IX и X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы (п.п. glossopharyngeus, vagus)

Голос больного - - звучность (нормальная, ослаблена, отсутствует - - афония), охрип­лость, носовой оттенок и др.

Глотание пищи - затруднение, попадание жидкой пищи в нос, поперхивание при еде.

Обращают внимание на положение мягкого нёба и язычка в покое и при фонации. Для исследования подвижности нёба больного просят широко открыть рот и произносить звук «а», при этом наблюдают напряжение обеих половин мягкого нёба (симметричность и степень напряжения, отклонение язычка в сторону).

Исследуется вкус на задней трети языка на горькое и соленое (см. методику исследо­вания V пары), а также рефлекс мягкого нёба и глоточный.

Рефлекс мягкого нёба - сокращение мягкого нёба в ответ на прикосновение к нему шпателем (дуга рефлекса — чувстви­тельные и двигательные ветви блуждающего нерва), Глоточный рефлекс - рвотные дви­жения при прикосновении шпателем к задней стенке глотки (дуга рефлекса та же, что и рефлекса мягкого нёба).

При необходимости для выяснения состоя­ния голосовых связок производится ларингоскопия.

Поражение языкоглоточного нерва сопро­вождается утратой вкуса на горькое и соленое на задней трети языка и чувствительности слизистой оболочки верхней половины глотки. В некоторых случаях отме­чается незначительное нарушение глотания, сухость во рту.

При одностороннем поражении блуждающего нерва возникает паралич мягкого нёба, глотки и голосовой связки на одноименной стороне. В связи с этим отмечается отклонение язычка в здоровую сторону, отставание половины нёба при фонации, выпа­дение или снижение глоточного и нёбного рефлексов на стороне поражения, охриплость голоса.

Двустороннее частичное выпадение функции блуждающего нерва вызывает расстройства глотания (жидкая пища выливается через нос, поперхивание), гнусавость, утрату звучности голоса, тахикардию, нарушение ритма дыхания. Эти рас­стройства входят в симптомокомплекс бульбарного паралича.

XI пара — добавочный нерв (п. accessorius)

Проводится осмотр и пальпация грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц с. целью выявления атрофии или гипертрофии. Исследуется функция этих мышц, для чего больному предлагают поворачивать голову в стороны, наклонить кпереди, пожать плечами, поднять руки выше горизонтали, сблизить ло­патки.

При поражении добавочного нерва затруд­няется поворот головы в противоположную сторону; на стороне поражения отмечается опущение плеча, ограни­чение поднимания руки выше горизонтали, отставание лопатки от туловища и ограничение приведения ее к средней линии, а также атрофия грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц.

XII пара — подъязычный нерв

(п. hypoglossus)

Просят больного высунуть язык, при этом обращают внимание на расположение языка (по средней линии или отклоняется в какую-либо сторону), внешний вид (наличие атро­фии, фибриллярных подергиваний, тремора). Проверяются активные движения языка в раз­ных направлениях.

Поражение подъязычного нерва вызывает па­ралич мышц одноименной половины языка перифериче­ского типа. При этом отмечается атрофия мышц и от­клонение языка в сторону очага. Ядерный паралич сопровождается фибриллярными подергиваниями. Дву­стороннее поражение XII нерва приводит к неподвижно­сти языка, затруднению глотания, жевания и речи (анартрия, дизартрия).

Центральный паралич XII нерва наблюдается при одностороннем поражении кортико-бульбариого неврона и выражается отклонением языка в противопо­ложную очагу сторону. Атрофия языка и фибриллярные подергивания отсутствуют.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Исследование двигательных функций сле­дует начинать с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища с целью выявления мышечных атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. При наличии указанных изме­нений нужно отметить их локализацию и выраженностъ. Для определении степени атро­фии мышц окружность конечностей (плеча, бедра, голени и др.) измеряется сантиметро­вой лентой с обеих сторон на симметричных местах.

Активные движения исследуются во всех суставах. Больному предлагают поднять руки кверху, развести в стороны, вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапяетных суставах, сжать пальцы в ку­лак и разжать, раздвинуть н сблизить паль­цы, противопоставить большой палец всем остальным; произвести сгибание и разгиба­ние, отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание паль­цев ног.

Проверяется стояние и ходьба на пятках и на носках.

При оценке активных движении определя­ется их объем (полный, ограниченный, дви­жения невозможны) и скорость.

Силу мышц оценивают тем сопротивле­нием, которое оказывает больной исследую­щему. Так, например, для определения силы двуглавой мышцы плеча больной должен оказывать максимальное сопротивление раз­гибанию руки в локтевом суставе. При иссле­довании силы трехглавой мышцы больной держит руку разогнутой в локтевом суставе и оказывает сопротивление сгибанию в этом суставе, дельтовидной мышцы — поднимает руки до горизонтали и отводит в стороны, а врач кладет свои ладони на его плечи и пы­тается опустить их. Для определения силы кистей больному предлагают изо всех сил сжать руки исследующего. Точное измерение силы кистей в килограммах производится ди­намометром,

При исследовании силы m. iliopsoas врач пытается опустить поднятую над постелью выпрямленную ногу больного, четырехглавой мышцы бедру и мышц-сгибателей голе­ни — соответственно согнуть и разогнуть ее в коленном суставе, разгибателей стопы — оттянуть стопу книзу, сгибателей стопы — оттянуть стопу кверху.

Исследование мышечной силы проводится поочередно с обеих сторон, при этом сравни­вается сила одноименных мышц.

Силу мышц можно оценивать по пятибалль­ной системе. В этом случае сила здоровой мышцы оценивается пятью баллами, а отсут­ствие движений — нулем.

Паралич — 0; глубокий парез (еле заметные движе­ния) — 1; незначительные по объему движения, не пре­одолевающие тяжести конечности, — 2; ограниченные в объеме движения при значительном снижении силы — 3; умеренное снижение силы при полном объеме движе­ний — 4; отсутствие расстройств движений — 5.

Пассивные движения исследуются во всех суставах конечностей. При этом об­ращается внимание на объем движений, на­личие контрактур и анкилозов. Для точного определения степени ограничения движений в суставах пользуются угломером.

Тонус мышц оценивается при пассив­ных движениях, а также путем ощупывания находящихся в покое мышц, исследование мышечного тонуса целесообразно проводить у больного, лежащего на спине. Добившись полного расслабления мышц, попеременню проводят ряд повторных пассивных движений в суставах рук (локтевых, лучезапястных) и ног (коленных, голеностопных). В норме при пассивных движениях, даже при максимальном расслаблении мышц, ощу­щается легкое, равномерное с обеих сторон сопротивление.

В патологических условиях могут наблюдаться изменения мышечного тонуса в виде понижения (гипотония), полной утраты (атония) и повышения (гипертония).

Гипотония характеризуется отсутствием сопро­тивления мышц растяжению и увеличением объема пас­сивных движений. Мышцы на ощупь дряблые, тестообразной консистенции.

Гипертония — при пассивных движениях ощущается сопротивление, пальпаторно определяется на­пряжение и уплотнение мышц.

Различают гипертонию мышц спастическую и пластическую.

Спастическая гипертония возникает при поражении пирамидных путей. Характерным для нее является преобладание тонуса сгибателей в парализованной руке и разгибателей в ноге. Повторные пассив­ные движения приводят к некоторому уменьшению напряжепия мышц. Нередко встречается так называемый феномен «складного ножа», состоящий в том, что при пассивном движении в суставе (локтевом, коленном) вначале ощущается сопротивление мышц, которое быстро уменьшается.

При гемипарезе, обусловленном поражением пира­мидного пути на уровне внутренней капсулы, наблюда­ется своеобразное положение конечностей: нога разогнута в коленном суставе и отведена кнаружи, кисть пронирована, пальцы и предплечье согнуты, плечо при­ведено к туловищу (поза Вернике — Манна).

Пластическая гипертония мышц наблю­дается при поражении паллидо-нигральной системы и характеризуется равномерным напряжением как сгиба­телей, так и разгибателей. Повторные пассивные дви­жения сопровождаются нарастанием тонуса и часто выявляют феномен «зубчатого колеса» - ощущения толчков при сгибаниях и разгибаниях в суставе (лучезапястном, локтевом).

Двигательная активность боль­ного — наличие бедности, замедленности движений (олиго-брадикинезия).

Гипокинезия в сочетании с ригидностью мышц лежит в основе амиостатического синдрома (синдрома паркинсонизма), которым возникает при поражении образований паллидарной системы и черной субстанции и чаще всего встречается при хронической стадии эпи­демического энцефалита. У больного с паркинсонизмом отмечаются маскообразность лица, общая скованность, бедность и замедленность движений, мелкий тремор, бо­лее выраженный в покое, симптом «зубчатого колеса», отсутствие содружественных движении рук при ходьбе, тихая, монотонная речь и др.

Проба Барре (применяется для выяв­ления нерезко выраженных парезов): больно­му, лежащему на животе, сгибают ноги в ко­ленных суставах под прямым углом и пред­лагают удерживать их в таком положении в течение 1 —1,5 минуты. При наличии пареза нога быстрее устает и опускается (нижняя проба Барре). Аналогичная проба используется и для вы­явления пареза верхних конечностей. В этом случае больной с закрытыми глазами удер­живает вытянутые вперед руки, паретичная рука также опускается книзу (верхняя проба Барре).

Полная утрата активных движений — паралич, частичная — парез. В зависимости от распространен­ности: поражение одной конечности (моноплегия, монопарез), двух верхних или нижних (верхняя или нижняя параплегия, парапарез), трех конечностей (триплегия, трипарез), че­тырех конечностей (тетраплегия, тетрапарез).

Различают два вида паралича: централь­ный и периферический.

Центральный (спастический) паралич возникает при поражении центрального двигательного неврона и характеризуется повышением мышечного то­нуса, повышением сухожильных и периостальных ре­флексов на парализованных конечностях, выпадением брюшных рефлексов, появлением патологических ре­флексов, клонусов, синкинезий и защитных рефлексов. Атрофии мышц отсутствуют или слабо выражены, реак­ции перерождения нервов и мышц нет.

Периферический (вялый, атрофическии) паралич является результатом поражения периферического двигательного неврона, характеризуется снижением или утратой мышечного тонуса, атрофией мышц, снижением или исчезновением рефлексов, реак­цией перерождения нервов и мышц.

Поиск по сайту: