Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Характеристика заболеваний входящих в программу неонатального скрининга в России.



Фенилкетонурия (фенилаланинемия, фенилпировиноградная олигофрения) – одна из наиболее распространенных аминоацидопатий, основным клиническим симптомом которой является нарушение и задержка психомоторного развития, слабоумие, ведущее к психической инвалидности.

В настоящее время под термином «фенилкетонурия» (ФКУ) объединяют несколько клинически сходных, но генетически гетерогенных заболеваний: классическую ФКУ или ФКУ I типа, обусловленную дефицитом печеночного фермента - фенилаланингидроксилазы (ФАГ), и атипичные (злокачественные) формы болезни, связанные с дефектом птеринового кофактора: ФКУ II, III типов и некоторые другие варианты.

Впервые заболевание было описано A. Folling в 1934 г., в 1953 г. G. Jervis установил ферментативный дефект, а H. Bickel впервые использовал для лечения больных детей диету с низким содержанием фенилаланина.

Популяционная частота. Средняя частота встречаемости в европейской популяции составляет 1 на 10000 новорожденных, однако значительно варьирует в зависимости от популяции от 1:4560 в Ирландии до 1:100000 в Японии. Болезнь почти не встречается среди негров и евреев-ашкинази. В 98-99% случаев ФКУ обусловлена недостаточностью фермента ФАГ, оставшиеся 1-2% ФКУ представлены атипичными формами заболевания.

По данным скрининга в среднем по РФ частота патологии составляет 1:7297 новорожденных. Отмечается неравномерный характер территориального распределения фенилкетонурии.

Этиология.Заболеваниевызвано мутацией гена ФАГ, который был идентифицирован в 1985 г. на длинном плече 12 хромосомы в области q 22-26.1. В гене ФКУ выявлено более 300 вариантов мутаций.

Патогенез.Дефицит печеночного фермента фенилаланингидроксилазы (ФАГ), осуществляющего превращение фенилаланина (ФА) в тирозин. При нарушении работы фермента ФАГ происходит накопление в клетках ФА, фенилпировиноградной, фенилмочевой, фенилуксусной кислот и вторичное нарушение обмена аминокислот, белков, липо- и гликопротеинов (рис.3). В основе поражения нервной системы при ФКУ лежит прямое токсической влияние ФА и его дериватов, а также нарушение обмена моноаминовых нейромедиатров (серотонина и катехоламинов).

Рисунок 3. Обмен фенилаланина и тирозина

Клиника. Манифестация ФКУ происходит на первом году жизни, обычно в возрасте 2-6 мес. Первыми проявлениями болезни служат вялость ребенка, отсутствие интереса к окружающему, иногда повышенная раздражительность, беспокойство, срыгивания, нарушение мышечного тонуса (чаще мышечная гипотония), судороги, признаки аллергического дерматита. Появляется характерный "мышиный" запах. Отчетливо формируется задержка статикомоторного и психоречевого развития. При отсутствии лечения умственная отсталость достигает, как правило, глубокой степени.

Ранним симптомом заболевания может стать рвота, иногда настолько сильная, что ее ошибочно расценивают как проявление пилоростеноза. В более старшем возрасте дети становятся гиперактивными, осуществляют бесцельные движения, ритмические покачивания, у них определяется атетоз.

При осмотре обращает на себя внимание то, что ребенок выглядит более белокурым, чем его здоровые сибсы: у него светлая кожа и голубые глаза. У некоторых больных появляется себорейная или экзематоидная кожная сыпь, обычно умеренно выраженная и исчезающая по мере роста ребенка. У большинства детей определяются гипертонус и повышение глубоких сухожильных рефлексов. Около 1/4 детей страдают судорогами и более чем у 50% появляются изменения на ЭЭГ. Часто у нелеченных детей определяют микроцефалию, выступающую верхнюю челюсть с широко расставленными зубами, гипоплазией эмали, отставание роста.

Диагностика ФКУ проводится путем проведения неонатального скрининга на данное заболевание. Протокол обследования на ФКУ включает:

1) первичный тест - при выявлении концентрации ФА в сухом пятне крови выше 2 мг% проводится повторное обследование;

2) ретест - если при повторном анализе уровень ФА в крови превышает 2 мг%, то новорожденному устанавливается диагноз гиперфенилаланинемия (ГФА);

3) молекулярно-генетическое исследование - прямая диагностика мутантного гена проводится с помощью синтетических олигонуклеотидных зондов, этот метод пригоден для дородовой диагностики ФКУ и выявления гетерозиготного носительства.

В зависимости от концентрации ФА в крови и переносимости пищевого ФА ГФА подразделяется на 4 формы:

1. классическая ФКУ вызывается полной или почти полной недостаточностью ФАГ. Для поддержания безопасного уровня концентрации ФА в плазме (менее 5мг%), диета больных классической ФКУ должна содержать не более 350 мг ФА в день. Без соответствующего лечения у большинства индивидуумов развивается глубокая необратимая умственная отсталость;

2. умеренная ФКУ - ребенок может получать 350-400 мг ФА в день;

3. мягкая ФКУ - нагрузка ФА в день может составлять 400-600 мг.;

4. мягкая гиперфенилаланинемия - дети имеющие концентрацию ФА в плазме менее 10 мг% не нуждаются в диетическом лечении.

Лечение. Главным способом лечения ФКУ является диетотерапия, ограничивающая поступление в организм пищевого белка фенилаланина до минимальной возрастной потребности. Сразу после подтверждения диагноза ФКУ необходимо начать незамедлительное, но постепенное (в течение 3-х дней) исключение из питания больного высокобелковых продуктов питания, заменяя их малобелковыми. Если ребенок находится в возрасте до 1 - 1,5 мес. и получает только грудное молоко или его заменитель - его постепенно приучают к лечебной молочной смеси, не меняя режима кормления. Существуют специальные лечебные продукты питания для больных ФКУ, которые производятся на основе гидролизата казеина или смеси аминокислот: Лофеналак, Фенил-Фри, Нофелан, отечественный Тетрафен и другие. В рацион больных входят овощи, фрукты, соки, а также специальные малобелковые продукты (саго, хлеб, вермишель, крупка, приготовленные на крахмальной основе). Однако, в период интенсивного роста и развития ребенка поступление белка в организм должно быть достаточным. Дефицит его незамедлительно отразится на процессе формирования всех органов и систем. Поэтому нельзя полностью исключить из рациона новорожденного материнское молоко. Для коррекции питания детям даются белковые гидролизаты, лишенные фенилаланина, но содержащие все другие необходимые аминокислоты. Больные нуждаются в дополнительном введении витаминов, особенно, группы В, минеральных веществ и микроэлементов.

Прогноздля жизни, интеллекта и репродукциипри условии своевременно начатого и адекватного лечения - благоприятный.


Врожденный гипотиреоз (ВГ)– одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы у детей, сопровождающееся относительной или абсолютной недостаточностью тиреоидных гормонов, характеризующееся задержкой физического и нервно-психического развития, метаболическими расстройствами и неврологическими нарушениями.

Этиология.ВГ – гетерогенная группа заболеваний, различающаяся по локализации, причинам возникновения и степени выраженности патологического процесса. Выделяют первичный, вторичный, третичный и периферический врожденный гипотиреоз. Наиболее широко распространен первичный ВГ, который развивается вследствие дисгенезии (аплазии, гипоплазии, дистопии) щитовидной железы, встречается с частотой от 1:2000-7000 и составляет 85-90% всех случаев ВГ. Вторичный и третичный гипотиреоз, обусловлен морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы и характеризуется изолированной недостаточностью тиреотропного гормона (ТТГ) или пангипопитуитаризмом, встречается не более чем у 3-4% больных с частотой 1:100000. Крайне редкой формой является наследственно обусловленная патология мембранных рецепторов, сопровождающаяся резистентностью тканей к тиреоидным гормонам - периферический ВГ. Существуют также семейные, аутосомно-рецессивно наследуемые формы ВГ, обусловленные дисгормоногенезом, сопровождающиеся врожденным зобом и встречающиеся с частотой 1:30000-50000. Кроме того, следует отметить, что симптоматически гипотиреоз может входить в состав ряда моногенных и хромосомных синдромов: синдромы Йохансон-Близзара, Пендреда, Хоффмана, Дауна, Шерешевского-Тернера.

Особой формой заболевания является транзиторный гипотиреоз, обусловленный природным дефицитом йода в регионе, патологией щитовидной железы у матери, задержкой внутриутробного развития, гипоксией, перинатальным поражением ЦНС и т.д. Транзиторный гипотиреоз носит временный характер и проходит спонтанно, однако даже непродолжительный дефицит тиреоидных гормонов неблагоприятно сказывается на развитии ребенка.

Популяционная частота. Частота первичного ВГ варьирует от 1:2000 у латиноамериканцев до 1:30000 у лиц негроидной расы и в среднем составляет 1:2000-1:7000. Встречаемость ВГ среди новорожденных Европы и Северной Америки составляет 1:4000-5000, в Японии - 1:60000-70000. Врожденный изолированный дефицит ТТГ встречается у 3-4% больных с частотой 1:100000.

Патогенез. В основе любой формы гипотиреоза лежит дефицит тиреоидных гормонов, который ведет к грубым нарушениям процессов роста и дифференцировки органов и систем организма, при этом больше других страдает центральная нервная система. Гипотироксинемия приводит к задержке процессов миелинезации нервных волокон, снижает накопление липидов и гликопротеидов в нервной ткани, что в конечном итоге вызывает морфофункциональные нарушения в мембранах нейронов и проводящих путях мозга.

Клиника. Клинические симптомы болезни сразу после рождения незначительны, неспецифичны или вообще отсутствуют, что может быть обусловлено:

1) защитным действием материнских тиреоидных гормонов;

2) нормальным уровнем Т3 на фоне сниженного уровня Т4.

Выраженность симптомов (если они есть) зависит от причины, тяжести и сроков возникновения гипотиреоза. Если явные симптомы отмечаются уже на первой неделе жизни, можно заподозрить тяжелый и продолжительный внутриутробный гипотиреоз.

Типичная клиническая картина ВГ у новорожденных, детей первого месяца жизни, когда крайне важно поставить диагноз, наблюдается всего в 10-15% случаев.

Наиболее типичными признаками заболевания в ранний постнатальный период являются:

· признаки незрелости при доношенной или переношенной беременности (примерно в 30% срок беременности более 40 недель);

· диспропорциональное телосложение, макросомия (массы тела при рождении более 3500г., что выше 50-й процентили, а окружность головы более 70-й процентили);

· безразличие к приему пищи и жидкости;

· бледное одутловатое лицо, иногда со слизистыми отеками, полуоткрытый рот, макроглоссия (широкий «распластанный» язык);

· низкий, грубый голос;

· плоская или впалая переносица, гипертелоризм;

· увеличение родничков (особенно малого), расхождение швов черепа;

· нарушенной пропорцией тела: длинное туловище, короткие ноги, костный возраст отстает от паспортного.

· кожа сухая, холодная, пятнистая (мраморная кожа);

· желтуха (желтуха новорожденных с прямой гипербилирубинемией или стойкая желтуха с непрямой гипербилирубинемией из-за недостаточности глюкуронилтрансферазы);

· выпяченный живот, пупочная грыжа;

· мышечная гипотония, замедление сухожильных рефлексов за счет фазы расслабления;

· слабовыраженный или отсутствующий сосательный рефлекс;

· быстрая утомляемость;

· вялость движений;

· локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;

· позднее отпадение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;

· позднее отхождение мекония, склонность к запорам

· галакторея, обусловленная повышением уровня пролактина.

Любой из симптомов встречается менее чем у 30% новорожденных с гипотиреозом.

Наиболее типичные клинические признаки врожденного гипотиреоза включены в шкалу Апгар, помогающую в раннем клиническом скрининге ВГ (таблица 5).

Таблица 5. Шкала Апгар для диагностики ВГ у новорожденных

Клинический признак Количество баллов
Пупочная грыжа
Отечное лицо
Запоры
Женский пол
Бледность, гипотермия кожи
Увеличенный язык
Мышечная гипотония
Желтуха более 3 недель
Шелушение и сухость кожи
Открытый задний родничок
Беременность более 40 недель
Масса тела при рождении более 3500 гр.



©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.