Наскільки ефективні стратегії комбінації двох АД?

Згідно з опитуваннями практикуючих лікарів, застосування комбінації двох або більше АД для посилення терапевтичного ефекту або лікування побічних явищ достатньо поширене в багатьох країнах (de la Gandara et al., 2005; Horgan et al., 2007; Mischoulon et al., 2000) . Хоча, на противагу стратегіям доповнення, доказова база, яка вказує на ефективність комбінацій АД, набагато менша.

Кілька РКВ показали ефективність додавання міансерину (Ferreri et al., 2001) або міртазапіну (Carpenter et al., 2002) у пацієнтів, які не відповідали на лікування першим АД, у порівнянні з плацебо. Однак у великих РКВ при зіставленні з плацебо була виявлена ​​користь комбінації міансерину і сертраліну в порівнянні з продовженням монотерапії сертраліном, хоча в схожому дослідженні підвищення дози сертраліну зі 100 до 200 мг погіршувало результати (Licht & Qvitzau, 2002). У STAR*D після відсутності ремісії до третього етапу лікування внаслідок прийому комбінації міртазапіну і венлафаксину спостерігалися такі ж результати, як і при монотерапії транілципроміном (хоча похибка другого типу може приховувати деяку перевагу результатів), однак комбінація переносилася краще (McGrath et al., 2006).

Додавання бупропіону у пацієнтів, які не відповідали на прийом СІЗЗС, також поширене, що показано в багатьох відкритих і нерандомізованих дослідженнях, однак РКВ при порівнянні комбінації з плацебо відсутні (Dodd et al., 2005). Хоча в STAR*D після відсутності ремісії при прийомі циталопраму додавали бупропіон SR, і результати за деякими методикам були більш значущими, переносимість була краще, ніж при додаванні буспірону (Trivedi et al., 2006).

Рисунок. Алгоритм ведення пацієнта з недостатньою відповіддю на терапію АД 1-ої лінії

1. Початок покращення (яке визначається як зниження показників оцінки симптомів на 20% і більше) при прийомі АД 1-ої лінії терапії має виявлятися впродовж 1-4 тижнів після досягнення терапевтичної дози. Якщо в цей час воно відсутнє, а препарат добре переноситься, дозу необхідно підвищити. Якщо покращення все ще недостатнє, слід переглянути діагноз (зокрема, супутні розлади), ступінь покращення (кількість і тип резидуальних симптомів), прийом медикаментів і переносимість.

2. На будь-якому з етапів залежно від тяжкості та переваг пацієнта можна розглянути доповнення лікування доведеними нефармакологічними інтервенціями (когнітивно-поведінкова терапія, фізичні вправи, світлотерапія і т. д.) або перехід до нейростимулюючий лікуванню (Електроконвульсивна терапія або транскраніальна магнітна стимуляція).

3. Якщо відсутнє покращення (яке визначається як зниження показників оцінки симптомів на 20% і менше), слід переходити до іншого АД з доведеною перевагою в ефективності. Якщо проблемою є переносимість, необхідно призначати АД з іншим профілем побічних явищ.

4. Якщо покращення внаслідок монотерапії іншим препаратом відсутнє або воно недостатнє, рекомендується додаткове лікування.

5. Якщо є деяке покращення, але не досягнута ремісія після прийому антидепресанту 1-ої лінії в залежності від переносимості, рекомендують використовувати додаткове лікування - додавання іншого препарату до основного АД (табл. 6). Вибір препарату для додаткового лікування має бути індивідуальним залежно від ефективності, тяжкості побічних реакцій і резидуальних симптомів.

6. Якщо на додаткове лікування відповідь недостатня, необхідно розглянути стратегії для резистентної депресії. Варіанти фармакотерапії включають використання іншого додаткового препарату, перехід до іншого АД 1-ої лінії лікування з низкою доказів переваги або АД 2-ої чи 3-ої лінії, в тому числі, до ТЦА (зокрема, кломіпраміну), кветіапіну або ІМАО.

7. Після досягнення повної ремісії симптомів пацієнт повинен продовжувати прийом АД, як мінімум, впродовж 6-9 місяців, перш ніж припинити його. У осіб, схильних до ризику рецидиву, підтримуюче лікування слід оцінювати індивідуально. Для багатьох необхідне таке лікування АД, принаймні, впродовж 2-х років, а в деяких випадках – пожиттєво. Доза АД для підтримуючої терапії повинна бути такою ж, яка була потрібна в гострій фазі лікування.

Раніше проведені дослідження вказували, що комбінація флуоксетину і низьких доз дезиміпраміну була ефективною при резистентній депресії, хоча в подальших РКВ не виявлено її переваги в порівнянні з прийомом тільки високих дозувань флуоксетину або флуоксетину з доповненням низьких доз літію (Fava et al., 2002).

Таким чином, існують лише дані з рівнем доказовості II, що підтримують ефективність комбінацій АД у пацієнтів, які не відповідають на монотерапію. Більш переконливі докази доступні тільки для додаткового лікування міртазапіном / міансеріном або бупропіоном.

Таблиця 6

Поиск по сайту: