Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Понятие о ваготомии (стволовой, селективной, селективно-проксимальной) и дренирующих операциях на желудке



Применение органосохраняющих методов лечения язвенной болезни было заложено теоретическими исследованиями Броди (1814), обнару-жившим уменьшение желудочной секреции после пересечения блуждающих нервов у собак. Драгстедт и Оуэн в 1943 г. показали эффективность ваготомии в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки, и данная опе-рация стала одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни. Позже авторы отметили возникновение гастростаза после пересе-чения блуждающих нервов и добавили к ваготомии дренирующие опера-ции (гастроэнтеростомию или пилоропластику). Со временем денервация зон желудка, секретирующих кислоту (ваготомия), стала альтернативным хирур-гическим методом лечения язвенной болезни. Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции.

Ваготомия — операция пересечения ветвей блуждающего нерва.

Выделяют 3 вида ваготомии:

1) стволовая ваготомия (наддиафрагмальная и поддиафрагмальная);

2) селективная ваготомия;

3) селективная проксимальная ваготомия.

Стволовая ваготомия заключается в пересечении или резекции 1–2 см каждого из блуждающих нервов выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей.

Недостатки:

􀀹 нарушается моторная функция желудка, возникают функциональ-ные нарушения проходимости желудка, что требует обязательного сочета-ния ваготомии с дренирующей операцией;

􀀹 парасимпатическая денервация печени, желчных путей, поджелу-дочной железы и других брюшных органов.

 

Селективная ваготомия состоит в пересечении каждого блуждающе-го нерва после отхождения от них чревной и печеночной ветвей.

Преимущества:

􀀹 изолированная денервация желудка с сохранением висцеральных ветвей предотвращает развитие нарушений функций органов брюшной по-лости, которые иннервирует блуждающий нерв.

 

Недостатки:

􀀹 нарушение моторики желудка, требуется выполнение дренирующей операции.

 

Селективная проксимальная ваготомия заключается в пересечении желудочных ветвей блуждающих нервов по малой кривизне с сохранением нервов Латарже.

Преимущества:

􀀹 позволяет сохранить иннервацию пилороантрального отдела же-лудка, в результате нет нарушения моторики желудка;

􀀹 если нет стеноза, данная ваготомия выполняется без дренирующей желудок операции.

 

В клинической практике в настоящее время распространены следующие виды ваготомии в комбинации с оперативными вмешательствами на желудке:

􀀹 двусторонняя стволовая (тотальная) ваготомия (ДСВ);

􀀹 двусторонняя селективная желудочная ваготомия (ДСЖВ);

􀀹 проксимальная селективная желудочная ваготомия (ПСЖВ);

􀀹 серозно-мышечная ваготомия (серомиотомия).

 

Основные требования, предъявляемые к ваготомии:

1) ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, что-бы исключить продукцию гастрина;

2) ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, осо-бенно пилорического отдела;

3) ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку.

Дренирующие желудок операции

Известно, что в ряде случаев стеноз представляет собой изолирован-ное сужение луковицы или прилежащего участка 12-перстной кишки без вовлечения в процесс самого привратника, который важен для регуляции порционной эвакуации, предотвращения рефлюкса дуоденального содер-жимого в желудок. В этих случаях целесообразно выполнение дренирую-щей операции, направленной на сохранение привратника.

В соответствии со стадией стеноза выбирают метод оперативного вмешательства, дополняющегося селективной проксимальной ваготомией, — дуоденопластику или экономную резекцию желудка.

Дренирующие операции разделены на 3 группы, имеющие принципи-альное различие: пилоропластика, гастродуоденостомия и гастроеюностомия.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

Суть способа заключается в продольном рассечении антрального от-дела желудка и начального отдела 12-перстной кишки. Для создания дос-таточного просвета привратника продольное рассечение стенок желудка и 12-перстной кишки должно быть выполнено на протяжении 3–4 см с по-следующим поперечным сшиванием образованной раны. Вначале ножни-цами вскрывают переднюю стенку желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной. Отсосом удаляют желудочное содержимое. Двумя полуовальными или ромбовидным разрезами иссекают язвенный инфильтрат в пределах здоровых тканей. Затем продольный разрез перед-ней стенки желудка и 12-перстной кишки переводят в поперечный и уши-вают однорядным непрерывным швом через все слои без грубого захвата тканей, который вполне надежен, исключает грубое вворачивание тканей, дает нежный рубец и предотвращает рубцовое сужение выхода из желудка. Однако возможно использование и 2-х-рядного шва, когда серозно-мышечные узловые швы накладывают без грубого вворачивания тканей.

Пилородуоденостомия по Финнею отличается от описанного спосо-ба тем, что образуется более широкий выход из желудка. Этот вид пилоропластики применяют при рубцово-язвенном стенозе выходного отде-ла, а также при сочетанных осложнениях дуоденальной язвы. Произво-дят мобилизацию 12-перстной кишки по Кохеру, рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел 12-перстной кишки сплошным разре-зом длиной 4–6 см. Узловыми серозно-мышечными швами соединяют большую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем 12-перстной кишки. Швы на разрез накладывают по принципу верхнего гастродуоденального анастомоза по типу бок в бок. Верхний шов распо-лагается тотчас у привратника, нижний — на расстоянии 7–8 см от при-вратника. Переднюю стенку желудка и 12-перстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. После этого на заднюю губу ана-стомоза накладывают шов непрерывной кетгутовой нитью взахлестку для обеспечения надежного гемостаза. Ушивание передней губы ана-стомоза производят с использованием вворачивающего шва Шмидена от нижнего угла разреза вверх по направлению к привратнику. После этого приступают к наложению передненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов.

Гастродуоденостомия по Жабулею

Показание: выраженный рубцовый стеноз, захватывающий начальную часть 12-перстной кишки.

Суть гастродуоденоанастомоза по Жабулею заключается в мобили-зации 12-перстной кишки по Кохеру с последующим наложением гастро-дуоденального анастомоза диаметром более 2,5 см по типу бок в бок, об-ходя место препятствия. Соустье должно быть расположено максимально близко к пилорическому жому. Боковой анастомоз между желудком и 12-перстной кишкой, как дренирующая операция в сочетании с ваготомией при стенозе в ряде случаев имеет преимущество перед пилоропластикой. На ограниченном участке освобождают от сращений дистальную часть желудка у большой кривизны так, чтобы ее можно было подвести к пе-редней поверхности 12-перстной кишки. После этого передняя поверх-ность дистальной части желудка у большой кривизны и внутренний край 12-перстной кишки могут быть сближены без всякого натяжения. Верх-ний шов накладывают тотчас ниже привратника, нижний — на расстоя-нии 7–8 см. Переднюю стенку желудка и 12-перстной кишки рассекают 2-мя разрезами без пересечения привратника. Во избежание перекрута 12-перстной кишки линия ее фиксации серозно-мышечными швами к желуд-ку и линия разреза должны быть строго параллельны вертикальной оси кишки. Затем накладывают задний и передний внутренние гемостатиче-ские швы непрерывной кетгутовой нитью. После этого приступают к на-ложению передненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов. Бо-ковой анастомоз между желудком и 12-перстной кишкой, как правило, заканчивают ваготомией.

ГЛАВА 4




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.