В глубине стопы выделяют глубокий листок собственной фасции, подошвенную межкостную фасцию и тыльную межкостную фасцию. Перечисленные фасции на стопе образуют восемь фасциальных лож: три подошвенных фасциальных ложа (срединное, латеральное, медиальное), тыльное фасциальное ложе стопы и четыре ложа межкостных мышц.
В фасциальных ложах стопы расположены мышцы стопы и сухожилия мышц голени.
Мышцы области стопы
Мышцы стопы соответственно их положению подразделяются на две группы: мышцы подошвенной и мышцы тыльной поверхностей.
Мышцы подошвенной поверхности стопы:
1. Мышцы в медальном фасциальном ложе:
1- Короткий сгибатель 1-го пальца (m. flexor hallucis brevis),
2- Отводящая мышца 1-го пальца (m. abductor hallucis),
3- Сухожилие длинного сгибателя 1- го пальца (tendo m. flexoris hallucis longi).
2. Мышцы в срединном фасциальном ложе:
4- Короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis),
Сосуды и нервы стопы. Рис. 1. Тыльная поверхность. Рис. 2. Подошвенная поверхность. Рис. 3. Поперечный разрез через дистальный отдел предплюсны. Рис. 4. Поперечный разрез через плюсну. 1 - n. saphenus (отрезан); 2 — v. saphena magna (отрезана); 3 — n. peroneus profundus; tendo m. tibialis ant.; 5 — tendo m. extensoris hallucis longi; 6 — a. et v. dorsales pedis; 7 — aa. tarsae mediales; 8 — m. extensor hallucis brevis; 9 — a. arcuata; 10 — mm. interossel dorsales; 11 — arcus venosus dorsalis pedis; 12 — aa. digitales dorsales proprii; 13 — aa. metatarseae dorsales; 14 — m. extensor digitorum brevis; 15 — m. peroneus tertius; 16 — a. tarsea lat.; 17 — tendines m. extensoris digitorum longi; 18 — retinaculum extensorum inf.; 19 — a. et w. tibiales ant.; 20 — n. peroneus superficialis (отрезан); 21 — aponeurosis plantaris et m. flexor digitorum brevis (отрезаны); 22 — a. et v. plantares lat.; 23 — n. plantaris lat.; 24 — m. quadratus plantae; 25 — caput obliquum m. adductoris hallucis; 26 — ramus superficialis n. plantaris lat.; 27 — ramus profundus n. plantaris lat.; 28 — arcus plantaris; 29 — caput transversum m. adductoris hallucis; 30 — aa. digitales plantares communes; 31 — aa. digitales plantares proprii; 32 — nn. digitales plantares proprii; 33 — nn. digitales plantares communes; 34 — m. flexor hallucis brevis; 35 — m. abductor hallucis; 36 — a. et v. plantares med.; 37 — n. plantaris med.; 38 — ossa metatarsalia; 39 — m. abductor digitl minimi et m, flexor digltl minimi; 40 — tendo m. peronei longi; 41 — tendo m. flexoris hallucis longi; 42 — m. lumbricalis; 43 — tendines mm. flexorum digitorum longi et brevis; 44 — os metatarsale I; 45 — ossa cuneiformia mediale, intermedium et laterale.
тыльная поверхность
1 — верхний удерживатель разгибателей; 2 — нижний удерживатель разгибателей; 3 — короткий разгибатель большого пальца стопы; 4 — короткий разгибатель пальцев; 5 — мышца, отводящая мизинец стопы; 6 — мышца, отводящая большой палец стопы; 7 — дорсальные межкостные мышцы; 8 — сухожилия длинного разгибателя пальцев
тыльная поверхность
1 — нижний удерживатель длинной и короткой малоберцовых мышц; 2 — короткий разгибатель пальцев;
1 - n. cutaneus surae lateralis; 2 - n. suralis; 3 - n. Saphenus; 4 - n. fibularis superficialis; 5 - n. fibularis profundus
Рис. 4.51. Сосуды и нервы стопы. Тыльная поверхность:
1 - n. saphenus (отрезан); 2 - v. saphena magna (отрезана); 3 - n. fibularis profundus; 4 - tendo m. tibialis anterior; 5 - tendo m. extensoris hallucis longi; 6 - a. et v. dorsales pedis; 7 - aa. tarsales mediales; 8 - m. extensor hallucis brevis; 9 - a. arcuata; 10 - mm. interossei dorsales; 11 - arcus venosus dorsalis pedis; 12 - aa. digitales dorsales proprii; 13 - aa. metatarsales dorsales; 14 - m. extensor digitorum brevis; 15 - m. fibularis tertius; 16 - a. tarsea lateralis; 17 - tendines m. extensoris digitorum longi; 18 - retinaculum mm. extensorum inferior; 19 - a. et vv. tibiales anterior; 20 - n. fibularis superficialis (отрезан)
Билет 46
Топография подошвенной области стопы: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Каналы стопы. 3. Клетчаточные пространства подошвы и связь их с клетчаткой голени. 4. Разрезы при флегмонах стопы по Делорму.
ПОДОШВА, PLANTA
Внешние ориентиры. На подошвенной поверхности стопы можно видеть продольный и два поперечных свода. Латеральная часть продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV-V плюсневыми костями; медиальная часть (рессорная) продольного свода состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I-III плюсневых костей. Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantare longum - длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными - к основанию плюсневых костей.
Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвенная связка превращает этот желоб в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. fibularis (peroneus) longus.
Дистальный поперечный свод образован плюсневыми костями и укреплен поперечной головкой m. adductor hallucis; проксимальный поперечный свод образован костями предплюсны и укреплен сухожилиями m. tibialis posterior и m. fibularis (peroneus) longus.
При ослаблении укрепляющего аппарата свод опускается, стопа уплощается, в результате чего развивается плоскостопие как патологическое явление (рис. 4.52).
Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и межмышечной перегородки соответствует линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальный пучок проецируется по
Слои
Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре, головках плюсневых костей и по латеральному краю стопы. Она прочно связана соединительнотканными перегородками с подошвенным апоневрозом. Иннервация кожи показана на рис. 4.54.
Подкожная клетчатка плотная и имеет ячеистое строение. Этот слой особенно развит над пяточной костью и над плюснефаланговыми суставами: его толщина здесь достигает 1,0-1,5 см.
Поверхностной фасции в этой области нет.
Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, в среднем отделе подошвы представляет собой утолщенную собственную фасцию. По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется к костям предплюсны, а дистальнее - к I и V плюсневым костям. Подошвенный апоневроз имеет особенно плотное строение в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4-5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. Как и на ладони, в дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi,
ограничивающими комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены жировой клетчаткой, здесь расположены сухожилия червеобразных мышц и выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitales plantares communes. Через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со средним фасциальным ложем подошвы.
Медиальная и латеральная фасциальные межмышечные перегородки, отходящие от краев подошвенного апоневроза, разделяют подапоневротическое пространство подошвы на три фасциальных ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное (ложе мышц V пальца). Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям, латеральная - к длинной связке подошвы и к V плюсневой кости (рис. 4.55). Среднее фасциальное ложе подошвы. Нижняя стенка этого ложа образована подошвенным апоневрозом. Верхняя стенка в предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и костями предплюсны, в плюсневой области - глубокой фасцией, покрывающей подошвенные межкостные мышцы. Боковыми стенками являются медиальная и латеральная межмышечные перегородки.