В настоящее время в качестве стартовой терапии рассматривается комбинация альфа-ИФН + рибавирин. Кроме того, она показана пациентам, у которых монотерапия альфа-ИФН оказалась неэффективна. Монотерапия альфа-ИФН может проводиться в случае противопоказаний к применению рибавирина (табл. 3), однако более рациональной в данной ситуации является монотерапия пег-ИФН. Монотерапия альфа-ИФН рекомендуется в качестве стартовой при наличии следующих условий:
генотип ВГС 2 или 3;
наличие умеренной степени активности процесса и минимального фиброза по данным биопсии печени;
невысокий уровень РНК ВГС (менее 2 x 106копий/мл);
низкий уровень активности АЛТ (не более 3 норм), регистрируемый до начала терапии ИФН;
молодой возраст (до 40 лет) на момент заражения;
женский пол, отсутствие избыточной массы тела;
отсутствие повышенного уровня железа в сыворотке крови;
отсутствие холестаза.
Таблица 3. Показания и противопоказания к терапии хронического гепатита С
Показания *
Противопоказания
альфа-ИФН
рибавирин
Персистирующее повышение уровня сывороточных трансаминаз Определение HCV РНК в сыворотке Портальный фиброз или умеренное воспаление по данным биопсии печени
* В идеальном варианте пациенты должны соответствовать всем критериям
Оценка эффективности терапии ХГС альфа-ИФН проводится на 12-й неделе терапии, в случае отсутствия эффекта терапия альфа-ИФН отменяется в связи с низкой вероятностью вирусологического ответа на терапию. При интерферонотерапии ХГС (в отличие от ХГВ) цитолитический криз отсутствует, что, прежде всего, связано с различиями в патогенезе этих заболеваний. Полный ответ (нормальный уровень АЛТ и отсутствие РНК ВГС в крови на протяжении 6 мес и более после завершения терапии) регистрируется у 10-30% пациентов. Несмотря на то, что повышение дозы и/или продолжительности терапии альфа-ИФН приводит к увеличению частоты вирусологического ответа на момент окончания курса лечения, повышения частоты полного ответа на терапию не происходит. Поэтому в качестве методов повышения эффективности терапии рассматривают комбинированную терапию и/или применение пегилированных производных интерферона.
Применение комбинированной терапии (альфа-ИФН + рибавирин) позволяет повысить эффективность терапии до 30-65% (28-31% при генотипе ВГС 1, 4, 5, 6 и 64-66% при генотипе 2 или 3). Использование пег-ИФН позволяет добиться полного эффекта у 45-50%, а комбинация пег-ИФН с рибавирином - у 54-56% пациентов. Лечение пег-ИФН проводят в течение 1 года. Если через 6 мес терапии не происходит элиминации РНК HCV из сыворотки, терапию отменяют. Особенности терапии отдельных категорий пациентов (с рецидивом или отсутствием ответа после монотерапии альфа-ИФН, с циррозом печени) приведены в табл. 4.
Таблица 4. Терапия отдельных категорий пациентов с хроническим гепатитом С
Категория пациентов
Рекомендуемая терапия
Не ответившие на монотерапию альфа-ИФН
Оптимальные режимы не установлены, применение комбинации альфа-ИФН + рибавирин позволяет достичь полного ответа не более чем у 10% пациентов
Рецидив после монотерапии альфа-ИФН
Рибавирин + альфа-ИФН. Полный ответ - 30% (генотип 1), 73% (не 1 генотип)
Не ответившие на комбинированную терапию альфа-ИФН + рибавирин
Оптимальные режимы не установлены
ХГС на фоне компенсированного цирроза печени
Пег-ИФН. Полный ответ - 26%, стойкий вирусологический* - 34%, гистологический - 54%
Коинфекция HCV + ВИЧ
Рибавирин + альфа-ИФН. Частота полного ответа ниже на 13-15%, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции
* Отсутствие HCV РНК через 24 нед после окончания терапии