Чаще всего применяют переднюю впередиободочную и заднюю поза-диободочную гастроэнтеростомии, в виде исключения — переднюю поза-диободочную. В то же время заднюю впередиободочную гастроэнтеросто-мию практически не применяют.
Показания. Неоперабельный рак антрального отдела желудка, про-бодные язвы желудка и 12-перстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может при-вести к сужению пилорической части желудка).
Операция Вельфлера-Николадони
Этот вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии технически более прост, чем другие виды гастроэнтеростомий. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Длинную петлю тощей кишки, отступив примерно на 40–60 см от 12-перстно-тощекишечного изгиба (flexura duodenojejunalis), проводят впереди поперечной ободочной кишки к передней стенке желудка и укладывают так, чтобы отводящий конец ее был направлен в сторону привратника, а приводящий — ко дну желудка, т. е. изоперистальтически. Кишку и желудок по краям будущего анастомо-за сшивают шелковыми швами-держалками, между которыми накладыва-ют 1-й ряд узловых серозно-мышечных швов на протяжении 7–9 см. От-ступив 0,75 см от линии наложенного шва, параллельно ему скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6–8 см. После этого на задние губы анастомоза через все слои стенки кишки и желудка накладывают непрерывный кетгутовый шов Муль-тановского, обладающий гемостатическими свойствами. Дойдя до угла ана-стомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, кото-рые сшивают швом Шмидена со вколом иглы через всю стенку соустья со стороны слизистой оболочки. Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгуто-вого шва была захвачена слизистая оболочка желудка и кишки. Начальную нить 2-го ряда швов задней стенки анастомоза связывают с конечной нитью 1-го ряда швов передней стенки анастомоза. После смены инструментов, салфеток и обработки рук накладывают 2-й ряд серозно-мышечных узловых швов. Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавли-вают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать 2 поперечных пальца.
После этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желу-дочного содержимого в приводящую кишку). Для предупреждения разви-тия этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну (между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15–20 см от гастроэнтероанастомоза).
Операция Петерсена
Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позадиобо-дочной гастроэнтеростомии накладывают в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка. При этом соустье длиной 5–7 см накла-дывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см. Выполняют верхнюю срединную лапарото-мию. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной киш-кой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность бры-жейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем захватывает на-чальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позво-ночника и извлекает ее в рану. В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии проводят вертикаль-ный разрез длиной 5–7 см. Заднюю стенку желудка вытягивают в виде кону-са и накладывают на нее мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от flexura duodenojejunalis. Начальную петлю кишки длиной 15–20 см фиксируют двумя швами-держалками в вертикаль-ном положении к оси желудка, приводящую петлю — ближе к малой кри-визне, отводящую — к большой. Между держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы. В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышечного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы. С целью предотвращения развития порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шелковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза. Проходимость анастомоза проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии.
Преимущества. Использование короткой петли для наложения ана-стомоза, а также фиксация приводящего колена кишки выше соустья пре-дупреждают образование порочного круга.