Онобусловлен нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компен-
саторного выброса катехоламинов. Для него характерно возбуждение ребенка, повышенный мышечный тонус; бледность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп; тахикардия, АД нормальное и повышенное. Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируют в следующих фазах.
Ваготонический коллапс
В этой фазе отмечают значительное расширение артериол и арте-риовенозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. Клинически характерны: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, выраженная бледность кожи с мраморностью, выраженный акроцианоз, резкое снижение АД. Пульс обычно слабого наполнения, нередко отмечают брадикардию, может возникать шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля, оли-гурия.
Паралитический коллапс
Он обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообращения. Для этого состояния характерны: отсутствие сознания с угнетением кожных и бульбарных рефлексов, появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен, брадикардия, брадипное с переходом в периодическое дыхание Чейна-Стокса, АД снижается до критических цифр, пульс нитевидный, анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход.
Неотложная помощь
Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно!
• Необходимо уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками, обеспечить при ток свежего воздуха.
• Обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей (выполняют ревизию ротовой полости, снимают стесняющую одежду).
• При явлениях симпатотонического коллапса необходимо снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков (2% раст вор папаверина 0,1 мл/год жизни или раствор дротаверина 0,1 мл/год жизни).
• При явлениях ваготонического и паралитического коллапса необ ходимо:
■ обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузион-ную терапию раствором реополиглюкина или кристаллоидами (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин;
■ одновременно ввести кортикостероиды в разовой дозе: гидро кортизон 10-20 мг/кг в/в или преднизолон 5—10 мг/кг в/в или в дно полости рта, или дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг в/в.
• При некупирующейся артериальной гипотензии необходимо:
■ повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 10 мл/кг в сочетании с раствором ре- ополиглюкина 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза;
■ назначить 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 10-20 ка пель в минуту (в очень тяжелых случаях — 20-30 капель в ми нуту) под контролем АД.
Введение норадреналина п/к или в/м не рекомендуют из-за опасности возникновения некроза на месте инъекции (это возможно только в исключительных случаях, когда отсутствуют доступные вены).
• По показаниям проводят первичную сердечно-легочную реанима цию, после чего больного госпитализируют в реанимационное отделе ние после оказания неотложных мероприятий.
ОБМОРОК (СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ)
Это внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.
Причины обморока
• Нарушение нервной регуляции сосудов: вазовагальные, ортостати- ческие, синокаротидные, рефлекторные, ситуационные, при гипервен тиляционном синдроме.
■ Тахиаритмии (пароксизмальная тахикардия, в том числе при синдроме удлиненного интервала QT, мерцательная аритмия).
■ Механическое препятствие кровотоку на уровне сердца или крупных сосудов (стеноз аорты, гипертрофический субаорталь ный стеноз, недостаточность аортальных клапанов и др.).
• Гипогликемия.
• Цереброваскулярные заболевания и др. Клиническая картина
Обмороки чаще встречаются у девочек и девушек 15-19 лет. Типичным предвестником обморока выступает головокружение, а также чувство неустойчивости и неприятной легкости.
Основные признаки обморочного состояния: внезапность развития, кратковременность (от нескольких секунд до 3-5 мин), обратимость, быстрое и полное восстановление сознания — ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания.
Во время осмотра при обмороке у ребенка выявляют резко сниженный мышечный тонус, бледность, расширенные зрачки, пульс слабого наполнения, сниженное АД, приглушенные тоны сердца; частота и ритм сердечных сокращений могут быть различны; дыхание поверхностное. Хотя в большинстве случаев обморок имеет функциональную этиологию, в каждом случае необходимо исключать органическую патологию.
Для стеноза аорты, гипертрофической кардиомиопатии, особенно характерно возникновение обмороков во время физической нагрузки. В случае аритмогенных причин синкопе больные могут отмечать «перебои» сердечного ритма. Для исключения кардиального генеза обморока необходимо во всех случаях контролировать частоту пульса и, по возможности, экстренно записать ЭКГ.
О состоянии гипогликемии следует подумать в том случае, если приступу предшествовал большой перерыв в приеме пищи (например, в утренние часы) или приступ развился у ребенка после интенсивной физической или эмоциональной нагрузки. В постсинкопальном периоде характерна длительно сохраняющаяся сонливость, мышечная слабость, головная боль Диагноз подтверждают при обнаружении сниженного уровня сахара в крови менее 3,3 ммоль/л или терапией ex juvantibus.