Цефалометрический анализ

С введением в 1934 г. Hofrath в Германии и Broadbent в США рент­генологической цефалометрии в руках ученых появился клиниче­ский инструмент для исследования аномалий окклюзии и скелет­ных диспропорций (рис. 6-26). Основной целью цефалометрии было исследование модели роста черепно-лицевого комплекса. Концепция нормального развития, рассмотренная в главах 2 и 3, была сформулирована на основе данных цефалометрических ис­следований.

Рис. 6-27. Функциональные компоненты лица, наложенные на анатоми­ческий рисунок. Черепная коробка и основание черепа (1), скелетный верх­нечелюстной и носоверхнечелюстной комплекс (2), а также скелетная часть нижней челюсти (3) представляют собой участки лица, существующие независимо от прикуса. Зубы верхней челюсти и альвеолярный отросток (4) и зубы нижней челюсти и альвеолярный отросток (5) являются независи­мыми функциональными единицами, которые могут быть смещены отно­сительно основания нижней и верхней челюстей соответственно. Целью цефалометрического анализа является определение соотношения этих функциональных компонентов в сагиттальной и вертикальной плоскостях.

Однако вскоре стало ясно, что цефалометрические снимки мо­гут использоваться для оценки зубно-лицевых пропорций и для про­яснения анатомической основы аномалий окклюзии. Ортодонту необходимо знать, как соотносятся друг с другом основные функ­циональные компоненты лица (основание черепа, челюсти, зубы) (рис. 6-27). Любая аномалия является результатом взаимодействия положения челюсти и положения зубов после прорезывания, на ко­торое оказывает влияние челюстное соотношение (см. описание зубной компенсации или адаптации в главе 4). По этой причине одинаковые на моделях аномалии окклюзии могут оказаться до­вольно разными после более полной оценки с использованием це­фалометрического анализа для выявления различий в зубно-лицевых пропорциях.

Рис. 6-28. Три основных цефалометрических сопоставления схематично изображены для одного и того же пациента на ранней (черный цвет) и поздней (красный цвет) стадиях. А — сопоставление основания черепа вдоль линии CN. Это сопоставление отра­жает общую модель лицевых изменений в результате комбинации роста и ортодонтического лечения у детей. Обратите внимание, что у данного пациента нижняя челюсть развивалась вперед и книзу, а верхняя челюсть — строго вниз. Это позволило скорректи­ровать у пациента аномалию класса II. В — сопоставление верхней челюсти. Здесь видны изменения положения верхних зубов от­носительно верхней челюсти. У данного пациента наблюдается минимум изменений, где наиболее значительным является пере­днее перемещение верхнего первого моляра после потери второго молочного моляра. С — сопоставление на нижней челюсти; об­ратите внимание на внутреннюю поверхность нижнечелюстного симфиза, изображение нижнечелюстного канала и лакунарные пространства развивающихся третьих моляров. Данное сопоставление демонстрирует изменение положения нижних зубов отно­сительно нижнечелюстного базиса. Необходимо отметить увеличение длины ветви нижней челюсти в заднем направлении одно­временно с ростом мыщелка вверх и назад. Как и ожидалось, нижние моляры сместились кпереди в период перехода от смешан­ного к раннему постоянному прикусу.

С другой стороны, цефалометрия может быть использована в клинических условиях для распознавания и оценки изменений, производимых ортодонтическим лечением. Для ретроспективного изучения изменений положения челюстей и зубов цефалометриче­ские снимки, сделанные до, во время и после лечения можно сопо­ставлять друг с другом (рис. 6-28). Изменения могут быть обуслов­лены комбинацией естественного роста и эффектом лечения (у рас­тущих пациентов). Без сопоставления цефалометрических снимков практически невозможно узнать, что в действительности происхо­дит в процессе лечения растущего пациента, поэтому цефаломет­рические рентгенограммы необходимы при ортодонтическом лече­нии детей и подростков.

Рис. 6-29. Цефалометрическая рентгенограмма пациентки с ревматоид­ным артритом, который привел к дегенеративным изменениям в мыщелковом отростке нижней челюсти и шейных отделах позвоночника. Обратите внимание на коллапс первого шейного позвонка. Цефалометрические снимки должны регулярно пересматриваться на предмет патологических изменений головы и шеи.

Цефалометрические снимки не являются инструментом демон­страции патологий, однако не следует упускать возможность обна­ружения патологических изменений на этих снимках. Иногда изна­чально не выявленные дегенеративные изменения или аномалии шейных отделов позвоночника обнаруживаются на цефалометри­ческих снимках (см. рис. 6-29 и главу 22). Также могут быть обнару­жены другие патологические изменения в челюстях или черепе¹⁵.

Рис. 6-30. Определение цефалометрических ориентиров на срезе черепа: точка А, самая глубокая точка на переднем контуре верхней челюсти между передней носовой остью и резцом. ANS (передняя носовая ость), кончик пе­редней носовой ости (иногда модифицированный в точку верхнего или нижнего контура ости, где толщина составляет 3 мм: см. анализ Гарвольда); точка В, самая глубокая точка на контуре нижней челюсти между резцом и костной массой подбородка; Ba (базион), самая нижняя точка переднего края большого затылочного отверстия у основания ската мозжечка; Gn (гна-тион), центр внешнего контура подбородка; Go (гонион), центр внешнего контура нижнечелюстного угла; Me (ментон), самая внешняя точка нижне­челюстного симфиза (нижняя краниометрическая точка подбородка); Na (назион), передняя точка носолобного шва; PNS (задняя носовая ость), кон­чик задней ости небной кости в месте соединения твердого и мягкого неба; Pog (погонион), самая передняя точка контура подбородка.

В диагностических целях рентгенографическая цефалометрия широко используется для характеристики зубных и скелетных со­отношений пациента. В данном разделе мы уделяем основное вни­мание использованию цефалометрического анализа для сравнения лицевых и зубных параметров пациента с общими стандартами данной группы населения. Использование цефалометрии для оценки величины и направления будущего роста, а также техника разработки задач ортодонтического лечения в комбинации с про­гнозами роста и эффектами ортодонтического лечения описаны в главе 8.

Разработка цефалометрического анализа.Цефалометрический анализ в основном проводится не на основе самих рент­генограмм, а на основе полученных по ним параметров, характеризующих соотношение выбранных точек. Общие цефалометричес­кие ориентиры и наиболее употребимые параметры показаны на рисунках 6-30 и 6-31.

Рис. 6-31. Определение цефалометрических ориентиров (как показано на боковой цефалометрической схеме): 1. Во (точка Болтона), самая высо­кая точка верхнего изгиба заднемыщелковой ямки затылочной кости; 2. Ba (базион), самая нижняя точка переднего края большого затылочного отвер­стия у основания ската мозжечка; 3. Ar (артикуляре), точка пересечения те­ни скуловой дуги и задней границы ветви нижней челюсти; 4. Po (порион), средняя точка верхнего контура наружного слухового канала (анатомичес­кий порион), или средняя точка верхнего контура металлического ушного стержня цефалометра (аппаратный порион); 5. SO (клиновидно-затылоч­ный синхондроз), соединение затылочной и клиновидной костей (при большой ширине верхняя граница); 6. S (селле), средняя точка углубления турецкого седла; 7. Ptm (крыловидно-верхнечелюстная щель), точка у осно­вания крыловидно-верхнечелюстной щели; 8. Or (орбитале), нижняя точка внешней границы глазницы; 9. ANS (передняя носовая ость), кончик пере­дней носовой ости (иногда модифицированный в точку верхнего или ниж­него контура ости, где толщина составляет 3 мм: см. анализ Harvold); 10. Точка А, самая глубокая точка на переднем контуре верхней челюсти между передней носовой остью и резцом; 11. Точка В, самая глубокая точка на контуре нижней челюсти между резцом и костной массой подбородка; 12. Роg (погонион), самая передняя точка контура подбородка; 13. Me (мен­тон), самая внешняя точка нижнечелюстного симфиза (нижняя краниоме­трическая точка подбородка).

Рис. 6-32. Стандартные боковая и фронтальная цифровые цефалограммы, используемые в современном цефалометрическом анализе (Программа зубо-лицевого планирования — DFP). Как и другие программы, DFP позволяет модифицировать цифро­вые цефалограммы. Каждая цефалограмма имеет до 180 точек, что более чем достаточно для обеспечения удовлетворительной точности анализа и сопоставления.

Цефалометрические ориентиры могут быть представлены в ви­де серии точек с определенными координатами, что позволяет вво­дить цефалометрические данные в компьютер. Наблюдается расту­щая тенденция использования компьютерного цефалометрическо­го анализа. Растущие возможности, снижающаяся стоимость не­больших компьютерных систем дает основание полагать, что ком­пьютерный анализ получит всеобщее распространение в ближайшем будущем. Для составления адекватной цифровой модели тре­буется ввести 50—100 ориентирных точек (рис. 6-32).

Принцип цефалометрического анализа с использованием ком­пьютеров не меняется. Целью является сравнение параметров па­циента с нормальными параметрами, чтобы выявить отличия меж­ду фактическими зубно-лицевыми соотношениями у пациента и соотношениями, характерными для его расовой или этнической группы. Данный тип цефалометрического анализа был впервые широко применен на практике после Второй мировой войны в ви­де анализа Доунса, разработанного в Университете штата Илли­нойс и основанного на скелетных и лицевых пропорциях группы из 25 белых подростков с нормальной окклюзией, не проходивших ортодонтическое лечение¹⁶.

С самого начала было непросто определить нормальный стан­дарт. Вполне очевидно, что пациенты с серьезными черепными диспропорциями должны быть исключены из нормального образ­ца. Поскольку нормальная окклюзия нетипична для случайно отобранной группы населения, то производить дальнейший отбор идеальной группы следует либо исключая только индивидуумов с очевидными деформациями и включая большинство аномалий окклюзии, либо исключая всех пациентов с аномалиями для полу­чения идеального образца. Сначала был выбран второй метод. Сравнения производились только с пациентами с идеальной окклюзией, как у 25 отобранных для стандарта Downs. Экстремальная избирательность формирования идеального стандарта была возве­дена в пример Steiner, чьи оригинальные измерения основывались на идеалах звезд Голливуда. У доктора Steiner был действительно наметанный глаз, поскольку в результате перепроверки его ориги­нальных величин на основе гораздо большего числа примеров бы­ло обнаружено очень мало расхождений.

Разработанные Downs стандарты все еще используются в анали­зах, но они уже в большой степени заменены новыми стандартами, основанными на менее жестко отобранных группах. Наиболее об­ширная база данных была составлена в результате Мичиганского исследования роста Ann Arbor, где была исследована группа детей, включая случаи легких и умеренных аномалий окклюзии¹⁷. Други­ми важными источниками информации являются исследование роста в Берлингтоне (Онтарио)¹⁸, исследование Bolton в Кливлен­де¹⁹ и несколько менее значимых исследований роста наряду с мно­гочисленными специфическими примерами из университетских проектов по разработке стандартов для отдельных расовых и этни­ческих групп²⁰.

Цефалометрический анализ определяют как оценку соотноше­ний в горизонтальной и вертикальной плоскостях пяти основных функциональных компонентов лица (см. рис. 6-27): череп и осно­вание черепа, скелетная часть верхней челюсти (описанная как часть челюсти без зубов и альвеолярных отростков), скелетная часть нижней челюсти (описанная подобным же образом), зубной ряд верхней челюсти и альвеолярный отросток, а также зубной ряд нижней челюсти и альвеолярный отросток. В этом смысле любой цефалометрический анализ представляет собой процедуру получе­ния описания соотношений между этими функциональными еди­ницами.

Существует два основных способа цефалометрического анали­за. Один способ изначально выбран в анализе Downs, которому с тех пор следуют многие, работающие в данной области. Здесь по­дразумевается использование отобранных линейных и угловых па­раметров для проведения необходимых сравнений, а также графи­ческое изображение нормативных данных для сравнения зубно-лицевой формы пациента непосредственно с графическим стандар­том (обычно называемым образцом). При этом будут видны все различия, без проведения измерений.

Оба этих метода используются в современном цефалометрическом анализе. В следующем разделе сначала описывается совре­менный метод измерения, а затем представлен цефалометричес­кий анализ посредством прямого сравнения со стандартным об­разцом.

Поиск по сайту: