Стандартные величины Harvold (мм)

Wits-анализ²⁷ был задуман в первую очередь как способ преодо­ления ограничений ANB, как индикатор челюстных несоответ­ствий. Он основан на проекции точек А и В на окклюзионную пло­скость, по которой измеряется линейная разница между этими точками. Если переднезаднее положение челюстей в норме, то проек­ции из точек А и В будут пересекать окклюзионную плоскость по­чти в одной точке. Величина несоответствия в направлении клас­са Il измеряется количеством миллиметров, на которое проекция точки А переместилась кпереди относительно проекции точки В, и, соответственно, наоборот для класса III.

Wits-анализ в отличие от анализа Harvold подвержен влиянию со стороны вертикального и горизонтального расположения зу­бов - в горизонтальной плоскости точки А и В находятся под воз­действием прикуса, а в вертикальной плоскости окклюзионная плоскость зависит от вертикального положения зубов. Для анализа Wits важно, чтобы функциональная окклюзионная плоскость, про­веденная по максимальному бугорково-фиссурному контакту зубов боковой группы, использовалась вместо окклюзионной плоскости, подверженной влиянию положения резцов по вертикали. При та­ком походе не удается отличить скелетное несоответствие от проб­лем, вызванных смещением зубного ряда, и при использовании этого параметра необходимо учитывать данное ограничение.

Анализ Ricketts, разработанный им в 1960-х годах, использовал­ся в оригинальной цефалометрической компьютерной методике, широко применяемой в то время. Его слабым местом является то, что нормативные данные для большинства измерений основаны на неспецифичных примерах, собранных Ricketts. За полвека клини­ческого применения цефалометрии были разработаны десятки, ес­ли не сотни различных измерений, которые были опубликованы как именные анализы²⁰· ²⁸. В некоторых анализах четко понятно, какие параметры исследуются и откуда берутся нормы, в других же это остается загадкой. Поэтому нужно быть внимательным и осто­рожным, чтобы не упустить основную цель цефалометрического анализа — изучить вертикальные и горизонтальные соотношения челюстей к основанию черепа и друг к другу и соотношения зубов к телу соответствующей челюсти.

Рис. 6-43. Измерения, используемые в анализе McNamara.

Анализ McNamara. Анализ McNamara, впервые опубликован­ный в 1983 году²⁹, сочетает в себе элементы предыдущих анализов (Ricketts и Harvold) с оригинальными измерениями для более точ­ного определения положения челюстей и зубов. В данном анализе в качестве ориентировочных плоскостей используются анатомиче­ская Франкфуртская плоскость и линия назион—базион. Переднезаднее положение верхней челюсти оценивается относительно «назион-перпендикуляра», вертикальной линии, опущенной из назиона перпендикулярно Франкфуртской плоскости (рис. 6-43). Верх­няя челюсть должна находиться на этой линии или слегка впереди. Второй этап анализа — это сравнение высот верхней и нижней че­люстей, используя метод Harvold. Расположение нижней челюсти в пространстве определяется высотой нижней части лица (ANS-ментон). Верхний резец соотносится с верхней челюстью по линии, перпендикулярной Франкфуртской плоскости и проходя­щей через точку А, почти как у Steiner, где рассматривалось соотно­шение резца с линией NA. Положение нижних резцов определяет­ся так же, как и в анализе Ricketts, с использованием в первую оче­редь линии А — погонион (рис. 6-44).

У анализа McNamara есть два основных преимущества:

1) он со­относит челюсти по перпендикуляру назиона, проецируя разницу переднезаднего положения челюстей на линию, приближенную к истинной вертикали. (Было бы лучше использовать вертикаль­ную линию перпендикулярно действительной горизонтали, а не Франкфуртской плоскости, однако основной причиной того, что этого не делается, является то, что при составлении анализа не про­изводились цефалометрические снимки, на основании которых получаются нормативные данные);

2) нормативные данные осно­вываются на хорошо изученных примерах Bolton, что означает хо­рошую совместимость измерений McNamara с первичным анали­зом на основе сравнений с шаблонами Bolton.

Рис. 6-44. Анализ цефалограммы 12-летнего мальчика по методу McNamara с использованием измерений Ricketts и Harvold.

Основной проблемой любого анализа, основанного на индиви­дуальных измерениях, является то, что каждый параметр зависит от другого параметра. Все параметры не только зависимы друг от дру­га, но и нередко изменение одного параметра может компенсиро­ваться за счет изменения другого. Это относится как к скелетным, так и к зубным параметрам. Зубоальвеолярные компенсаторные из­менения часто наблюдаются при неправильном соотношении че­люстей и нередко являются задачей ортодонтического лечения. Компенсаторные изменения скелетных параметров встречаются реже, но, оставшись нераспознанными, они могут привести к не­правильной интерпретации полученных измерений.

Рис. 6-45. Анализ Enlow подчеркивает, как изменения пропорциональ­ности частей лица и головы могут усугублять или компенсировать несоот­ветствие челюстей. Например, если длина верхней челюсти увеличена (из­мерение 6), аномалии окклюзии наблюдаться не будет, если при этом также увеличена длина тела нижней челюсти (7). То же самое можно отнести и к вертикальным параметрам в переднем и заднем отделах (1—3). Если эти па­раметры совпадают друг с другом, аномалий не возникает. В противном случае это приведет к развитию короткого или длинного типа лица.

Основная идея взаимосвязи различных параметров, формирую­щих гармоничное или негармоничное лицо, была изложена Enlow в 1960-х годах³⁰. Он отметил, что гармония лица определяется как размерами, так и положением краниофациальных структур. Внача­ле обращайте внимание на размеры (рис. 6-45). При увеличении пе­редней высоты лица гармония лица и правильные пропорции сохра­няются только если увеличены задняя высота лица и длина ветви нижней челюсти. Уменьшение задней высоты лица, вероятно, при­ведет к развитию скелетного открытого прикуса во фронтальном от­деле даже при нормальной передней высоте лица, поскольку будет нарушена пропорциональность. То же самое относится и к сагит­тальным параметрам. Даже при нормальных размерах верхней и нижней челюстей, если увеличены размеры основания черепа, верхняя челюсть будет смещена вперед относительно нижней. В то же время, в этом случае небольшие размеры верхней челюсти впол­не могут компенсировать большие размеры основания черепа. Рота­ция челюстей отражается на их положении как в вертикальной, так и в сагиттальной плоскостях и может компенсировать или ухудшить дисгармонию. Например, при ротации верхней челюсти вниз и кза­ди длинная ветвь нижней челюсти и острый гениальный угол ком­пенсируют эту ротацию и обеспечат нормальную гармонию лица и окклюзию. Однако даже небольшое укорочение ветви вызовет ро­тацию нижней челюсти вниз и кзади, что приведет к формированию длинного лица с тенденцией к открытому прикусу.

Одним из способов применения анализа Enlow в клинической практике является изучение пропорций лица пациента по сравне­нию с «нормальными» пропорциями (см. ниже). Еще одним при­менением является использование разработанных в Норвегии³¹ и чрезвычайно популярных в 1990-х годах³² «плавающих» норм. Идея заключалась в использовании индивидуальных характерис­тик лица пациента для получения норм параметров вместо стан­дартных норм. В этом случае можно выявить не «норму» или «пато­логию», а соотношение параметров друг у другу. При этом некото­рые сочетания параметров будут считаться нормой, даже если по отдельности они выходят за пределы нормальных значений, в то время как другие комбинации будут свидетельствовать о патоло­гии, даже если, взятые в отдельности, эти параметры имеют нор­мальные значения. Такой подход в оценке скелетных параметров особенно важен в тех случаях, когда планируется модификация ро­ста или ортогнатическая хирургия.

Анализ шаблонов.В ранние годы цефалометрического анали­за было признано, что изображение норм в графической форме мо­жет облегчить цефалометрический анализ. «Сетка Moorrees», разра­ботанная в начале 1960-х годов, представляла диспропорции паци­ента в виде искажений сетки, но не получила широкого распростра­нения, поскольку нормативные соотношения были выражены нечетко³³'³⁴. В последние годы надежным методом анализа²⁰·²⁸ ста­ло прямое сравнение пациентов с шаблонами, выведенными на ос­новании исследований роста в Мичигане, Берлингоне или исследо­ваний Bolton.

Одной из целей аналитического подхода является сокращение набора практически возможных цефалометрических измерений до небольшой группы специфических измерений, которые могут сравниваться со специфическими нормами и давать полезную диа­гностическую информацию. С самого начала было признано, что параметры для сравнения с нормами должны обладать нескольки­ми характеристиками. Следующие характеристики были особенно желательны:

1) параметры должны обладать возможностью клини­ческого использования для проведения различий между пациента­ми со скелетными и зубоальвеолярными аномалиями;

2) парамет­ры не должны зависеть от роста и конституции пациента (т.е. долж­ны различаться пропорции высоких и низких пациентов, крупных и небольших). Это означает предпочтение угловых, а не линейных параметров;

3) на параметры не должен оказывать влияния или должен оказывать минимум влияния возраст пациента. Иначе, для каждого возраста требуется своя таблица стандартов для ком­пенсации влияния роста.

С прошествием времени стало ясно, что ряд параметров, со­ответствующих первому критерию диагностической полезности, не соответствует второму или третьему критерию. Линейные па­раметры могли быть использованы в качестве пропорций для обеспечения их независимости от размеров, но все больше пара­метров, использованных непропорционально, вовлекалось в диа­гностическое использование. Например, обратите внимание на увеличение пропорций линейных измерений при переходе от анализа Steiner к анализу Harvold/Wits и анализу McNamara. Ког­да дети с хорошими лицевыми пропорциями, участвовавшие в исследованиях роста, использовались для разработки справоч­ных цефалометрических стандартов, выяснилось, что ранее счи­тавшиеся инвариантными некоторые соотношения с возрастом менялись. Как бы то ни было, но сравнивать стандарты 9-летне­го ребенка со стандартами взрослого или наоборот было невоз­можно. Очевидно, использование стандартов различных возрас­тов имело свои преимущества, поскольку при этом появлялась возможность использования большого количества линейных или угловых измерений.

Любая индивидуальная цефалометрическая кривая может быть легко представлена в виде серии точек на сетке координат (X, Y), что и делается при оформлении данных в цифровом виде для ком­пьютерного анализа. Однако цефалометрические данные любой группы могут быть также графически представлены посредством расчета средних координат каждой ориентирной точки и последу­ющего их соединения. Получившаяся в результате средняя или со­ставная кривая и является шаблоном.

Шаблоны подобного типа были разработаны с использованием данных основных исследований роста^17-20, фиксировавших изме­нения лица и челюстей с возрастом. В настоящее время они сущес­твуют в двух видах: схематичном (Мичиган, Берлингтон) и анато­мически комплектном (Broadbent—Bolton, Алабама). Схематические шаблоны отражают изменение положения отдельно взятых ориен­тиров с возрастом на одном шаблоне. Такие шаблоны изначально предназначались для прогнозов роста, описанных в главе 8, но мо­гут использоваться и в диагностических целях. Анатомически ком­плектные шаблоны, разные для каждого возраста, практичны для непосредственного визуального сравнения пациента со стандарт­ной группой с поправкой на возраст. Шаблоны Bolton наиболее ча­сто используются для анализа.

Первым этапом анализа шаблонов является выбор правиль­ного шаблона для конкретного возраста. Необходимо учитывать две вещи:

1) физический размер (рост, конституция) пациента;

2) возраст.

Рис. 6-46. Наложение стандартного шаблона Bolton для 14-летнего воз­раста (красные линии) на цефалограмму 13-летнего мальчика. Шаблон для 14-летнего возраста был выбран, поскольку он соответствует длине основа­ния черепа. Обратите внимание, что при сравнении шаблона с цефалограм-мой пациента можно ясно увидеть значительное увеличение высоты ниж­ней части лица пациента и ротацию нижней челюсти книзу. Также очевид­на ротация задней части верхней челюсти книзу. Настоящее сравнение яв­ляется прямым способом описания функциональных зубно-лицевых эле­ментов.

Наилучшим методом обычно является выбор справоч­ного шаблона с самого начала так, что длина передней части ос­нования черепа (где хорошим параметром сравнения является расстояние SN) приблизительно одинакова у пациента и на шаб­лоне, затем производится оценка возраста посредством переме­щения по возрастному шаблону вперед или назад в зависимости от ускоренного или замедленного развития пациента. Почти во всех примерах поправка с учетом различий между возрастом раз­вития и хронологическим возрастом также приводит к выбору шаблона, наилучшим образом соответствующего длине передне­го основания черепа.

Анализ с использованием шаблона:

1. Наложение основания черепа, которое позволяет произвести оцен­ку соотношения верхней и нижней челюстей к черепу (рис. 6-46). В основном наиболее эффективным методом является сопоставле­ние по линии SN, регистрирующее различие шаблона и линий па­циента у назиона, а не у турецкого седла при наличии разницы дли­ны основания черепа. Для прогноза роста по шаблонам важно ис­пользовать сопоставление задних точек, описанных в методе про­гнозирования. Фиксация оси SN в точке N важна для анализа.

После фиксации основания черепа могут быть определены переднезаднее и вертикальное положения верхней и нижней челюс­тей. На данной стадии важно рассматривать не положение зубов, а положение ориентирных точек, обозначающих скелетные едини­цы (т.е. передненосовая ость и точка А для передней части верхней челюсти, задняя носовая ость для задней части верхней челюсти; точка В, погонион и гнатион для передней части нижней челюсти и гонион для задней части нижней челюсти). Основной задачей яв­ляется оценка положения скелетных параметров. Шаблон исполь­зуется для непосредственного определения того, как положение че­люстей пациента отличается от нормы.

Рис. 6-47. Наложение шаблона Bolton на верхнюю челюсть (в первую очередь передний палатальный контур) пациента, показанного нарис. 6-46. Это наложение ясно демонстрирует протрузию верхних резцов, а также по­казывает, что положение верхних зубов по отношению к верхней челюсти по вертикали у пациента почти идеально.

2. Второе сопоставление проводится по максимальному контуру верхней челюсти для оценки соотношения верхнего зубного ряда и верхней челюсти (рис. 6-47). Опять же, очень важно определить положение зубов в вертикальной и переднезадней плоскости. С по­мощью шаблона можно легко определить вертикальное смещение зубов, что невозможно при измерительном анализе.

Рис.6-48. Наложение шаблона Bolton на нижнюю челюсть пациента, показанного на рис. 6-46. Данное соотношение показывает, что нижняя че­люсть пациента больше нормы, но ее ветвь короче и имеет задний наклон. Наблюдается зубоальвеолярное удлинение всех нижних зубов, особенно резцов.

3. Третье сопоставление проводится по симфизу нижней челюсти вдоль нижней границы для оценки соотношения нижнего зубного ряда и нижней челюсти (рис. 6-48). Если на шаблонах показана тень нижнечелюстного канала, то более точной ориентации можно достичь, проводя оценку относительно этого ориентира, а не ниж­ней границы нижней челюсти в задней части. Необходимо обращать внимание как на вертикальное, так и на переднезаднее положение зубов.

Анализ шаблонов такого рода имеет два преимущества: во-пер­вых, он облегчает использование возрастных стандартов и, во-вто­рых, позволяет сделать быструю оценку соотношения зубно-лицевых структур пациента. Иногда в стремлении получить цифровые значения не учитывается сама цель анализа, которая состоит в по­лучении общего представления о модели лицевых соотношений па­циента. Сравнение параметров пациента с шаблоном помогает из­бежать этого и быть уверенным в том, что «рассматривая деревья, не пропустишь лес».

Часто считается, что анализ шаблонов — нечто менее научное, чем осуществление целого ряда измерений, но на самом деле это не так. Помните, что шаблон содержит ту же информацию, что и таб­лица измерений, составленная на основе той же базы данных (ко­торые очень обширны для анатомических шаблонов). Информация просто выражается другим способом. Отличие шаблонного метода состоит в том, что больше внимания уделяется индивидуальной оценке лечащего врача, какого рода аномалия наблюдается у паци­ента.

Шаблоны могут быть также легко использованы в компьютере. Образцы шаблонов просто загружаются в память компьютера, а за­тем для сравнения выбирается нужный, и компьютер проводит се­рию сопоставлений.

О современной цефалометрической методологии.В самом начале цефалометрический анализ подвергался критике как «игра цифр», и ортодонтическое лечение было нацелено на по­лучение определенных значений на цефалометрических снимках, которые могли и не представлять лучший результат лечения для па­циента. Полное принятие допусков Steiner и задание целей лечения только в достижении этих цифр могло справедливо критиковаться на этом основании. В настоящее время опытные врачи используют цефалометрический анализ для лучшего понимания основ имею­щейся аномалии. Для этого они рассматривают не только индиви­дуальные измерения в сравнении с нормой, но и соотношения раз­личных параметров. Любые измерения предназначены для этого, а не для рассмотрения их в отдельности.

Каковы бы ни были дальнейшие шаги (измерения или сопо­ставление шаблонов), цефалометрический анализ должен начи­наться с проведения горизонтальных линий Sassouni и изучения их взаимоотношений. При этом становятся хорошо видны ротации челюстей (следует помнить, что как верхняя, так и нижняя челюсти могут ротироваться) и вертикальные пропорции.

С этого момента анализ переходит в фазу оценки переднезадних соотношений челюстей и зубного ряда каждой челюсти. Одним из способов осуществления этого является сопоставление шаблонов Bolton и других. Те же данные могут быть получены при использо­вании в качестве ориентира проведенной по передней части лица вертикальной линии, как в анализе McNamara, что является пря­мым способом определения скелетных соотношений без влияния на измерения положения зубов. Перемещение вертикальной линии таким образом, чтобы сначала она проходила через точку А, а затем через точку В, позволяет оценить степень протрузии или ретрузии зубов верхней и нижней челюсти соответственно.

В заключение необходимо произвести другие измерения для уточнения соотношений. Часто сюда входят измерения высоты ли­ца, длины верхнечелюстных и нижнечелюстных элементов или другие компоненты различных анализов. Целью современной цефалометрии является оценка соотношения функциональных эле­ментов, указанных на рисунке 6-27, и проведение всех необходи­мых действий для определения горизонтального и вертикального положения каждого из этих элементов. Ни один из параметров не должен рассматриваться в отдельности. Всегда следует принимать во внимание соотношение различных параметров, а также исполь­зовать соответствующие нормативы.

Поиск по сайту: