б) у больных ГБ стадии IIIмогут выявляться динамические и органиче ские изменения мозгового кровообращения: нарушение двигательной функции верхних и нижних конечностей (гемипарез или гемиплегия) с изменением чувствительности в этих же областях; нарушение эмоцио нальной сферы, памяти, сна, речи;
в) симптомы почечной недостаточности при адекватной длительной ме дикаментозной терапии развиваются редко; физикальное обследование может выявить их лишь на стадии уремии.
Объем информации, получаемой на IIэтапе диагностического поиска, во многом зависит от стадии заболевания. Он существенно возрастает при увеличении длительности болезни и стадии болезни.
После IIэтапа диагноз ГБ становится более достоверным, но окончательный диагноз можно поставить только с учетом данных лабораторно-инструментальных методов исследования (IIIэтап).
На IIIэтапе диагностического поиска проводят исследования, которые позволяют: 1) дать точную оценку состояния сердца, почек, органа зрения, мозгового кровообращения и точно определить стадию ГБ; 2) установить первичность повышения АД и исключить заболевания, сопровождающиеся симптоматической АГ.
Все исследования, которые проводятся на IIIэтапе диагностического поиска, можно разделить на две группы — обязательные исследования и исследования по показаниям (специальные методы).
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования вместе с анализом жалоб, анамнеза, физикальным обследованием больного (т.е. вместе со всем объемом информации, полученной на I и IIэтапах диагностического поиска) составляют I этап специальной программы двухэтапной системы обследования больных АГ, разработанной Всесоюзным кардиологическим научным центром (ВКНЦ). Лабораторные и инструментальные Исследования, проводимые по показаниям, составляют IIэтап обследования больных АГ по программе ВКНЦ.
Кобязательным относятся следующие исследования.
Электрокардиография не выявляет изменений при I стадии. Во II и Ш стадиях имеются признаки гипертрофии левого желудочка: отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды комплекса QRS, Появление характерной депрессии сегмента ST и деформация зубца Т в отведениях Vj,6, I, aVL.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при I стадии ГЕ не обнаруживает отчетливых изменений сердца и крупных сосудов. Начиная со IIстадии отмечается гипертрофия левого желудочка, в IIIстадии можно выявить признаки атеросклероза аорты. Однако этот метод обладает невысокой разрешающей способностью.
Эхокардиография — наиболее точный метод выявления гипертрофии левого желудочка, которая обнаруживается более чем у 50 % больных ГБ. Наличие гипертрофии левого желудочка — наиболее неблагоприятный признак при ГБ (у таких больных в 4 раза выше риск развития сердечнососудистых «катастроф» — инфаркта миокарда, инсульта). Более того, риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 3 раза выше по сравнению с таковым у больных ГБ без признаков гипертрофии левого желудочка. Кроме того, этот метод выявляет так называемую диастолическую дисфункцию левого желудочка, заключающуюся в нарушении расслабления этой камеры сердца в период диастолы.
Исследование глазного дна позволяет с достоверностью судить об изменениях сосудов мозга.
В I стадии ГБ органических изменений сосудов глазного дна не отмечается у подавляющего большинства обследованных. В ряде случаев можно выявить лишь спазм артерий сетчатки.
У больных II—IIIстадии ГБ изменение сосудов глазного дна выражено значительно: сужен просвет артериол, утолщена их стенка, уплотненные артериолы сдавливают вены (феномен перекреста — симптом Салю-са—Гунна); развивается склероз артериол, отмечается неравномерность их калибра, присоединяются мелкие и крупные кровоизлияния, возможен отек сетчатки, иногда ее отслойка с потерей зрения. Картина глазного дна позволяет судить о стадии ГД при любом уровне АД.
Экскреторная урография на всех стадиях развития ГБ никакой патологии не выявляет. Обнаружение изменений позволяет усомниться в диагнозе ГБ.
Исследование крови: клинический анализ, определение уровня мочевины, креатинина, холестерина, триглицеридов, глюкозы, белка и его фракций.
Изменения клинического анализа крови не характерны для ГБ. В IIIстадии при развитии хронической почечной недостаточности возможна анемия.
Биохимический анализ крови на ранних стадиях ГБ изменений не выявляет. С присоединением атеросклероза возможно повышение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
Азотемия не является характерной для ГБ, хотя в настоящее время изредка встречается в IIIстадии ГБ, сочетаясь, как правило, с выраженными кардиальными и церебральными изменениями. Выявление азотемии У больных АГ требует дополнительных инструментальных исследований почек, так как она чаще является исходом латентного хронического гломеру-лонефрита или пиелонефрита, а не ГБ (хотя в последние десятилетия хроническая почечная недостаточность как исход ГБ встречается не так уж и редко).
Исследование мочи: общий анализ, исследование по Нечипоренко, анализ по Зимницкому, определение суточной протеинурии, бактериурии, качественных характеристик лейкоцитов.
У больных с ГБ I—IIстадии при исследовании мочи обычно не обнаруживают выраженных изменений. Периодические изменения в моче (микрогематурия, преходящая альбуминурия) могут появляться при гипертони-
ческих кризах. Однако выявление постоянной микроальбуминурии (суточ-ное выделение белка до 300 мг) является неблагоприятным прогностическим показателем, указывающим на вовлечение в патологический процесс
почек.
В IIIстадии ГБ возможны умеренная альбуминурия (до 1 г/л) и незначительная гематурия, которые могут наблюдаться годами, не сопровождаясь выраженными нарушениями экскреторной функции почек. Как правило, сохраняются нормальная относительная плотность мочи и значительный диапазон ее колебаний в течение суток (проба Зимницкого).
При злокачественном течении ГБ поражение почек может сопровождаться значительной альбуминурией в сочетании с умеренной гематурией и цилиндрурией, а также прогрессирующим ухудшением клубочковой фильтрации и концентрационной функции почек. Выявление злокачественного течения АГ должно ориентировать врача скорее на поиски симптоматической гипертонии, чем ГБ, так как в настоящее время злокачественный вариант течения ГБ наблюдается чрезвычайно редко.
Выявление лейкоцитурии при исследовании мочи может свидетельствовать о присоединении инфекции нижних отделов мочевых путей или обострении простатита у больного ГБ, но может быть и проявлением пиелонефрита. Обнаружение «активных» лейкоцитов, высокая бактериурия помогают дифференциальной диагностике. Часто трудно определить, является ли заболевание почек причиной гипертонии или почки вторично изменены в результате длительного существования АГ. В значительной мере могут помочь в решении вопроса специальные методы исследования.
Течение ГБ у многих больных (от 20 до 33 %) осложняется гипертоническими кризами (ГК). Они могут возникать на всех стадиях заболевания. Известны случаи, когда ГК является единственным проявлением болезни.
Наклонность к кризам свойственна больным с выраженными явлениями невроза, сопровождающимися значительным снижением адаптивных возможностей ЦНС к стрессовым влияниям.
При ГК подъем АД возникает довольно остро, сопровождается характерной клинической симптоматикой, чаще церебрального и кардиального характера.
Условно различают два типа ГК [Ратнер Н.А., 1974] (табл. 14).
Осложнения.Все осложнения ГБ можно разделить на 4 группы. I. Кардиальные: а) ускоренное развитие атеросклероза коронарных артерий и ИБС; б) острая сердечная недостаточность, в) расслаивающая аневризма аорты (на фоне гипертонического криза); г) хроническая сердечная недостаточность.
II. Церебральные: а) снижение зрения (вплоть до полной слепоты); б) ускоренное развитие атеросклероза сосудов мозга; в) динамические и органические нарушения мозгового кровообращения.
III.Почечные: гипертонический нефроангиосклероз (проявляется снижением выделительной функции почек). Основные показатели вовлечения в патологический процесс почек — выделение белка и повышение содержания креатинина. Концентрация креатинина в крови коррелирует с риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В дальнейшем может появиться развернутая картина хронической почечной недостаточности.
Диагностика.Выявление АГ не представляет каких-либо существенных сложностей. Гораздо труднее определить причину повышения АД. В связи с этим на всех этапах диагностического поиска ГБ следует дифференцировать от симптоматических АГ.
лица 14. Сравнительная характеристика типов гипертонических кризов
Особенности криза
I тип
II ТИП
Ведущий патогенетический фактор
Время появления
Течение
Развитие
Гемодинамические особенности
Артериальное давление
Основные клинические проявления
Продолжительность Осложнения
Адреналин
Ранние стадии ГБ
Легкое
Быстрое
Преимущественный рост сердечного выброса
Рост САД
Головная боль, возбуждение, тахикардия
Часы, минуты (редко до суток)
Нехарактерны
Норадреналин
Поздние стадии ГБ
Тяжелое
Постепенное
Преимущественное повышение периферического сопротивления сосудов
Повышение САД и ДАД
Заторможенность, нарушение зрения, тошнота
От нескольких часов до нескольких суток
Мозговой инсульт, транзи-торные ишемические атаки, острый инфаркт миокарда, приступ стенокардии, сердечная астма, слепота
Из анамнеза можно получить сведения о перенесенных заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), лечении по поводу эндокринных заболеваний (сахарный диабет, диффузный токсический зоб и др.), что позволяет заподозрить симптоматический характер АГ и делает диагноз ГБ маловероятным.
Данные физикального обследования также могут выявить симптомы, характерные для симптоматической гипертонии. Так, у больных с коаркта-цией аорты АД на руках бывает выше, чем на ногах. При этой патологии у больного видна или пальпаторно определяется пульсация межреберных артерий, в межлопаточном пространстве в проекции аорты отчетливо прослушивается систолический шум.
Повышение АД на одной руке при отсутствии пульса или резком ослаблении его на другой часто свидетельствует о симптоматическом характере АГ — болезни Такаясу. Систолический шум, выслушиваемый над брюшной аортой в околопупочной зоне, указывает на возможное сужение почечных артерий, что может быть причиной АГ.
Обнаруженное при пальпации живота у больного АГ образование в левом или правом подреберье должно направить дальнейшее обследование (III этап) на исключение поликистоза, гидронефроза, опухоли почек.
Грубые изменения со стороны 12 пар черепных нервов и другие симптомы, свидетельствующие о поражении ЦНС, встречаются при органических изменениях ЦНС, сопровождающихся АГ (могут наблюдаться на поздних стадиях ГБ).
Более подробно поражения внутренних органов при различных вариантах симптоматической гипертонии описаны в соответствующих разделах.
В ряде случаев предположение о симптоматической гипертонии может возникнуть только на III этапе диагностического поиска. Так, обнаружение асимметрии функции и размеров почек, анатомических дефектов при экскреторной урографии у лиц с диагностируемой ранее ГБ заставляет пересмотреть диагноз и провести дополнительные исследования (по показани-
ям) для выявления патологии почек или почечных артерий. Диагноз ГБ может быть отвергнут или подтвержден на завершающем этапе дифференциацией диагностики. Однако в части случаев диагноз ГБ остается недостаточно обоснованным, так как сложные методы диагностики, необходимые для исключения симптоматической гипертензии, не всегда могут быть
выполнены.
Вместе с тем существует ряд признаков, наличие которых требует полного обследования больного для исключения или выявления симптоматической гипертонии: 1) возраст больного моложе 20 и старше 60 лет, если АГ развилась в этот период жизни; 2) остро возникающее и стойкое повышение АД; 3) очень высокое АД; 4) злокачественное течение АГ; 5) симпа-тико-адреналовые кризы; 6) указания на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение АГ в период беременности; 7) наличие в период обнаружения АГ даже минимальных изменений мочи (незначительная протеинурия и микрогематурия).
Формулировка развернутого клинического диагноза ГБучитывает: 1) стадию течения болезни; 2) степень повышения АД (если АГ выявлена впервые или же больной не получает гипотензивного лечения); 3) характер течения (указать злокачественный характер АГ); 4) наличие или отсутствие кризов; 5) степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений; 6) наличие самих осложнений.
Если у больного ГБ обнаружен инфаркт миокарда или инсульт, то при формулировке диагноза они указываются раньше, а затем следует развернутый диагноз ГБ.
Лечение.Перед системой лечебных мероприятий ставят три задачи:
1) устранение факторов, способствующих развитию ГБ (использование так называемых нефармакологических методов лечения);
5) организация здорового быта, отдыха и нормальной трудовой деятельности с исключением факторов, травмирующих психическую сферу; нормализация сна.
• Воздействие на основные звенья патогенеза достига ется назначением лекарственной терапии. Гипотензивные препараты, ис пользуемые для лечения ГБ в настоящее время, классифицируют следую щим образом.
о Препараты центрального действия — стимуляторы 1,-имидазолино-вых рецепторов (моксонидин, рилменидин).
о Препараты, влияющие на рецепторный аппарат:
а) стимуляторы (агонисты) центральных а2-рецепторов (клофелин, эс-
о Диуретики (тиазиды и их аналоги, петлевые диуретики, калийсбере-гающие препараты).
о Ингибиторы АПФ — каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл, периндоприл.
о Блокаторы рецепторов к AT II — лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан.
При назначении гипотензивных средств больному разъясняют необходимость их приема многие годы или всю жизнь. Прерывистая терапия недопустима. У больных даже при стойком снижении АД остается необходимость приема меньших доз лекарственных препаратов (поддерживающая терапия).
Существует ряд правил проведения гипотензивной терапии:
1) АД снижать постепенно, но до нормы (менее 140/90 мм рт. ст.; если у больного имеется сахарный диабет, то АД должно быть ниже 130/85 мм рт. ст., если одновременно имеется протеинурия, то АД должно быть менее 125/75 мм рт. ст.);
2) комбинированное лечение имеет преимущество перед монотерапией, так как позволяет применять меньшие дозы препарата и, таким образом', уменьшать возможные побочные действия;
3) не менять схему лечения без крайней необходимости;
4) использовать препараты длительного действия (так называемые ре-тардные препараты), позволяющие их принимать один или (максимум) 2 раза в день.
При назначении гипотензивной терапии следует помнить, что препаратами первого ряда (назначаемыми в начале лечения) являются практически всевышеперечисленные группы препаратов (за исключением агадрено-блокаторов).
Весьма существенно, чтобы эти препараты при длительном приеме не нарушали углеводный, липидный и пуриновый обмен (являлись метаболически нейтральными), не задерживали в организме жидкость, не провоцировали «рикошетную гипертонию», не вызывали патологическую ортоста-тическую гипотонию, не угнетали активность ЦНС.
Согласно международным (ВОЗ/МОГ) и отечественным рекомендациям по лечению ГБ, следует придерживаться определенных правил при назначении лекарственной терапии.
Тактика ведения больных ГБ зависит не только от величины АД, но и сопутствующих факторов риска, заболеваний, поражений органов-мишеней, а также различных личностных и социально-экономических характеристик, представленных в табл. 15.
Далее следует провести так называемую стратификацию риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у каждого больного (табл. 16).
Лишь после стратификации риска конкретного больного следует принимать решение о назначении медикаментов. При этом следует пользоваться определенными правилами.
Очень высокий риск — необходимо немедленно начать лекарственную терапию.
Высокий риск — немедленно начать лечение лекарственными препаратами.
Средний риск — показано наблюдение за АД ифакторами риска втечение 3—6 мес, при этом возможны две ситуации:
• если в результате немедикаментозных воздействий АД снижается до величин, когда САС < 140 или ДАД < 90 мм рт. ст., следует продолжить наблюдение (естественно, при соблюдении всех немедикаментозных мероприятий);
• если САД > 140 или ДАД > 90 мм рт. ст., начинают медикаментозную терапию.
таблица 15. Факторы, влияющие на прогноз больного ГБ
факторы риска сердечно-
Поражение
Сопутствующая клиническая
сосудистых заболеваний
органов-мишеней
патология
Основные
Гипертрофия левого
Цереброваскулярные заболе-
Возраст:
Мужчины > 55 лет,
женщины > 65 лет
Курение
Общий холестерин
желудочка
вания
Протеинурия и/или
Ишемический инсульт
незначительное
Геморрагический инсульт
повышение концен-
Преходящее нарушение
трации креатинина
мозгового кровообращения
> 6,5 ммоль/л
(1,22 мг/дл)
Патология сердца
Сахарный диабет (СД)
Ультразвуковые или
Инфаркт миокарда
Случаи ранних проявле-
рентгенологические
Стенокардия
ний сердечно-сосудистой
данные о наличии
Реваскуляризация коро-
патологии в семейном
атеросклеротической
нарных артерий
анамнезе
бляшки
Хроническая сердечная
Генерализованное или
недостаточность
Дополнительные,
очаговое сужение ар-
Патология почек
негативно влияю-
терий сетчатки
Диабетическая нефропатия
щие на прогноз
Почечная недостаточность
Снижение ХС-ЛВП
«//I m т I 1
(концентрация креатинина
Повышение XC-JIHI1
вплазме > 2 мг/дл)
Микроальбуминурия при
Патология сердца
СД
Расслаивающая аневризма
Нарушение толерантности
аорты
к глюкозе
Патология артерий с кли-
Ожирение
ническими симптомами
Малоподвижный образ
Гипертоническая ретинопа-
жизни
тия
Повышение содержания фибриногена
Кровоизлияния или экссудаты
Социально-экономическая
Отек соска зрительного
группа высокого риска
нерва
Таблица 16. Стратификация риска для оценки прогноза больногов зависимости от степени выраженности АГ и факторов риска
Факторы риска
Степень АГ; АД, мм рт. ст.
Другие факторы риска + данные анамнеза
нормальное
высокое АД
120-129/80-84
I степень АГ 140-159/90-99
II степень АГ 160-179/100-109
III степень АГ > 180/110
Других факторов риска нет
Низкий риск
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
1—2 фактора риска
Низкий добавочный риск
Средний »
» »
Очень высокий риск
3 фактора риска и более или поражение органов-мишеней или диабет
Средний риск
Высокий »
Высокий »
То же
Сопутствующие заболевания, включаю-
Высокий »
Очень высокий риск
Очень высокий риск
» »
щие сердечно-сосудистые или почечные
Примечание. Низкий риск означает, что вероятность развития мозгового инсульта или острого инфаркта миокарда (за 10 лет) составляет менее 4 %, средний риск — 4—5 %, высокий риск — 5—8 %, очень высокий риск — более 8 %.
Низкий риск — рекомендуется активное наблюдение за величиной АД и факторами риска в течение 6—12 мес, при этом возможны две ситуации:
• если САД > 150 или ДАД > 90 мм рт. ст., следует начать медикаментозную терапию;
• если САД < 150 или ДАД < 90 мм рт. ст., то продолжают наблюдение; если все же в течение ближайших месяцев АД не снижается ниже 140/90 мм рт. ст., то даже при низком риске надо начать прием лекарственных препаратов.
При рациональном выборе лекарственного препарата при ГБ необходимо учитывать следующие факторы:
• стоимость лечения и (связанная с этим) доступность препаратов;
• имеющиеся факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у данного больного;
• поражение органов-мишеней, клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний, поражение почек и сахарный диабет;
• прочие сопутствующие заболевания, которые могут ограничивать (или способствовать) эффективности лечения;
• индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
• вероятность взаимодействия с препаратами, которые больной принимает по другим поводам.
Так, у молодых пациентов, особенно при наличии признаков симпати-котонии (тахикардия, высокий сердечный выброс), а также у лиц более старшего возраста при наличии приступов стенокардии следует назначать селективные р,-адреноблокаторы длительного действия — метопролол (в дозе 50—200 мг/сут), небиволол (в дозе 5—10 мг/сут) или бетаксолол (в дозе 10—40 мг/сут). При наклонности к брадикардии, недостаточном эффекте или плохой переносимости |Згадреноблокаторов назначают антагонисты кальция пролонгированного действия — амлодипин, фело-дипин (в дозе 5—10 мг/сут в 1—2 приема), нифедипин GITS (в дозе 10—20 мг/сут), изоптин-SR 240 (240—480 мг в 1—2 приема). Антагонисты кальция, а также диуретики также показаны больным пожилого и старческого возраста.
Следует отметить, что блокада (3,-адренорецепторов может приводить к активации РААС (плазменной и тканевой), что в конечном счете обусловливает задержку натрия и воды. В связи с этим одновременно с ргадре-ноблокаторами (или же антагонистами кальция, оказывающими побочное действие — отеки лодыжек или голеней) назначают небольшие дозы мочегонных препаратов — гидрохлортиазид в малых дозах (12,5 мг ежедневно, иногда 25 мг).
При неэффективности (3,-адреноблокаторов или антагонистов кальция, а также при наличии у больного гипертрофии левого желудочка в качестве базисного препарата назначают ингибиторы АПФ (эналаприл в дозе 2,5—20 мг/сут, лизиноприл в дозе 10—30 мг/сут, периндоприл по 4 мг/сут, трандолаприл по 1—2 мг/сут, каптоприл по 25—100 мг/сут). Одновременно целесообразно добавлять небольшие дозы мочегонных препаратов. Существенно реже в качестве препарата первого выбора применяют блокаторы рецепторов к AT II — лозартан (50—10 мг/сут), валсартан (40—80—160 мг/сут), моксонидин, рилменидин (агонист 1,-имидоазолиновых рецепторов).
При недостаточной эффективности первоначально назначенного препарата и дальнейшего увеличения дозы следует применять два препарата — (Згадреноблокатор и антагонист кальция, ингибитор АПФ и антагонист кальция. Во всех случаях необходимо назначать небольшие дозы диуретиков (например, гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг).
Можно с самого начала лечения назначать два препарата в малых дозах: например, сочетание ингибитора АПФ периндоприла (2 мг) и тиазидопо-добного диуретика индапамида (0,625 мг). При недостаточной эффективности низкодозовой комбинации составные ее части следует увеличивать (полнодозовая комбинация).
Комбинированное применение 2—3 препаратов оправдано вследствие существования так называемого эффекта ускользания, когда полная доза препарата оказывается недостаточной для гипотензивного эффекта или же (при несомненной эффективности) сопровождается побочными реакциями. Вероятно, «эффект ускользания» обусловлен тем, что подавление одного прессорного механизма сопровождается активацией другого. Это привело к тому, что монотерапия в настоящее время применяется все реже, уступив место комбинированной терапии.
Как уже было упомянуто, сосуществование ГБ и сопутствующих заболеваний накладывает определенный отпечаток на проводимую терапию: так, при одновременном наличии у больного ИБС целесообразно в качестве базисного препарата назначать [3,-адреноблокатор; при сахарном диабете — ингибиторы АПФ; при застойной сердечной недостаточности — ингибитор АПФ и диуретик; при суправентрикулярной тахикардии — верапа-мил; при почечной недостаточности — ингибитор АПФ и петлевой диуретик (фуросемид, урегит).
При бронхоспастических реакциях, облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей и сахарном диабете не следует назначать неселективные (3-адреноблокаторы 1-го поколения (пропранолол), а также атено-лол. Высокоселективные [3,-блокаторы 3-го поколения, обладающие вазо-дилатирующими свойствами за счет одновременной индукции оксида азота (небиволол), можно назначать этой категории больным.
При хорошем эффекте от применения ингибиторов АПФ, но одновременном развитии побочных явлений (сухой кашель) рекомендуется вместо ингибиторов АПФ назначать блокатор рецепторов к AT II — лозартан (25—50 мг/сут) или валсартан (80—100 мг/сут).
Врач не должен стремиться к быстрому снижению АД, особенно у пожилых пациентов. При невысоких цифрах системного АД и выраженных головных болях показаны препараты барвинка (девинкан, винкатон, или винкапан). Для улучшения кровообращения в бассейне мозговых артерий дополнительно используют компламин (теоникол), кавинтон и другие подобные препараты. При тенденции к непрогнозируемым колебаниям АД у лиц пожилого возраста (особенно при ортостатической и постпрандиальной гипотонии) целесообразно назначать клоназепам в Дозе 0,5—2 мг/сут.
Применение всех гипотензивных средств при ГБ должно быть длительным, перерывы в лечении ведут к неблагоприятным последствиям (например, к появлению гипертонического криза).
Повышенная чувствительность или, напротив, толерантность к препарату и возникновение побочных явлений требуют его отмены и подбора Другого препарата.
При ГБ со злокачественным течением используют комбинации трех или четырех препаратов, например: