Универсальные адреномиметики

Адреналин. Adrenalini hydrochloridum, раствор 0,1% по 1 мл в ампуле;

Эфедрин. Ephedrinum hydrochloridum, раствор 5% по 1 мл в ампуле, таблетки по 0, 025, комбинированные таблетки “Теофедрин”, аэрозоль “Бронхолитин”).

Оба препарата характеризуются быстрым и непродолжительным действием, элиминируются через почки. Они медленно метаболизируются в печени, причеи адреналин – с образованием метаболита с b - блокирующей активностью. В настоящее время в неотложной пульмонологии препараты этой группы используются редко. Основным показанием к их назначению остаются острые астматические приступы, анафилактические реакции, эпизоды бронхообструкции, связанные с преобладанием отека слизистой бронхов (так называемый синдром запирания или «закрытого объема»). Столь узкий спектр показаний для препаратов данной группы обусловлен достаточно большим числом побочных эффектов, связанных со стимуляцией b₁ и b₂ , а также a - адренорецепторов.

В связи с важностью правильной формулировки критериев эффективного и безопасного использования адреналина для изучения клинической фармакологии на базе отделения интенсивной терапии в условиях МУЗ ГК БСМП №1 попробуем ниже смоделировать условия применения этого жизненно важного в ряде случаев лекарственного препарата.

Критерии эффективности:

1) противошоковый эффект – за счет сужения сосудов органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек повышение АД и стимуляция сердечной деятельности за счет возбуждения b₁ - адренорецепторов сердца; или стабилизация системной гемодинамики при шоке, или вазопрессорный эффект при гиповолемических расстройствах.

2) Расслабление мускулатуры бронхов, или бронхолитический эффект – за счет возбуждения b₂ - адренорецепторов бронхов, то есть купирование удушья, одышки, восстановление проведения дыхания, уменьшение количества сухих хрипов в легких при аускультации.

3) Повышение содержания глюкозы в крови за счет антагонизма с инсулином, контринсулярное действие в условиях гипогликемической комы.

Критерии безопасности при использовании адреналина:

1) Применение возможно только при состоянии, угрожающем жизни больного, из-за большого количества побочных эффектов, в том числе ухудшения кровоснабжения ткани почки с провокацией развития ишемии почки и других органов брюшной полости;

2) Исключение астматического статуса,

3) Отсутствие передозировки адреномиметиков;

4) Отсутствие гипертонической болезни,

5) Отсутствие ишемической болезни сердца, в том числе стенокардии, острого инфаркта миокарда, нарушений ритма в виде мерцания предсердий, экстрасистолии,

6) Отсутствие сахарного диабета;

7) Отсутствие открытоугольной формы глаукомы из-за расширения зрачка и нарушения оттока внутриглазной жидкости;

8) Отсутствие гипертиреоза.

Особенности фармакокинетики b₂ – агонистов

Таблица 9. Т_1/2 b₂ – адреномиметиков

Зависимость между концентрацией препарата в крови и длительностью их бронхолитического действия отсутствует. Например, Т_1/2 сальбутамола при внутривенном введении равен 15 минут, а бронхолитическое действие продолжается более 3 часов (при этом лекарственное средство содержиться в плазме крови в следовых концентрациях). Большая продолжительность действия сальмотерола по сравнению с сальбутамолом связана с большей липофильностью, а также более длинной боковой цепью у атома азота, связывающейся с областью b_{2 –} адренорецептора.

При ингаляции b_{2 -} адреномиметика больной проглатывает 85-95% дозы, поэтому они, как и при пероральном приеме, подвергаются пресистемному метаболизму (в частности, изопреналин более, чем на 90%, формотерол на 70%), что объясняет их низкую биодоступность (например, при ингаляции тербуталина до еды она равна 10-15%, после еды – 6-10%).

Многие b_{2 -} адреномиметики (изопреналин, сальбутамол и тербуталин) проникают через плаценту и секретируются с грудным молоком.

Особенности селективных b₂ -агонистов

Сальбутамол (вентолин) может назначаться внутрь, парентерально и ингаляционно. При приеме внутрь хорошо всасывается и частично метаболизируется с образованием соединений с минимальной адренергической активностью. Элиминируется через почки. При ингаляционном введении только 10-20% введенной дозы достигает дистальных отделов бронхов и альвеол, при этом препарата не подвергается метилированию с участием фермента катехол-о-метилтрансферазы в отличие от адреналина и изопреналина, т.е. в легких не трансформируется в метаболиты с b - блокирующей активностью. Большая часть назначаемого ингаляционно препарата оседает в верхних дыхательных путях, постепенно проглатывается и определяет развитие нежелательных системных эффектов. Последующие ингаляции и уровень концентрации препарата в плазме не соответствуют ранее полученной кривой зависимости эффекта от дозы. Это связано с тем, что концентрация в крови в этом случае определяется абсорбцией энтеральной фракции препарата, проглатываемого в результате предыдущего его введения.

Ингаляционный способ введения: предусматривает распыление сальбутамола с помощью дозируемого ингалятора (100 мкг на каждый вдох) по 1-2 вдоха не более 6 раз в сутки, с помощью небулайзера – по 5 мг препарата в физиологическом растворе по 5-15 минут не чаще 4 раз в сутки, с помощью спинхалера в порошкообразной форме по 400 мкг также не более 4 раз в сутки.

Порошкообразная форма имеет ряд преимуществ перед аэрозолем: использование спинхайлера позволяет избежать необходимости строгой координации вдоха и введения препарата (затруднительной у 15% больных), более того, применение спинхайлера позволяет добиться более глубокого проникновения сальбутамола в бронхи мелкого калибра и увеличить, таким образом, биодоступность препарата.

Среди побочных эффектов сальбутамола следует отметить тахикардию и тремор рук – до 30%, несколко реже – повышение уровня свободных жирных кислот и калия плазмы, секреции инсулина как результат стимуляции b- адренорецепторов поджелудочной железы.

Фенотерол (беротек) имеет большую по сравнению с сальбутамолом активность и более длительный период полувыведения. Однако фенотерол имеет в 10 раз большее сродство к 1 подклассу b - адренорецепторов, т.е. в 10 раз меньшую селективность, что и определяет высокую частоту развития побочных эффектов и худшую переносимость препарата.

Препарат чаще всего назначают в форме дозируемых ингаляций по 200-400 мкг (1-2 вдоха)2-3 раза в день.

Тербуталин оказывает сходный с сальбутамолом по силе, но в 2 раза более длительный, бронхолитический эффект.

Рекомендуемая пероральная доза 2-2,5 мг 3-4 раза в сутки или ингаляционно при помощи дозируемого ингалятора по 1-2 вдоха (0,25-0,5 мг) каждые 6 часов.

Критерии эффективности для ингаляционно вводимых b₂-агонистов корткого действия:

1) Купирование приступа удушья;

2) Расслабление тонуса матки при самопроизвольно начавшемся аборте.

Критерии безопасности при ингаляционном использовании b₂-агонистов короткого действия:

1) Отсутствие индивидуальной непереносимости препарата;

2) Отсутствие астматического статуса или передозировки других симпатомиметических средств.

3) Отсутствие прогрессирующей стенокардии, нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда;

4) Отсутствие тахиаритмий,

5) Отсутствие тяжелого течения гипертонической болезни;

6) Отсутствие гипертиреоза;

7) Отсутствие сахарного диабета;

8) Отсутствие необходимости в выполнении точнейших движений, четкой координации верхних конечностей.

В конце 80-х гг. были созданы 2 новых пролонгированных b₂ – агониста – формотерол и сальметерол. Длительность действия этих препаратов достигает 12 ч, что позволяет уменьшить кратность их введения до 2 раз в сутки. В отличие от препаратов короткого действия ни формотерол, ни сальметерол не могут быть использованы для купирования уже возникшего бронхоспазма, так как их действие начинается не сразу после применения. Однако длительное применение этих препаратов с профилактической целью не оправдано с точки зрения механизмов развития бронхиальной астмы. Более того, постоянное длительное применение таких препаратов может ухудшить прогноз в течение самого заболевания, могут ускориться темпы развития тахифилаксии

Комбинированные препараты b_2-агонистов и

Поиск по сайту: