На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактики и возможных осложнениях.
Врачебная тактика при ведении преждевременных родов в основном определяется: гестационным сроком и состоянием родовых путей.
Открытие маточного зева
Срок беременности
менее 34 нед.
34-37 нед.
менее 3 см
- Токолиз на время профилактики РДС и транспортировки
- начать профилактику антибиотиками: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка
- перевод на 3 уровень
- токолиз на время транспортировки
- начать профилактику антибиотиками: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка
- перевод на 2 уровень
более 3 см
- начать профилактику антибиотиками: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка
- вызов неонатолога
- роды
- начать профилактику антибиотиками: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка
- вызов неонатолога
- роды
Антибиотикопрофилактика показана при любом виде преждевременных родах.
11. Профилактика РДС проводится с 24 до 34 недель беременности:
Внутримышечно 4 дозы дексаметазона по 6 мг с интервалом в 12 часов (24 мг в течение 48 часов) или бетаметазон по 12 мг в/м через 24 часа (24 мг в течение 48 часов).
Применение глюкокортикоидов с 22 до 24 нед. неэффективно.
Повторные курсы лечения глюкокортикоидами противопоказаны.
Токолиз
Цель токолитической терапии:
· Проведение курса профилактики РДС.
· Перевод на соответствующий уровень оказания неонатальной помощи.
Препаратами для токолиза являются нифедипин и атосибан, поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.
Схема применения нифедипина.
10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 160 мг/день.
Схема применения атосибана.
Терапия атосибаном должна проводить в три последовательных этапа:
1 – сначала болюсно вводится раствор для инъекций в начальной дозе 6,75мг или 0,9мл,
2 – сразу после этого проводится длительная инфузия раствора в высокой дозе – 300мкг/мин - это 18мг, или 24 мл в час (нагрузочная инфузия) в течение 3 часов,
3 – после этого проводится длительная инфузия (до 45 часов) концентрата в низкой дозе 100мкг/мин - это 6мг или 8мл в час.
Длительность лечения не должна превышать 48 часов.
Общая доза на весь курс не должна превышать 330мг.
Рекомендуемый мониторинг при токолизе:
Контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.
Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.
При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана!
13. Особенности ведения преждевременных родов:
Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.
Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды независимо от срока беременности не являются показанием к кесареву сечению.
Ведение родов при тазовом предлежании – смотри Протокол «Тазовое предлежание».
Ведение родов при преждевременном дородовом разрыве плодных оболочек – смотри Протокол «Дородовый разрыв плодных оболочек»
При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода. Предпочтительнее эпидуральная анестезия.
Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию.
Обязательное присутствие неонатолога.
Температура в родильном зале не менее 28º, строго соблюдать «тепловую цепочку».
При выкладывании младенца на грудь матери покрыть его теплым одеялом, дыхание и сердцебиение выслушать в этом положении
Пережать пуповину после прекращения пульсации.
По возможности обеспечить раннее грудное вскармливание.