Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Лечение больных категории IV



181. Лечение больных категории IV:
1) основано на использовании стандартных и индивидуальных схем лечения ПТП первого, второго и третьего ряда;
2) режимы лечения по I и II категории у больных, зарегистрированных по категории IV, не используются;
3) проводится под непосредственным контролем приема всех назначенных лекарственных препаратов специально подготовленным медицинским работником;
4) проводится непрерывно в два этапа:
первый этап – интенсивная фаза - в стационаре, в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях.
Больные без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, санаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению ЦВКК;
второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационарозамещающих условиях. Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается ЦВКК.
182. ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и/или плотных питательных средах, в особенности к аминогликозидам, капреомицину и фторхинолонам, проводится в бактериологических лабораториях ПТО. В случае отсутствия возможности проведения ТЛЧ к ПТП второго ряда в пенитенциарном секторе, данный вид исследования осуществляется в бактериологических лабораториях гражданского сектора по согласованию сторон.
183. ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и плотных питательных средах (в особенности к инъекционному препарату и фторхинолонам) и молекулярно - генетическими методами перед началом лечения ПТП второго ряда проводится всем больным МЛУ ТБ, зарегистрированным в категорию IV.
184. ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и плотных питательных средах проводится повторно больным МЛУ ТБ, получающим лечение по IV режиму, у которых не наблюдается положительный эффект от проводимой химиотерапии (сохранение бактериовыделения методом микроскопии мазка мокроты или посева после 5 месяцев контролируемой терапии, наличие отрицательной клинико-рентгенологической динамики).
185. Право принятия решения о лечении по категории IV, определении режима лечения принадлежит исключительно ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ, которая утверждает схему лечения, дозы и кратность приема ПТП.
186. Работа и состав ЦВКК приведены в приложении 12 к настоящей Инструкции.
187. Лечение по IV режиму и ШЛУ ТБ назначается только при наличии полного набора ПТП на весь курс лечения.
188. Лечение больных ШЛУ ТБ проводится ПТП второго и третьего ряда в соответствии с рекомендуемыми суточными дозами (мг) ПТП для взрослых согласно приложению 13 к настоящей Инструкции.
189. Перед назначением лечения по IV режиму и ШЛУ ТБ проводится беседа с больным, с родителями (опекунами) детей и подростков об обязательном проведении полного курса химиотерапии. В каждом случае оформляется форма ТБ 14 - информированное согласие больного на лечение.
190. Лечение по IV режиму включает в интенсивной фазе не менее 4 ПТП второго ряда, один из них в инъекционной форме. Пиразинамид обязательно включается в схему лечения. Другие ПТП первого ряда при сохранении к ним чувствительности, также включаются в схему лечения.
191. Пиразинамид включается в схему лечения МЛУ/ШЛУ ТБ только на интенсивной фазе лечения.
192. При сохранении чувствительности МБТ к этамбутолу, данный препарат включается в схему лечения по режиму категории IV как на интенсивной, так и на поддерживающей фазе лечения.
193. Этамбутол включается в схему лечения при взятии больного на лечение ПТП второго ряда по результатам Xpert MTB/RIF до подтверждения результатов устойчивости к данному препарату на ВACTEC или на плотной среде Левенштейна-Йенсена.
194. Режим лечения в интенсивной фазе больного ШЛУ ТБ включает 5 групп ПТП:
1) группа 1 – пероральные ПТП - этамбутол и/или пиразинамид при сохраненной к ним чувствительности. Пиразинамид используется на протяжении всего курса лечения с учетом переносимости;
2) группа 2 – инъекционный препарат (канамицин, капреомицин или амикацин). При сохраненнной чувствительности к аминогликозидам оправдано использование данных ПТП. При наличии устойчивости к препаратам из группы аминогликозидов, препаратом выбора является капреомицин;
3) группа 3 – препарат из группы фторхинолонов последних поколений (моксифлоксацин);
4) группа 4 – бактериостатические ПТП второго ряда (этионамид/протионамид, циклосерин, ПАСК) используются на протяжении всего курса лечения с учетом переносимости;
5) группа 5 – амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, линезолид, клофазимин.
195. Интенсивная фаза:
по IV режиму проводится в течение 8-12 месяцев, до получения двух отрицательных результатов посева. Стандартная схема лечения по IV режиму:
Cm/Km/Am + Ofx (Lfx) + Eto (Pto) + Cs + Z + PAS;
по ШЛУ ТБ проводится в течение 12-15 месяцев, до получения четырех отрицательных результатов посева. Стандартная схема лечения ШЛУ ТБ:
Z (E) + Cm/Km/Am + Mfx + Eto/Pto + Cs + PAS + Amx-Clv + Clr;
196. В поддерживающей фазе по IV режиму применяются не менее 3-х ПТП второго ряда с обязательным включением препарата из группы фторхинолонов. В поддерживающей фазе лечения ШЛУ ТБ - моксифлоксацин, амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, при наличии чувствительности и переносимости - циклосерин, тиомиды и ПАСК.
197. Поддерживающая фаза по IV режиму проводится в течение 12 месяцев. Стандартная схема лечения:
Lfx (Ofx) + Pto (Eto) + Cs + PAS.
Поддерживающая фаза лечения ШЛУ ТБ – 15-18 месяцев. Стандартная схема лечения:
Мfx + Cs + Eto/Pto + PAS + Amx-Clv + Clr;
198. Общий курс лечения по IV режиму составляет 20-24 месяцев: интенсивная фаза – 8-12 месяцев; поддерживающая фаза – 12 месяцев; по ШЛУ ТБ общий курс лечения составляет 27-33 месяцев: интенсивная фаза: 12-15 месяцев, поддерживающая фаза: 15-18 месяцев.
199. Интенсивная фаза лечения детям без бактериовыделения на начало лечения и при ограниченном процессе, может быть сокращена до 6 месяцев решением ЦВКК МЛУ ТБ.
200. Микроскопическое и культуральное исследование мокроты больным, получающим лечение по IV режиму и по ШЛУ ТБ, проводится: в интенсивной фазе - ежемесячно, в поддерживающей фазе – ежеквартально.
201. Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты, а по ШЛУ ТБ - четырех отрицательных результатов посевов мокроты, взятых с месячным интервалом, при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.
202. Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму больных с исходно отрицательными результатами посева и/или микроскопии проводится после 8 месяцев лечения в интенсивном режиме.
203. Прием препаратов по IV режиму и по ШЛУ ТБ осуществляется в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю в интенсивной фазе, 6 календарных дней в неделю в поддерживающей фазе лечения. Если интенсивная фаза проводится в амбулаторных условиях - 6 календарных дней в неделю.
204. Суточная доза ПТП в стационаре принимается в один или два приема, в амбулаторных условиях – в один прием. Больные, получающие ПТП дробно в стационаре, по меньшей мере, за 2 недели до выписки переводятся на однократный прием.
205. Лечение по IV режиму и по ШЛУ ТБ назначается с учетом веса, с ежемесячным его контролем и коррекцией дозировок ПТП по мере его увеличения.
206. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови проводится до начала лечения, в последующем во время интенсивной фазы ежемесячно, на поддерживающей фазе - ежеквартально, по показаниям - чаще.
207. Проба Реберга, расчет клиренса креатинина и электролитный баланс определяются до начала лечения ПТП второго ряда всем больным и в последующем – по показаниям;
208. УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы, определение титра тиреотропного гормона, компьютерная томография, фиброгастродуоденоскопия, фибробронхоскопия, консультации специалистов узкого профиля (невропатолога, эндокринолога, психотерапевта, ЛОР и других) проводятся по показаниям.
209. Организация амбулаторного этапа лечения больным по категории IV:
1) амбулаторное лечение проводится в диспансерных отделениях ПТО и в организациях ПМСП;
2) больным без бактериовыделения при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, осложнений, сопутствующих заболеваний и аллергических реакций на лекарственные средства;
3) больным с исходным бактериовыделением после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом не менее 10 календарных дней;
4) инъекции капреомицина или аминогликозидов больным проводятся в процедурном кабинете диспансерных отделений ПТО или ПМСП;
5) больные категории IV, получающие специфическое лечение, не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям – чаще, осматриваются участковыми врачами ПТО или организаций ПМСП, в зависимости от места проведения НКЛ;
6) в диспансерных отделениях ПТО или организациях ПМСП предусматриваются условия проведения симптоматического и патогенетического лечения по поводу побочных эффектов ПТП и сопутствующих заболеваний у больных категории IV, получающих специфическое лечение;
7) принципы устранения побочных реакций на ПТП второго ряда представлены в приложении 14 к настоящей инструкции;
8) на амбулаторном этапе лечения всем больным МЛУ ТБ оказывается психосоциальная поддержка;
9) для удержания больных на лечении используются различные методы материального стимулирования (ежемесячные денежные выплаты, продуктовые пакеты, горячее питание, возмещение транспортных расходов и др.) на регулярной основе на амбулаторном этапе лечения, также медработников, ответственных за непосредственное контролируемое лечение (денежные поощрения, выделения жилья и др.).
210. Лечение по IV режиму детей и подростков проводится в соответствии с общими принципами лечения МЛУ ТБ.
211. Лечение больных, прервавших прием ПТП второго ряда на 2 и более месяцев, начинается в стандартном режиме интенсивной фазы IV категории до получения результатов ТЛЧ к ПТП второго ряда, и схема лечения корректируется с учетом данных лекарственной чувствительности.
212. В случаях отсутствия конверсии мокроты методом микроскопии к 4 месяцу и посевом к 6 месяцу лечения ПТП второго ряда больным МЛУ ТБ проводится своевременно заочная или очная консультация специалистами национального уровня.
213. При сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазков и/или посевов после 10 месяцев контролируемой химиотерапии по IV режиму и после 15 месяцев по ШЛУ ТБ лечение больных категории IV прекращается.
214. После прекращения противотуберкулезного лечения больной с бактериовыделением переводится в отделение симптоматического лечения.
215. Больной в отделении симптоматического лечения находится до прекращения бактериовыделения (отрицательные результаты микроскопии мокроты и посевов).
216. О причине прекращения противотуберкулезного лечения информируются больной и его родные. Указанным больным оказывается психологическая поддержка и проводится симптоматическое лечение с соблюдением противоэпидемических мер.




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.