АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

· Место рождения, год рождения, бытовые условия детства, пере­несенные заболевания детского возраста. С какого возраста на­чал учиться, как давалась учеба.

· Профессиональный анамнез: начало трудовой деятельности (с какого возраста), характер труда, где, кем работал, профессиональные вредности, нервно-психические перена­пряжения.

· Бытовые условия последних лет - жилищные, питание.

· Продолжительность проживания на Севере.

· Семейное положение в настоящий момент, есть ли дети, сколь­ко, их здоровье (если умирали, то указать причины смерти).

· Перенесенные больным заболевания (указать, какие и в каком году), сопутствующая патология (указать год начала заболевания, как протекает, какое лечение получает – препараты, дозировки) операции, контузии, ранения, травмы.

· Венерические заболевания, ЗППП, ту­беркулез, описторхоз, заболевания обмена веществ, психические заболева­ния в семье и у больного.

· Акушерско – гинекологический анамнез: начало месячных, когда были послед-ние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (причины их), родов, были ли мертворож-денные, состоит ли на учете у гинеколога, маммолога.

· Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован, то указать причину), были ли фронтовые травмы, ранения, контузии, обморожения, ожоги.

· Вредные привычки — алкоголь (конкретно, как часто употребля­ет, сколько), курение — с какого возраста, что курит, сколько в сутки, наркотики, крепким чай, кофе.

· Аллергологический анамнез (указать непереносимые пациентом лекарственные вещества или пищевые продукты в каком виде протекает аллергическая реакция).

· Гемотрансфузионный анамнез (переливание донорской крови или ее компонентов – год по какому поводу).

· Наследственность по линии отца и матери. Возраст родителей, их здоровье, если умерли, то в каком возрасте и причина смерти, здоровье близких родственников.

· Эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными больными, употребление недоброкачественной пищи. Употребление в пищу рыбы семейства карповых, способы её приготовления).

· Экспертный анамнез (количество дней нетрудоспособности в текущем году).

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое),

Сознание (ясное, ступор, сопор, кома) оценить адекватен ли больной, ориентирован в себе, во времени, в пространстве,

Положение тела(активное, пассивное, вынужденное),

Выражение лица (спокойное, маскообразное, амимичное и т.д.),

Телосложение или конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник),

Рост. Вес. Питание (Индекс массы тела ИМТ= вес/рост²). Нормальное, повышенное, пониженное.

Кожа — эластичность, тонус, теплота, влажность, цвет, кровоизлияния, сыпи, пигментация, рубцы, пролежни. При обнаружении каких-либо образований на коже (невусов, пигментных пятен) отмечается ассиметрия очага, неровность краёв, цвет, диаметр, ширина и длина.

Подкожная клетчатка, степень развития, места наибольшего отложения жира. Отеки, их локализация, характер, цвет, упругость. Толщина складок на животе, груди плече, в области лопатки, бедре.

Лимфоузлы — какие и где прощупываются, их характеристика (величина, плотность, болезненность, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями).

Мышцы — степень развития, атрофии, асимметрии, болезненно­сти при ощупывании, сила (рукопожатием, тонус, дрожание, су­дороги, возбудимость, мышечный валик, уплотнения).

Кости — болезненность при пальпации, поколачивании, дефор­мации, искривления, узуры. "Барабанные" пальцы (акропатии).

Суставы — боли при движении, болезненность при пальпации, внешние изменения, форма, конфигурация, кожа над суставами, местное повышение температуры, отечность, движения — ак­тивные, пассивные, объем движении, хруст, крепитация, флюк­туация, тофусы.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр.Форма грудной клетки, деформация, эпигастральный угол, над­ключичные ямки, их симметричность, выпячивания или западения одной половины грудной клетки, одновременность их уча­стия в акте дыхания, характер, ритм, дыхания, частота дыхатель­ных движении (дыхания).

Пальпация грудной клетки — определение болезненности, резистентности грудной клетки в передне – заднем и боковых направлениях, экскурсия грудной клетки, определение голосового дрожания и частоты дыхательных движений.

Перкуссия— топографическая по линиям, определение высоты стояния верхушки легких спереди и сзади, ширины полей Кренига. Сравнительная перкуссия, характеристика перкуторного звука. При наличии измененного звука указать величину, местоположе­ние, границы очага. У больных с экссудативным плевритом ли­ния стояния жидкости. Определение подвижности нижнего края легких с обеих сторон.

Аускультация. Определение типа дыхания (везикулярное, жесткое, саккадированное, бронхиальное). Хрипы — сухие, влажные, их локали­зация, калибр, звучность. Крепитация, шум трения плевры — локализация, характер. Бронхофония.

Поиск по сайту: