Анализ моделей челюстей: симметрия и размеры

Симметрия.Асимметричное положение всей дуги должно бы­ло быть определено уже при исследовании лицевой эстетики. Од­нако асимметрия формы дуги может наблюдаться даже если лицо выглядит симметричным. Миллиметровая сетка, наложенная на верхнюю зубную дугу и ориентированная относительно срединно­го небного шва, может облегчить выявление отклонений формы зубного ряда (рис. 6-19). Миллиметровая сетка также позволяет об­наружить смещение зубов. Асимметрия внутри зубной дуги при симметричной форме обычно возникает в результате односторон­него смещения резцов или боковой группы зубов. Боковое смеще­ние резцов часто происходит у пациентов с серьезной скученнос­тью, особенно если молочный клык был потерян сначала только с одной стороны. Это часто выражается в вытеснении постоянного клыка из зубного ряда, в то время как второй клык находится почти в нормальном положении, а все резцы сдвинуты вбок. Смещение боковых зубов обычно возникает в результате ранней потери мо­лочного моляра, однако также может развиться и других случаях.

Рис. 6-19. Наложение на модель челюсти миллиметровой сетки, которая облегчает обнаружение признаков асимметрии в форме дуги (расширение с правой стороны, как показано на данном примере) и в положении зубов (с правой стороны моля­ры смешены кпереди).

Анализ количества места в зубном ряду.Принципы ана­лиза количества места. Поскольку неправильное расположение и скученность зачастую обусловлены недостатком пространства, этот анализ в первую очередь касается пространства внутри зубно­го ряда. Анализ пространства требует сравнения количества имею­щегося места для размещения зубов и количества места, требуемо­го для их правильной постановки (рис. 6-20).

Рис. 6-20. Сравнение имеющегося и требуемого пространства свидетель­ствует о том, может ли недостаток пространства на дуге привести к скучен­ности, достаточно ли имеющегося пространства для размещения зубов или избыточное пространство приведет к образованию промежутков между зу­бами.

Этот анализ может производиться непосредственно на моделях челюстей или компьютерным способом после ввода соответствую­щих данных и размеров. Анализ моделей челюстей производится в двух плоскостях, и если выбран компьютерный способ, то проще всего использовать двухмерную копию изображения окклюзионно­го вида зубного ряда. Четкая копия изображения может быть полу­чена при копировании модели в копировальном аппарате.

Как при компьютерном, так и при ручном анализе первым эта­пом является расчет имеющегося пространства. Это осуществляет­ся посредством измерения периметра дуги от одного первого моля­ра до другого по контактным точкам боковых зубов и режущим краям передних. Существует два основных способа измерения:

1) по­средством разделения зубной дуги на отрезки, из которых может быть впоследствии составлена приблизительная длина развернутой дуги (рис. 6-21);

2) посредством прикладывания проволоки по ходу окклюзионной линии с последующим измерением выпрямленного проволочного отрезка. Первый метод используется при компью­терном анализе и является более предпочтительным, поскольку обеспечивает большую точность.

Рис. 6-21. Имеющееся пространство проще всего можно измерить, поде­лив зубную дугу на четыре прямых отрезка. Каждый отрезок в отдельности измеряется циркулем с острыми концами (наиболее подходит архитектур­ный циркуль или измеритель Boley с заостренными краями).

Вторым этапом является расчет количества пространства, тре­буемого для размещения зубов. Это осуществляется посредством измерения мезиодистальной ширины между контактными точками каждого зуба и последующего суммирования полученных данных (рис. 6-22). Если сумма размеров постоянных зубов больше имеющегося пространства, то будет наблюдаться недостаточность дуго­вого периметра и скученность. Если имеющееся пространство больше требуемого, между некоторыми зубами могут появиться промежутки.

Рис. 6-22. Необходимое пространство равно сумме мезиодистальных раз­меров каждого зуба, измеренных от контактной точки до контактной точки.

Проведенный таким образом анализ пространства основан на двух важных заключениях:

1) переднезаднее положение резцов яв­ляется правильным (т.е. нет ни чрезмерной протрузии, ни чрезмер­ной ретрузии зубов);

2) имеющееся пространство не будет менять­ся в ходе роста.

Ни одно из этих заключений нельзя принимать как само собой разумеющееся.

Протрузия резцов встречается довольно часто, а ретрузия — ре­же. Существует взаимосвязь между скученностью зубов и протрузией или ретрузией: если резцы наклонены лингвально (ретрузия), то это усугубляет скученность; но при протрузии резцов потенциальная скученность хотя бы частично ослабляется (см. рис. 6-13). Ску­ченность и протрузия являются разными аспектами одного и того же феномена (т.е. если недостаточно места для нормального разме­щения зубов, то результатом может быть скученность, протрузия или (что более вероятно) некоторая их комбинация). По этой при­чине при пространственном анализе также необходимо учитывать и степень вестибулоорального наклона резцов. Эти данные могут быть получены при анализе лица в профиль или цефалометрическом анализе (если это возможно).

Второе утверждение — о том, что имеющееся пространство не подлежит изменению в ходе развития, — верно для взрослых, но может быть неверно для детей. У детей с хорошими пропорция­ми лица почти не наблюдается тенденции к сдвигу зубных рядов от­носительно базисов челюстей в ходе роста, но у детей с челюстны­ми несоответствиями зубы часто смещаются вперед или назад. По­этому пространственный анализ менее точен и менее полезен у де­тей со скелетными аномалиями окклюзии (класс II, класс III,длин­ный и короткий типы лица), чем у детей с хорошими лицевыми пропорциями. Эта важная тема подробно освещена в главе 4 (см. рис. 4-16—4-22 для иллюстрации взаимодействия модели че­люстного роста и соотношения зубов и челюсти).

Даже у детей с хорошими лицевыми пропорциями происходят изменения положения постоянных моляров, когда молочные моля­ры сменяются премолярами (подробнее см. главу 3). Если про­странственный анализ производится в период смешанного прику­са, требуется перерасчет имеющегося пространства с учетом воз­можного сдвига моляров.

Рис. 6-23. Для коррекции искажения на рентгенограммах один и тот же объект измеряется на снимке и на модели, что дает возможность вычислить процент искажения. Это соотношение используется для коррекции иска­жения изображения непрорезавшихся зубов.

Пространственный анализ в период смешанного при­куса:оценка размеров непрорезавшихся постоянных зубов. Для расчета требуемого места в зубном ряду в рамках простран­ственного анализа также необходимо производить оценку размеров непрорезавшихся постоянных зубов. Здесь существует три основ­ных метода:

1. Измерение зубов на рентгеновских снимках. Здесь требуется не­искаженное рентгенографическое изображение, которое легче получить на индивидуальных периапикальных снимках, чем на ортопантомограмме. Даже при наличии индивидуальных сним­ков часто довольно сложно избежать искажений изображения клыков, а это значительно вредит точности анализа. На любых рентгенограммах следует компенсировать искажение изображе­ния. Это можно осуществить при помощи измерения объекта, который виден как на рентгенограмме, так и на моделях, обычно это молочный моляр (рис. 6-23). Затем может быть выведена про­стая пропорция:

Точность очень во многом зависит от качества рентгенограмм и по­ложения зуба на дуге.

2. Оценка с помощью таблиц и пропорций. Наблюдается довольно четкое соотношение между размерами прорезавшихся постоян­ных резцов и непрорезавшихся клыков и премоляров. Такие дан­ные были сведены Moyers в таблицу размеров зубов (для белых американских детей) (табл. 6-6).

Таблица 6-6

Прогнозируемые значения по Moyers (уровень 75%)

Цит. по: Moyers RE: Handbook of orthodontics, ed 3, Chicago, 1973, Mosby.

В таблице Moyers для прогнози­рования размеров как верхних, так и нижних непрорезавшихся клыков и премоляров используется суммарная ширина нижних резцов. Размер нижних резцов соотносится с размером верхних клыков и премоляров лучше, чем размер верхних резцов, потому что размер верхних резцов крайне вариабелен. Точность данного метода хорошо видна на примере белых детей североевропейско­го происхождения, на данных которых он основан, несмотря на тенденцию переоценки размеров непрорезавшихся зубов. При этом не требуется рентгеновских снимков, и данный метод может использоваться как для верхнего, так и для нижнего зуб­ного ряда. Tanaka и Johnston разработали другой способ использования ширины нижних резцов для прогнозирования размеров непроре­завшихся клыков и премоляров (бокс 6-2). Данный метод обладает высокой точностью, несмотря на небольшую систематическую ошибку в сторону переоценки размеров непрорезавшихся зубов. Здесь не требуется ни рентгенограмм, ни сводных таблиц (доста­точно запомнить формулу), что делает данный метод очень удоб­ным.

3. Комбинация рентгенографии и метода сводных таблиц. По­скольку основная проблема использования рентгенографических изображений состоит в оценке клыков, то для предсказания разме­ров непрорезавшихся клыков разумно определять размеры посто­янных резцов на моделях, а непрорезавшихся премоляров — на снимках. График, разработанный Staley и Kerber (рис. 6-24), позво­ляет вычислять ширину клыков непосредственно по сумме шири­ны резцов и премоляров. Такой метод используется только для нижнечелюстной дуги и, безусловно, требует периапикальных рентгенограмм. Для белых детей он является довольно точным.

Рис. 6-24. График соотношения между размером нижних резцов, опреде­ленном на модели, плюс нижний первый и второй премоляры, измеренные на рентгенограмме (ось X), и размером клыка плюс премоляры (ось Y). (Цит. по: Staley RN, Kerber RE: Am J Orthod 78:296-302, 1980.)

Какой из этих методов наиболее подходит для пациента, зави­сит от обстоятельств. Сводные таблицы показывают прекрасные результаты при использовании для группы населения, на основе данных которой они были сделаны. Прогностические таблицы Moyers, Tanaka—Johnston и Staley—Kerber основаны на данных, взя­тых у школьников североевропейского происхождения. Если паци­ент относится к данной группе населения, то наиболее точен метод Staley и Kerber, за ним следует метод Tanaka—Johnston и Moyers. Эти методы превосходят рентгенографические измерения. Метод Tanaka—Johnston, пожалуй, наиболее практичен, поскольку не тре­бует рентгенограмм и простые расчеты могут быть распечатаны на бланке пространственного анализа, так что нет необходимости об­ращаться к таблицам.

С другой стороны, если пациент не относится к данной группе населения, то наилучшим выходом является прямое измерение на рентгеновских снимках. Кроме того, если на рентгенограммах вид­ны аномалии размеров зубов, то корреляционные методы (которые основаны на нормальных соотношениях размеров зубов) не могут быть использованы.

Рис. 6-25. Бланк пространственного анализа зубных рядов.

На рисунке 6-25 показан бланк пространственного анализа зуб­ных рядов. Необходимо отметить:

1) учтена корректировка мезиального сдвига нижних моляров в результате смены зубов;

2) для прогнозирования размеров непрорезавшихся клыков и пре­моляров использован метод Tanaka—Johnston;

3) требуется провер­ка результатов анализа лица в профиль для подтверждения и интер­претации общих результатов.

Форма может быть легко заполнена на компьютере после введения нужных цифровых параметров зуб­ных и зубов.

Анализ размеров зубов.Для хорошей окклюзии зубы долж­ны быть пропорциональны в размерах. Если верхние зубы больше­го размера, а нижние меньшего, то наблюдается несоответствие, и идеальная окклюзия не может быть достигнута. Хотя зубы от при­роды подходят друг другу у большинства индивидуумов, около 5% населения страдают от разной степени диспропорций размеров от­дельных зубов. Самой распространенной причиной является ано­малия размеров верхних боковых резцов, но встречаются также и отклонения премоляров и других зубов. Иногда все верхние зубы могут быть слишком большого или слишком малого размера для нормального соответствия нижним зубам.

Анализ размеров зубов, иногда называемый в честь автора ана­лизом Bolton¹⁴, производится посредством измерения мезиодис­тальной ширины каждого постоянного зуба. Затем для сравнения суммарной ширины передних зубов верхнего и нижнего зубных ря­дов и общей ширины всех верхних и нижних зубов (включая вторые и третьи моляры) используется стандартная таблица размеров (табл. 6-7). Одним из преимуществ цифрового выражения зубных размеров является то, что компьютер может значительно ускорить процесс анализа.

Таблица 6- 7

Поиск по сайту: