дечной недостаточностью вне приступа стенокардии. Это позволяет пред­варительно оценить тяжесть атеросклеротического или постинфарктного кардиосклероза и делает диагноз ИБС более вероятным. Правильному ди­агнозу способствует выявление факторов риска ИБС.

У больных с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, са­харный диабет, следует активно выявлять жалобы, характерные для стено­кардии, аритмии, расстройства кровообращения. Сам пациент может не предъявлять таких жалоб, если соответствующие клинические признаки нерезко выражены.

Больные нередко описывают стенокардию не как боль, а говорят о чув­стве дискомфорта в груди в виде тяжести, давления, стеснения или даже жжения, изжоги. У лиц пожилого возраста ощущение боли менее выраже­но, а клинические проявления чаще характеризуются затрудненным дыха­нием, внезапно возникающим чувством нехватки воздуха, сочетающимся с резкой слабостью.

В отдельных случаях отсутствует типичная локализация болей, боли возникают лишь в тех местах, куда они обычно иррадиируют. Поскольку болевой синдром при стенокардии может протекать атипично, при любых жалобах на боль в грудной клетке, руках, спине, шее, нижней челюсти, эпигастральной области (даже у молодых мужчин) следует выяснить, не


соответствуют ли эти боли по обстоятельствам возникновения и исчезнове­ния закономерностям болевого синдрома при стенокардии. В таких случа­ях, за исключением локализации, боли сохраняют все другие особенности «типичной» стенокардии (причина возникновения, продолжительность приступа, эффект нитроглицерина или остановки при ходьбе и пр.).

На I этапе диагностического поиска оценивают эффективность приема нитроглицерина (при исчезновении болей через 5 мин и позже эффект препарата весьма сомнителен) и других принимавшихся ранее больным ле­карственных препаратов (это важно не только для диагностики, но и для построения индивидуального плана лечения в дальнейшем).

II этап диагностического поиска малоинформативен для диагностики, физикальное обследование может не выявить каких-либо отклонений от нормы (при недавно возникшей стенокардии). Следует активно искать симптомы заболеваний (пороки сердца, анемии и пр.), которые сопровож­даются стенокардией.

Важна для диагностики внесердечная локализация атеросклероза: аорты (акцент II тона, систолический шум над аортой), нижних конечностей (резкое ослабление пульсации артерий); симптомы гипертрофии левого желудочка при нормальном АД и отсутствии каких-либо заболеваний сер­дечно-сосудистой системы.

На III этапе диагностического поиска производят инструментальные и лабораторные исследования, позволяющие поставить диагноз хронической ИБС и оценить стенокардию как ее проявление.

Электрокардиография — ведущий метод инструментальной диагностики хронической ИБС. При этом нужно учитывать следующие положения.

1. Депрессия сегмента ST (возможно сочетание с «коронарным» зуб­цом 7) является подтверждением предварительного диагноза ИБС. Однако негативный зубец Т может быть проявлением перенесенного ранее мелко­очагового инфаркта (надо учитывать отрицательные результаты лаборатор­ных данных, указывающих на резорбционно-некротический синдром), тя­желого миокардита, дилатационной кардиомиопатии.

2. Подтвердить ИБС могут характерные ЭКГ-признаки (депрессия сег­мента ST) во время приступа и быстрое их исчезновение (в течение от не­скольких часов до суток). Для верификации ИБС используют суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру (холтеровское мониторирование).

3. У большинства больных стенокардией, не перенесших ИМ, ЭКГ вне приступа не изменена, а во время приступа изменения возникают не у всех больных.

4. «Рубцовые» изменения, выявленные на ЭКГ, при наличии характер­ных болей в сердце являются важным доводом в пользу диагноза ИБС.

5. Для выявления признаков ишемии миокарда, когда на ЭКГ, снятой в покое, они отсутствуют, а также для оценки состояния коронарного резер­ва (тяжесть коронарной недостаточности) проводят пробы с физической на­грузкой.

Среди различных нагрузочных проб наибольшее распространение полу­чили пробы с физической нагрузкой на велоэргометре или бегущей дорож­ке (тредмиле). Показаниями к проведению велоэргометрии для диагности­ки ИБС являются: а) атипичный болевой синдром; б) нехарактерные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а также у молодых мужчин с предварительным диагнозом ИБС; в) отсутст­вие изменений на ЭКГ при подозрении на ИБС.

Пробу расценивают как положительную, если в момент нагрузки отме­чают: а) возникновение приступа стенокардии; б) появление тяжелой


одышки, удушья; в) снижение АД; г) депрессию сегмента ST «ишемическо-го типа» на 1 мм и более; д) подъем сегмента ST на 1 мм и более.

Основными противопоказаниями к проведению проб с физической на­грузкой служат: а) острый инфаркт миокарда; б) частые приступы стено­кардии напряжения и покоя; в) сердечная недостаточность; г) прогности­чески неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости; д) тромбоэмболические осложнения; е) тяжелые формы АГ; ж) острые ин­фекционные заболевания.

При необходимости (невозможность проведения велоэргометрии или технического ее выполнения, детренированность больных) усиление рабо­ты сердца достигается с помощью теста частой чреспищеводной стимуля­ции (метод нетравматичен, широко распространен).

6. Для ЭКГ-диагностики ИБС применяют различные фармакологиче­ские нагрузочные пробы с использованием лекарственных препаратов, влияющих на коронарное русло и функциональное состояние миокарда. Так, для ЭКГ-диагностики вазоспастической формы ИБС применяют про­бы с эргометрином или дипиридамолом.

Фармакологические пробы с пропранололом, хлоридом калия проводят в тех случаях, когда имеются исходные изменения конечной части желудоч­кового комплекса на ЭКГ и необходимо проведение дифференциальной диагностики между ИБС и НЦД.

Выявленные на ЭКГ изменения всегда оценивают с учетом других дан­ных обследования больного.

Ультразвуковое исследование сердца необходимо проводить всем боль­ным, страдающим стенокардией. Оно позволяет оценить сократительную способность миокарда, определить размеры его полостей. Так, при выявле­нии порока сердца, дилатационной или обструктивной кардиомиопатии диагноз ИБС становится маловероятным; однако у лиц пожилого возраста возможно сочетание этих болезней.

Стресс-эхокардиография является более точным методом диагностики ИБС. Существо метода заключается в изменении локальной подвижности различных сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, физической нагрузки или чреспищеводной стимули-ции. При увеличении ЧСС повышается потребность миокарда в кислороде и возникает дисбаланс между доставкой кислорода по венечным артериям и потребностью в нем определенного участка миокарда, снабжаемого кро­вью пораженной ветвью той или иной коронарной артерии. Вследствие этого дисбаланса возникают локальные нарушения сократимости миокар­да. Изменения локальной сократимости могут предшествовать другим про­явлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому).

Ряд инструментальных методов исследования, проводимых в общепри­нятом порядке у больного с подозрением на ИБС, позволяет выявить вне-сердечные признаки атеросклероза аорты (рентгеноскопия грудной клетки) и сосудов нижних конечностей (реовазография) и получить косвенный до­вод, подтверждающий ИБС.

Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови) позволяют: а) выявить гиперлипидемию — фактор риска ИБС; б) исключить проявление резорбционно-некротического синдрома (см. «Инфаркт миокарда») и при появлении изменений на ЭКГ и затянувшемся приступе стенокардии отвергнуть диагноз инфаркта миокарда. В ряде случаев проводят дополнительные исследования. Селективная коронарография является «золотым стандартом» в диагно­стике ИБС.


Показаниями для ее проведения являются:

• стенокардия напряжения более IIIфункционального класса при от­сутствии эффекта от лекарственной терапии;

• стенокардия I—II функционального класса у больных, перенесших инфаркт миокарда;

• стенокардия напряжения в сочетании с блокадой левой ножки пучка Тиса на ЭКГ и признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда;

• тяжелые желудочковые аритмии;

• стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии);

• реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, чре-скожная транслюминальная ангиопластика);

. уточнение диагноза по клиническим или профессиональным сооб­ражениям.

Следует отметить, что «нормальная» коронарография свидетельствует лишь об отсутствии существенного сужения главных коронарных артерий и их ветвей, при этом могут оставаться невыявленными изменения в мел­ких артериях.

Проведение этих методов возможно лишь в специализированных ста­ционарах и по определенным показаниям.

Сцинтиграфия миокарда — метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии (больному вводится радиофармакологический препарат, который фиксируется в участках ишемии миокарда).

Диагностика ИБС.При постановке диагноза учитывают основные и до­полнительные диагностические критерии.

К основным критериям относят:

1) типичные приступы стенокардии напряжения и покоя (анамнез, на­блюдение);

2) достоверные указания на перенесенный инфаркт миокарда (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца, признаки Рубцовых изменений на ЭКГ);

3) положительные результаты нагрузочных проб (велоэргометрия, час­тая предсердная стимуляция);

4) положительные результаты коронарографии (стеноз коронарной ар­терии, хроническая аневризма сердца);

5) выявление зон постинфарктного кардиосклероза.
Дополнительными диагностическими критериями считают:

1) признаки сердечной недостаточности;

2) нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих эти явления).

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:

1)клинический вариант ИБС (часто у одного больного имеется сочета­ние двух или даже трех вариантов). При стенокардии указывают ее функ­циональный класс;

2) характер нарушения ритма и проводимости (если таковые имеются), а также состояние кровообращения;

3) основные локализации атеросклероза; отсутствие коронарного атеро­склероза (наличие убедительных доказательств по данным коронарогра­фии) обязательно отражают в диагнозе;

4) артериальную гипертонию (в том числе ГБ с указанием стадии те­чения);

5) фоновые и сопутствующие заболевания.


Лечение стенокардии.Основными целями лечения больных со стабиль­ной стенокардией, согласно рекомендациям Европейского кардиологиче­ского общества, являются:

• улучшение прогноза больного путем предупреждения инфаркта мио­карда (ИМ) и внезапной смерти;

• минимизация или полное устранение клинических проявлений за­болевания.

Этих целей можно достичь сочетанным применением мер немедика­ментозного воздействия, направленных на коррекцию имеющихся факто­ров риска, и медикаментозного лечения. Альтернативой последнему в ряде случаев могут служить методы интервенционной кардиологии (баллонная ангиопластика, стентирование) и коронарной хирургии (шунтирование, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация).




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.