При нарушении функции печени - основного метаболизирующего органа - инактивация некоторых антибиотиков (макролиды, линкозамиды, тетрациклины и др.) может существенно замедляться, что сопровождается увеличением концентрации препаратов в сыворотке крови и повышением риска их токсического воздействия. Кроме того, в условиях печеночной недостаточности риску нежелательного влияния таких АМП подвергается и сама печень, что приводит к дальнейшему нарушению функций гепатоцитов и создает угрозу развития печеночной комы. Поэтому при клинических и лабораторных признаках печеночной недостаточности (повышение уровня билирубина, активности трансаминаз, изменения холестерина, белкового обмена) для АМП, метаболизирующихся в печени, следует предусмотреть уменьшение дозы. Однако единых рекомендаций коррекции режима дозирования и четких критериев, определяющих степень снижения доз в зависимости от выраженности проявлений печеночной недостаточности, не существует. В каждом конкретном случае следует сопоставлять риск и пользу от предполагаемого назначения АМП.
Замедленное выведение АМП и их метаболитов при почечной недостаточности повышает риск их токсического воздействия как на отдельные системы, так и на организм в целом. Чаще всего страдают ЦНС, кроветворная и сердечнососудистая системы. Выведение АМП и их метаболитов с мочой зависит от состояния клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. При почечной недостаточности период полувыведения многих АМП может удлиняться в несколько раз. Поэтому перед назначением препаратов, которые активно выводятся с мочой (аминогликозиды, β-лактамы и др.), необходимо определить клиренс креатинина и при его снижении либо уменьшить суточные дозы антибиотиков, либо увеличить интервалы между отдельными введениями. Это особенно актуально при тяжелой почечной недостаточности с дегидратацией, когда даже первая доза должна быть снижена. В ряде случаев, если имеются выраженные отеки, может потребоваться обычная (или даже несколько завышенная) первоначальная доза, которая позволит преодолеть избыточное распределение препарата в жидкостях организма и достичь нужной концентрации (бактерицидной или бактериостатической) в крови и тканях.
В таблице указаны дозы АМП в зависимости от степени выраженности недостаточности функции почек. Некоторые препараты не включены в таблицу, а описание методики дозирования приводится в информации на соответствующий АМП.
Таблица. Дозирование антинфекционных препаратов у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью
Препарат
Изменение дозировки при клиренсе креатинина*
Необходимость в изменении дозировки при недостаточности функции печени**
> 50 мл/мин
10-50 мл/мин
< 10 мл/мин
Пенициллины
Азлоциллин
100% каждые 4-6 ч
100% каждые 6-8 ч
100% каждые 8-12 ч
-
Амоксициллин
100% каждые 8 ч
100% каждые 8-12 ч
100% каждые 24 ч
-
Амоксициллин/клавуланат
100% каждые 8 ч
100% каждые 8-12 ч
100% каждые 24 ч
-
Ампициллин
100% каждые 6 ч
100% каждые 6-12 ч
100% каждые 12-24 ч
-
Ампициллин/сульбактам
100% каждые 6-8 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 24-48 ч
-
Бензилпенициллин
100% каждые 4-6 ч
75% каждые 4-6 ч
20-50% каждые 4-6 ч
-
Карбенициллин
100% каждые 4-6 ч
75% каждые 6-8 ч
50% каждые 8 ч
-
Оксациллин
100% каждые 4-6 ч
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
-
Пиперациллин
100% каждые 4-6 ч
100% каждые 6-8 ч
100% каждые 12 ч
-
Пиперациллин/тазобактам
100% каждые 6 ч
60-70% каждые 6 ч
60-70% каждые 8 ч
-
Тикарциллин/клавуланат
100% каждые 4 ч
60-70% каждые 4-8 ч
60-70% каждые 12 ч
-
Феноксиметилпенициллин
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
-
Цефалоспорины
Цефадроксил
100% каждые 12 ч
100% каждые 12-24 ч
100% каждые 24-48 ч
-
Цефазолин
100% каждые 8 ч
50-100% каждые 8-12 ч
50% каждые 18-24 ч
-
Цефаклор
100% каждые 8 ч
50-100% каждые 8 ч
50% каждые 8 ч
-
Цефалексин
100% каждые 8 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
-
Цефепим
100% каждые 12 ч
100% каждые 16-24 ч
100% каждые 24-48 ч
-
Цефиксим
100% каждые 12 ч
75% каждые 12 ч
50% каждые 12 ч
-
Цефоперазон
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
+
Цефоперазон/сульбактам
100% каждые 12 ч
50% каждые 12 ч
25% каждые 12 ч
+
Цефотаксим
100% каждые 6 ч
100% каждые 8-12 ч
100% каждые 24 ч
-
Цефтазидим
100% каждые 8-12 ч
50-75% каждые 12-24 ч
25-50% каждые 24-48 ч
-
Цефтибутен
100% каждые 24 ч
100% каждые 48 ч
50-100% каждые 48-96 ч
-
Цефтриаксон
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
-
Цефуроксим
100% каждые 8 ч
50-100% каждые 12 ч
50% каждые 24 ч
-
Карбапенемы
Имипенем
100% каждые 6 ч
50% каждые 8-12 ч
25-50% каждые 12 ч
-
Меропенем
100% каждые 6 ч
50% каждые 12 ч
50% каждые 24 ч
-
Монобактамы
Азтреонам
100% каждые 8-12 ч
Нагрузочная доза 100%, затем 50% нагрузочной дозы каждые 6-12 ч
Нагрузочная доза 50%, за-тем 25% нагрузочной дозы каждые 6-12 ч
+
Макролиды и азалиды
Азитромицин
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
+
Джозамицин
100% каждые 8-12 ч
100% каждые 8-12 ч
100% каждые 8-12 ч
+
Кларитромицин
100% каждые 12 ч
75% каждые 12 ч
50% каждые 12 ч
+
Мидекамицин
100% каждые 8 ч
100% каждые 8 ч
100% каждые 8 ч
+
Рокситромицин
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
+
Спирамицин
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
Не применяется
Эритромицин
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
50-75% каждые 6 ч
Не применяется
Аминогликозиды
Амикацин
Нагрузочная доза, затем 50-90% нагрузочной дозы каждые 12-24 ч
Нагрузочная доза, затем 10-50% нагрузочной дозы каждые 24-72 ч
Нагрузочная доза, затем 10% нагрузочной дозы каждые 72-96 ч
-
Гентамицин
Нагрузочная доза, затем 80-90% нагрузочной дозы каждые 8-12 ч
Нагрузочная доза, затем 35-80% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 60-90% каждые 24 ч
Нагрузочная доза, затем 10-35% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 20-60% каждые 24 ч
-
Канамицин
Нагрузочная доза, затем 80-100% нагрузочной дозы каждые 8-12 ч
Нагрузочная доза, затем 35-80% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 60-90% каждые 24 ч
Нагрузочная доза, затем 10-35% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 20-60% каждые 24 ч
-
Нетилмицин
Нагрузочная доза, затем 55-80% нагрузочной дозы каждые 8-12 ч
Нагрузочная доза, затем 15-50% нагрузочной дозы каждые 12 ч
Нагрузочная доза, затем 10% нагрузочной дозы каждые 24-48 ч
-
Стрептомицин
Нагрузочная доза, затем 80-90% нагрузочной дозы каждые 8-12 ч
Нагрузочная доза, затем 35-80% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 60-90% каждые 24 ч
Нагрузочная доза, затем 10-35% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 20-60% каждые 24 ч
-
Тобрамицин
Нагрузочная доза, затем 80-90% нагрузочной дозы каждые 8-12 ч
Нагрузочная доза, затем 35-80% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 60-90% каждые 24 ч
Нагрузочная доза, затем 10-35% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 20-60% каждые 24-48 ч
-
Тетрациклины
Доксициклин
100% в первый день каждые 12 ч, затем каждые 24 ч
100% в первый день каждые 12 ч, затем каждые 24 ч
100% в первый день каждые 12 ч, затем каждые 24 ч
Не применяется
Тетрациклин
100% каждые 6 ч
100% каждые 12-24 ч
Не применяется
Не применяется
Хинолоны/Фторхинолоны
Левофлоксацин
100% каждые 12-24 ч
Нагрузочная доза, за-тем 50% каждые 24 ч
Нагрузочная доза, за-тем 25% каждые 24 ч
-
Ломефлоксацин
100% каждые 24 ч
Нагрузочная доза 100%, затем 50% нагрузочной дозы каждые 24 ч
Нагрузочная доза 100%, затем 50% нагрузочной дозы каждые 24 ч
-
Моксифлоксацин
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
+
Норфлоксацин
100% каждые 12 ч
100% каждые 12-24 ч
100% каждые 24 ч
-
Офлоксацин
100% каждые 12 ч
100% каждые 24 ч
50% каждые 24 ч
-
Пефлоксацин
100% каждые 12-24 ч
100% каждые 12-24 ч
100% каждые 12-24 ч
-
Спарфлоксацин
100% в первый день, затем 50% каждые 24 ч
100% в первый день, затем 50% каждые 48 ч
100% в первый день, затем 50% каждые 48 ч
-
Ципрофлоксацин
100% каждые 12 ч
50-100% каждые 12-18 ч
50% каждые 18-24 ч
-
Гликопептиды
Ванкомицин
> 80 мл/мин - 100% каждые 6-12 ч 50-80 мл/мин - 100% 1 раз в каждые 24-72 ч
100% 1 раз в каждые 3-7 дней
100% 1 раз в каждые 7-14 дней
-
Тейкопланин
> 60 мл/мин - 100% каждые 24 ч.В диапазоне 40-60 мл/мин - 100% каждые 24 ч в течение 4 дней, затем 50% каждые 24 ч
< 40 мл/мин - 100% каждые 24 ч в течение 4 дней, затем 30% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч в течение 4 дней, затем 30% каждые 24 ч
-
Линкозамиды
Клиндамицин
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
+
Линкомицин
100% каждые 6 ч
100% каждые 12 ч
25-30% каждые 12 ч
+
Оксазолидиноны
Линезолид
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
+
Нитроимидазолы
Метронидазол
100% каждые 6-8 ч
100% каждые 8 ч
50% каждые 8-12 ч
+
Орнидазол
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
-
Секнидазол
100% по схеме
100% по схеме
50% по схеме
+
Тинидазол
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
+
Нитрофураны
Нитрофурантоин
100 % каждые 6 ч
Не применяется
Не применяется
Не применяется
Нифуроксазид
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
-
Нифурател
100% каждые 8-12 ч
100% каждые 8-12 ч
100% каждые 12-24 ч
-
Фуразолидон
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
-
Полимиксины
Полимиксин В
1-1,5 мг/кг каждые 24 ч
1-1,5 мг/кг каждые 48-72 ч
1 мг/кг каждые 5 дней
-
Препараты других групп
Хлорамфеникол
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
+
Спектиномицин
100% однократно
100% однократно
100% однократно
-
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
100%
50%
Не применяются
Не применяются
Противотуберкулезные препараты
Изониазид
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
Не применяется
Капреомицин
7-12,7 мг/кг каждые 24 ч
3,6-5,9 мг/кг каждые 24 ч или 7,2-11,7 мг/кг каждые 48 ч
1,3-2,4 мг/кг каждые 24 ч или 2,6-4,9 мг/кг каждые 48 ч или 3,9-7,3 мг/кг каждые 72 ч
-
Пиразинамид
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
Не применяется
Рифабутин
100% каждые 12-24 ч
100% каждые 12-24 ч
100% каждые 12-24 ч
Не применяется
Рифампицин
100% каждые 24 ч
50-100% каждые 24 ч
50% каждые 24 ч
Не применяется
Фтивазид
100% каждые 12 ч
Не применяется
Не применяется
-
Этамбутол
100% каждые 24 ч
100% каждые 36 ч
100% каждые 48 ч
-
Этионамид
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
50% каждые 12 ч
+
Противогрибковые препараты
Амфотерицин В
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
100% каждые 36 ч
Не применяется
Гризеофульвин
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
Не применяется
Итраконазол
100% каждые 12-24 ч
100% каждые 12-24 ч
50-100% каждые 12-24 ч
+
Кетоконазол
100% каждые 12-24 ч
100% каждые 12-24 ч
100% каждые 12-24 ч
Не применяется
Натамицин
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
100% каждые 6 ч
-
Нистатин
100% каждые 6-8 ч
100% каждые 6-8 ч
100% каждые 6-8 ч
-
Флуконазол
100% каждые 24 ч
50% каждые 24 ч
50% каждые 24 ч
+
Противовирусные препараты
Абакавир
100% каждые 12 ч
Нет данных
Нет данных
+
Амантадин
100% каждые 12-24 ч
100% каждые 48-72 ч
100% один раз в 7 дней
+
Ампренавир
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
+
Ацикловир
100% каждые 8 ч
100% каждые 12-24 ч
50% каждые 24 ч
-
Валацикловир
100% каждые 8 ч
100% каждые 12-24 ч
50% каждые 24 ч
+
Ганцикловир
100% по схеме
25-50% каждые 24 ч
25% 3 раза в неделю
-
Диданозин
100% каждые 12 ч
100% каждые 24 ч
100% каждые 24-48 ч
+
Зальцитабин
100% каждые 8 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 24 ч
+
Занамивир
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
-
Зидовудин
100% каждые 8 ч
100% каждые 8 ч
50% каждые 12 ч
+
Индинавир
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
+
Интерферон альфа
100% по схеме
50-100% по схеме
Не применяется
+
Ифавиренц
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
100% каждые 24 ч
+
Ламивудин
100% каждые 12 ч
75-100% однократно
15-30% однократно
-
Невирапин
100% по схеме
Нет данных
Нет данных
Нет данных
Нельфинавир
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
+
Озельтамивир
100% каждые 12 ч
50% каждые 24 ч
Не применяется
-
Пегинтерферон альфа
100% по схеме
50-100% по схеме
Нет данных
Не применяется
Рибавирин
100% по схеме
100% по схеме
50% по схеме
-
Римантадин
100% по схеме
100% по схеме
50% по схеме
+
Ритонавир
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
+
Саквинавир
100% каждые 8 ч
100% каждые 8 ч
100% каждые 8 ч
+
Ставудин
100% каждые 12 ч
50% каждые 12 ч
50% каждые 24 ч
+
Фамцикловир
100% каждые 8 ч
50-100% каждые 12-48 ч
50% каждые 48 ч
-
Фоскарнет
100% каждые 8-12 ч
50% каждые 12 ч
50% каждые 24 ч
-
Фосфазид
100% по схеме
Нет данных
Нет данных
Нет данных
Противопротозойные препараты
Артемизинин и его производные
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
+
Галофантрин
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
+
Дегидроэметина дигидрохлорид
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
+
Меглюмина антимонат
100% по схеме
Не применяется
Не применяется
Не применяется
Мефлохин
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
+
Паромомицин
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
-
Пириметамин
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
+
Пириметамин/сульфадоксин
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
+
Примахин
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
+
Прогуанил
100% по схеме
100% по схеме
50% по схеме
+
Хинин
100% каждые 8 ч
100% каждые 8-12 ч
100% каждые 24 ч
+
Хлорохин
100% по схеме
100% по схеме
50% по схеме
+
Эметина гидрохлорид
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
Не применяется
Этофамид
100% каждые 12 ч
50% каждые 12 ч
50% каждые 12-24 ч
-
Противогельминтные препараты
Албендазол
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
100% каждые 12 ч
+
Диэтилкарбамазин
100% по схеме
50% по схеме
Не применяется
-
Ивермектин
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
+
Левамизол
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
-
Мебендазол
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
Не применяется
Никлозамид
100% по схеме
Не применяется
Не применяется
+
Пирантела памоат
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
+
Празиквантел
100% по схеме
100% по схеме
100% по схеме
-
* Проценты указаны по отношению к разовой дозе ** «+» - требуется коррекция дозы, при тяжелой печеночной недостаточности целесообразно воздержаться от применения препарата «–» - изменения дозировки не требуется Не применяется - противопоказан при нарушениях функции печени
Клиренс креатинина у мужчин может быть рассчитан по формуле:
Клиренс креатинина (мл/мин) =
(140 - возраст) x идеальная масса тела (кг)
0.8 x креатинин сыворотки крови (мкмоль/л)
Клиренс креатинина для женщин = 0,85 x клиренс креатинина для мужчин