ВИЧ-инфекция является фактором риска прогрессирования ХГС и ХГВ в цирроз печени и печеночную недостаточность. Кроме того, эффективность стандартных схем терапии, особенно монотерапии альфа-ИФН, у пациентов со сниженным числом CD4-лимфоцитов менее 0,4 x 109/л (400/мм3), в 2-3 раза ниже, чем у пациентов, не инфицированных ВИЧ. Существенной проблемой, осложняющей течение вирусных гепатитов, является гепатотоксическое действие АРВП. С увеличением продолжительности ВААРТ возрастает риск развития НР со стороны печени. Использование НИОТ (зидовудин, зальцитабин, ставудин, диданозин) может вызывать развитие митохондриальной токсичности, среди ИП наибольшей гепатотоксичностью обладает ритонавир, являющийся мощным ингибитором цитохрома P450 3А4.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
При наличии у ВИЧ-инфицированного пациента ХГВ терапевтическая схема, помимо других препаратов, должна включать ламивудин (0,15 г 1 раз в сутки в течение 12 мес). Кроме ламивудина, активностью против вируса гепатита В обладает также абакавир, однако клиническая эффективность его использования для терапии ХГВ не изучена. Эффективность терапии альфа-ИФН недостаточно высокая.
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
Терапия ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией показана при соблюдении ряда условий (табл. 5).
Таблица 5. Показания для терапии ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией
Достаточно высокая комплаентность пациента к дополнительной противовирусной терапии ХГС
3.
Отсутствие противопоказаний
4.
Компенсированная ВИЧ-инфекция (низкий или неопределяемый уровень РНК ВИЧ, стабильное число CD4 клеток)
5.
Пациенты, ранее не леченные альфа-ИФН, или при рецидиве после монотерапии альфа-ИФН
Тактика терапии выбирается исходя из сведений о предшествующем лечении и состоянии пациента (табл. 6). Схемы терапии: альфа-ИФН + рибавирин, пег-ИФН + рибавирин. Дозы и продолжительность терапии стандартные. При непереносимости рибавирина назначают монотерапию интерфероном, предпочтительнее пег-ИФН.
Таблица 6. Тактика терапии ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией
Антиретровирусная терапия
Содержание CD4, 109/л (1/мкл)
Состояние ВИЧ-инфекции *
Тактика лечения
Ранее не проводилась
> 0,35 или 0,20-0,35 (350 или 200-350) при уровне РНК ВИЧ < 20 000 копий/мл
Курс терапии ХГС, затем ВААРТ
Ранее не проводилась
< 0,2 (200)
Стабильное
Терапия как ВИЧ-инфекции, так и ХГС. Начать с АРТ, спустя 2-3 мес. лечения (после увеличения числа CD4-клеток) проводить терапию ХГС.
Ранее не проводилась
< 0,2 (200)
Нестабильное
Начать АРТ, стабилизировать состояние по ВИЧ-инфекции, затем проводить терапию ХГС
Проводится
Стабильное
Начать курс терапии ХГС
Проводится
Нестабильное
Добиться стабилизации ВИЧ-инфекции, затем назначить терапию ХГС
ВААРТ, в составе которой есть гепатотоксичные препараты
Приостановка ВААРТ, проведение курса терапии ХГС, затем возобновление ВААРТ
* Динамика содержания CD4-клеток и вирусной нагрузки
ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
При лечении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо учитывать два существенных момента. Во-первых, взаимодействия между АРВП и противотуберкулезными препаратами. Наиболее значимые лекарственные взаимодействия отмечаются между АРВП и рифампицином или рифабутином. Во-вторых, эффективность противотуберкулезных препаратов у пациентов с ВИЧ-инфекцией может отличаться от таковой у пациентов с нормальной иммунной системой.
Тактика терапии
Пациенты с активным туберкулезом и недавно диагностированной ВИЧ-инфекцией.
Если пациенту не показана АРТ, то проводят терапию схемой, включающей рифампицин (табл. 7). Если необходимо начинать АРТ, то назначают ее и выбирают схему терапии туберкулеза, включающую рифабутин или стрептомицин.
Таблица 7. Схемы назначения противотуберкулезных препаратов при активном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных пациентов *
Схемы
Режимы дозирования
Примечания
Схемы, включающие рифампицин
Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол или стрептомицин 1 раз в сутки - 8 нед, затем изониазид + рифампицин 2-3 раза в неделю - 18 нед Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол или стрептомицин 1 раз в сутки - 2 нед, затем 2-3 раза в неделю - 6 нед, затем изониазид + рифампицин 2-3 раза в неделю - 18 нед Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол 2-3 раза в неделю - 26 нед
Назначаются только в том случае, если пациент не получает ИП или ННИОТ
Схемы, включающие рифабутин
Изониазид + рифабутин + пиразинамид + этамбутол 1 раз в сутки - 8 нед, затем изониазид + рифабутин 1 раз в сутки или 2 раза в неделю - 18 нед Изониазид + рифабутин + пиразинамид + этамбутол 1 раз в сутки - 2 нед, затем 2 раза в неделю - 6 нед, затем изониазид + рифабутин 2 раза в неделю - 18 нед
Дозы ИП, ННИОТ повышаются на 20-25%. Если пациент получает индинавир, нелфинавир или ампренавир - суточную дозу рифабутина уменьшают с 0,3 г до 0,15 г при назначении 1 раз в сутки, при назначении 2 раза в неделю доза не изменяется. Если пациент получает ифавиренц 1 раз в сутки или 2 раза в неделю, дозу рифабутина увеличивают с 0,3 г до 0,45 г. При использовании ритонавира дозу рифабутина уменьшают до 0,15 г 2-3 раза в неделю
Схемы, включающие стрептомицин
Изониазид + стрептомицин + пиразинамид + этамбутол 1 раз в сутки - 8 нед, затем изониазид + стрептомицин + пиразинамид 2-3 раза в неделю - 30 нед Изониазид + стрептомицин + пиразинамид + этамбутол 1 раз в сутки - 2 нед, затем 2-3 раза/нед - 6 нед, затем изониазид + стрептомицин + пиразинамид 2-3 раза/нед - 30 нед
Возможно совместное применение ИП, НИОТ, ННИОТ
* Prevention and Treatment of Tuberculosis Among Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus: Principles of Therapy and Revised Recommendations (MMWR 1998; 47: [RR-20], MMWR 2000; 49:185)
Пациенты с активным туберкулезом, получающие АРТ.
Рекомендуется продолжить АРТ и выбрать схему терапии туберкулеза, включающую рифабутин или стрептомицин.