2. Определение: Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарева сечения
3.Цель этапа:остановка кровотечения
4. Классификация:
Раннее послеродовое кровотечение – в первые 24 часа после родов.
Позднее послеродовое кровотечение – по истечении 24 часов послеродового периода до 6 недель послеродового периода.
5. Факторы риска:
Удлинение третьего периода родов
Преэклампсия
Послеродовое кровотечение в анамнезе
Многоплодие
Травма мягких родовых путей
Затяжные роды
Оперативное вагинальное родоразрешение
Патология плаценты (предлежание плаценты, плотное прикрепление, приращение плаценты, задержка плаценты и ее частей в полости матки)
Тромбофилии
Крупный плод
Многорожавшие
Профилактика
Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение третьего периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2,5-3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде (см. Протокол «Физиологические роды»).
7. Диагностические критерии кровотечения:
- раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде
- оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД
- определение объема кровопотери
Способы определения объема кровопотери
· Визуальный метод (ошибка 30%).
· Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).
· Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%).
· Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного
· Определение шокового индекса Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД – не информативен при гипертензии)
Шоковый индекс Альговера
Объем кровопотери, % от ОЦК
0,8 и менее
0,9-1,2
1,3-1,4
1,5 и более
40 и более
Этиология
Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4 Т»:
Этиологические факторы риска ПРК
«Т»
Этиологический процесс
Клинические факторы риска
Нарушение сократительной функции матки
(«Т» – тонус)
Перерастяжение матки
· многоводие
· многоплодие
· крупный плод
«Истощение» сократительной способности миометрия
· быстрые роды
· затяжные роды
· высокий паритет (многорожавшая)
Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)
Шаг 1
· Мобилизация свободного персонала (акушерка, опытный акушер-гинеколог, владеющий оперативной техникой в полном объеме, анестезиолог-реаниматолог, лаборант).
· Оценка объема кровопотери.
· Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
· Выделить сотрудника (постоянное ведение карты интенсивной терапии).
· Катетеризация мочевого пузыря
· Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для инфузии кристаллоидов ( 3:1 к объему кровопотери) и утеротоников.
· Согревание женщины (поменять влажные простыни на сухие).
· Обеспечить подачу увлажненного кислорода
· Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость, общий анализ крови, коагулограмма, время свертывания крови
Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях)
Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей
Лапаротомия при разрыве матки
Коррекция выворота матки
Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы)
Антифибринолитики
Рекомбинантный VII фактор крови 90 мкг/кг, при необходимости через 1,5-2 часа дозу повторить