Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Аппаратурно-хирургический метод устранения нарушений окклюзии при деформациях зубных рядов



Продолжительность лечения, возможные неудачи при исправлении нарушений окклюзия, вызванных вторичны­ми деформациями, побудили нас к поискам способов, с помощью которых можно было бы ускорить перестрой­ку альвеолярного отростка, особенно у лиц старшего воз­раста. С аналогичной проблемой встречаются ортодонты при устранении тяжелых аномалий, особенно у взрослых. Это было причиной того, что многие ортопеды отказыва­лись от лечения аномалий у взрослых. Ортодонты первые выдвинули идею предварительной хирургической подготовки перед ортодонтическим лечением, чтобы ослабить кость и сделать ее более податливой к воздействию ортодонтических сил.

Вначале ослабление кости проводили путем рассе­чения межзубных перегородок и иссечения лунок с неб­ной стороны (Bichelmayr A., 1960). В дальнейшем [Катц А. Я., 1936; Kole H., 1959] пришли к заключению, что основное сопротивление действию ортодонтических сил оказывает кортикальная пластинка кости. Они спра­ведливо полагали, что, если ослабить кортикальную пла­стинку, не повреждая губчатое вещество, через которое идет кровоснабжение кости, ортодонтическое лечение пойдет быстрее. Впервые такую операцию при лечении прогении на нижней челюсти провел в 1941 г. А. Я. Катц.

В настоящее время аппаратурно-хирургический метод устранения аномалий применяют многие клиницисты [Титова А. Т., 1964, 1967; Тюкалов К. В., 1964; Гаврилов Е. И., 1965, 1968; Ельчанинов Е. А., 1966; Богацкий В. А., 1966; Барковкина А. Ф., 1966; Шварц­ман М. С, Хорошилкина Ф. Я-, 1967; Хайруллин А. Ф., 1968, и др.].

В нашей клинике аппаратурно-хирургический метод вначале был применен при устранении открытого прику­са [Гаврилов Е. И., 1965]. Затем мы применили кортикотомию как предварительное хирургическое пособие для устранения окклюзионных нарушений при дефор­мациях зубных рядов. Специальное исследование, прове­денное в нашей клинике В. Н. Ралло (1970), а также последующие наблюдения других сотрудников позволяют высказать рекомендации по всем аспектам применения аппаратурно-хирургического метода устранения вторич­ных деформаций.

Вначале несколько слов о названии метода. Кортикотомия, будучи частью метода, не является решающим фактором успеха в лечении. Она играет роль предвари­тельного вмешательства, ослабляющего сопротивление кости. Перестройка же альвеолярного отростка, а сле­довательно, и окклюзионных отношений происходит под воздействием лечебных протезов, т. е. ортодонтических аппаратов. Метод назван нами аппаратурно-хирургическим, поскольку в его основе лежит комбинация хирур­гических и ортодонтических воздействий.

Показанием к применению метода является зубоальвеолярное удлинение первой формы на верхней и нижней челюстях. Противопоказаниями служат вторая фор­ма зубоальвеолярного удлинения, системные заболевания пародонта, околоверхушечные очаги воспаления пародонта.

Поскольку важным составным элементом метода яв­ляется операция, возможны и противопоказания со сто­роны общего состояния организма. К таким противо­показаниям относятся все заболевания, при которых недопустимы операции любого типа, за исключением не­отложных. Больных, у которых устранение окклюзионных нарушений планируется провести описываемым методом, обследуют так же, как всех больных в хирургических стационарах. Пренебрежение обследованием больного в данном случае является ошибкой, которая может вызвать серьезные последствия. Естественно, что все противопо­казания к ортодонтическому методу устранения дефор­маций действительны и для аппаратурно-хирургического метода.

В зависимости от результатов обследования больно­го решается вопрос о месте операции. Место операции выбирают в зависимости от локализации деформации и возраста больного. Операцию на нижней челюсти пред­почтительно проводить в стационарных условиях. То же самое следует делать в отношении лиц старшего воз­раста и одиноких, т. е. лишенных семьи. Несмотря на то что большинство операций проведено в поликлинике, яв­ляющейся учебной базой медицинского института, мы склонны рекомендовать госпитализировать подобных больных на время операции, а затем вести их амбулаторно. Это позволяет избежать неприятных неожидан­ностей, весьма частых в хирургической практике.

Оперативный доступ к альвеолярному отростку верх­ней челюсти достигается через трапециевидный разрез по схеме, представленной на рис. 26, а, б. Горизонталь­ная линия этого разреза проходит по альвеолярному отростку, отступя от шеек зубов на 0,5 см. На ниж­ней челюсти подобный трапециевидный разрез мало удо­бен, так как не создает достаточного простора для опери­рующего. Здесь удобнее сделать горизонтальный разрез по межзубным сосочкам, хотя и он имеет недостатки. При заживлении раны слизисто-надкостничный лоскут может сократиться и шейки зубов окажутся откры­тыми.

Вертикальные разрезы на нижней и верхней челюстях

 


 

 

 

 

Рис. 26. Схемы разрезов слизи­стой оболочки при кортикотомии и схемы способов кортикотомии.

а —схема разрезов слизистой оболочки и схема ленточной кортикотомии с вести­булярной поверхности альвеолярного от­ростка верхней челюсти; б — схема раз­резов слизистой оболочки и схема ком­бинированной кортикотомии с небной стороны; в — схема разрезов слизистой оболочки и комбинированной корти­котомии с вестибулярной стороны.

 

 

во избежание инфицирования кости не должны совпа­дать с линией кортикотомии.

Известны три метода кортикотомии: линейная, или ленточная (Е. И. Гаврилов), решетчатая (А. Т. Титова) и комбинированная (Е. И. Гаврилов). Нельзя дать совета, какой методике следует отдать предпочтение. Все зависит от конкретных анатомо-топографических условий и на­правления зубоальвеолярного укорочения. Мы часто со­четаем с решетчатой предложенную нами ленточную кортикотомию.

Ленточная кортикотомия заключается в снятии бором с вестибулярной и небной стороны кортикальной пластинки в виде полосы, напоминающей букву П. Компакт­ную пластинку удаляют до обнажения губчатого веще­ства. Поперечная линия кортикотомии на верхней че­люсти располагается выше проекции верхушек корней. Ширина полосы кортикотомии равняется величине сме­щения зубов. На небной поверхности, где корни покрыты более толстым слоем компактной пластинки, дополни­тельно шаровидным бором наносят сеть отверстий (решетчатая кортикотомия). На нижней челюсти как с вестибулярной, так и с язычной стороны мы проводим комбинированную кортикотомию, при которой типичная линия ленточной кортикотомии дополняется сетью отвер­стий. Основанием для такой тактики является толстый слой кортикальной пластинки нижней челюсти. Есть еще одна особенность кортикотомии на нижней челюсти. Она заключается в том, что с язычной стороны горизонталь­ную линию кортикотомии в области коренных зубов про­водят выше линии прикрепления челюстно-подъязычной мышцы (внутренняя косая линия). При по­верхностном расположении корней горизонтальную ли­нию остеотомии с язычной стороны не проводят, огра­ничиваясь лишь вертикальной. Делается это во избежа­ние повреждения корней.

Повреждение корней при операции возможно в двух вариантах. При первом перфорационный канал закан­чивается в цементе или дентине корня. Такие раны легко заживают, а рана заполняется вновь образованным це­ментом. Если же перфорационный канал проникает в полость корня и повреждает пульпу зуба, то возникает асептический пульпит и канал заполняется со стороны пульпы зуба дентином, а со стороны периодонта будет прикрыт вновь образованным цементом. Подобные реак­ции наблюдались [Гаврилов Е. И., 1961, 1969; Ива­нов А. А., 1968] в эксперименте на собаках при травме пародонта. Прогноз несколько сложнее, если пульпа зуба при травме инфицирована. В этом случае возмож­ны развитие гнойного пульпита и потеря зуба. В наших наблюдениях подобных осложнений не встречалось.

Наложение лечебно-накусочного протеза при устра­нении нарушений окклюзии аппаратурно-хирургическим методом производят еще до операции. В этом случае протез по существу представляет собой лишь базис, иног­да без искусственных зубов и без повышения межальвеолярного расстояния. Кортикотомию осуществляют после того, как больной адаптируется к протезу. После операции производят постановку зубов на базисе про­теза с разобщением прикуса между естественными зуба­ми и через 2—3 дня накладывают его на протезное ложе. Дальнейшая тактика ведения больного такая же, как при ортодонтическом методе и как при всякой операции в полости рта.

Наложение протеза без изменения межальвеолярной высоты до операции является частью плана психологи­ческой подготовки больного. К этому протезу больные привыкают быстрее, чем к протезу с повышенным меж­альвеолярным расстоянием. Этим самым мы облегчаем состояние больного в послеоперационном периоде, осво­бождая его от раздражителей, которые нежелательны, но всегда возникают в первые дни после наложения про­теза.

По данным нашей клиники, первые признаки умень­шения разобщения зубов, свидетельствующие о пере­стройке альвеолярного отростка, обнаруживаются через 14—20 дней после наложения протеза, что проявляется уменьшением щели между естественными зубами [Ралло В. Н., 1970]. К 30—40-му дню перестройка настолько выражена, что уменьшение щели замечают сами боль­ные. К концу 2-го месяца у одних больных раньше, у других позднее могут возникнуть боли под протезом, появиться его балансирование. Эти неприятные явления следует устранить перебазировкой протеза.

Пространство для протеза при этом методе устране­ния нарушений окклюзии также достигается благодаря зубоальвеолярному укорочению, атрофии альвеолярного отростка и сошлифовыванию бугров зубов, рано лишив­шихся антагонистов.

Сроки устранения окклюзионных нарушений аппара-турно-хирургическим методом, как и при ортодонтическом методе, зависят от тяжести деформации, количества пе­ремещенных зубов, их топографии (верхняя или ниж­няя челюсть), возраста больного, его состояния и других причин. Так, увеличение щели между смещенным зубом и слизистой оболочкой альвеолярного отростка на 3— 4 мм на верхней челюсти при перемещении одного зуба у лиц в возрасте 30—40 лет занимало время от 30 до 75 дней. У одного больного в возрасте 37 лет лечение продолжалось 143 дня. У лиц в возрасте старше 41 года срок лечения увеличивался до 160 дней.

Перестройка альвеолярного отростка двух сместив­шихся зубов с увеличением щели до 3—4 мм у лиц в возрасте 20—40 лет происходит медленнее и требует от 77 до 177 дней. У одного больного лечение продол­жалось 247 дней.

При перестройке альвеолярного отростка в области трех сместившихся зубов сроки еще более увеличива­ются. Для образования пространства в 2—3 мм на верх-. ней челюсти требуется от 50 до 161 дня. На нижней челюсти перестройка альвеолярного отростка происходит медленнее. Так, у одной больной на увеличение прост­ранства для протезирования на 1—2 мм в области трех больших коренных зубов потребовалось 103 дня. Чем мо­ложе больной, тем успешнее и быстрее идет лечение.

Выше мы уже указывали, что сроки устранения ок­клюзионных нарушений не поддаются точному матема­тическому определению. Нелегко получить модель, по которой можно было бы сравнить результаты лечения, так как на эффективность его оказывает влияние ряд факторов, трудно поддающихся учету. Однако в целом аппаратурно-хирургический метод дает лучшие резуль­таты, чем ортодонтический, и часто позволяет добиться эффекта в тех случаях, когда ортодонтический метод оказался безуспешным.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.