Психические расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии

В эту группу входят психические расстройства органическо­го типа, возникающие в связи с гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов и другими сосудистыми заболева-ниями. Характерными для них являются медленно прогрес­сирующие изменения в головном мозге, которые образуют картину дисциркуляторной энцефалопатии.

Сосудистые заболевания относятся к числу наиболее распро­страненных болезней человека. В зависимости от этиологии различают гипертоническую, атеросклеретическую, ревма­тическую, сифилитическую и другие формы дисциркулятор­ной энцефалопатии, причем первые две по своей распро­страненности значительно преобладают. Но выраженные пси­хические нарушения, требующие участия в обследовании и лечении больных врача-психиатра, при них возникают не всегда. Установлено, что 80−90% из них относятся к числу пограничных (непсихотических). Большое клиническое зна­чение имеет тот факт, что в отличие от неврозов и других пограничных заболеваний непсихотические психические на­рушения при сосудистых заболеваниях, как правило, со­провождаются органическим снижением личности, ограни-

чением индивидуальных творческих способностей и работо­способности больных. Выраженное слабоумие развивается лишь в 3−16% случаев, причем у мужчин в 2−3 раза чаще, чем у женщин. Лишь в редких случаях возникают сосудис­тые психозы.

Патогенез

Психические нарушения при сосудистых заболеваниях не­посредственно связаны с патологией мозгового кровообра­щения. В начальных стадиях заболевания, особенно при ги­пертонической болезни, имеет место повышение тонуса моз­говых сосудов. Постепенно в стенках сосудов развиваются структурные изменения: плазматическое пропитывания, гиалиноз, атеросклероз. При развитии последнего в нервных клетках головного мозга наблюдается набухание, сморщи­вание, хроматолиз субстанции Ниссля, вокруг пораженных участков происходит гипертрофия и пролиферация элемен­тов глии, наблюдаются мелкоточечные кровоизлияния. Из­менения сосудистой стенки и нервных элементов головного мозга имеют место и при других формах сосудистых заболе­ваний. Тяжелым осложнением является геморрагический, или ишемический, мозговой инсульт.

С помощью реоэнцефалографии при сосудистых заболева­ниях обнаруживается повышение тонуса мозговых сосудов, затруднение венозного оттока, снижение кровенаполнения головного мозга и его межполушарная асимметрия. Изме­нение функционального состояния мозга проявляется нару­шением его биоэлектрической активности, появлением на ЭЭГ частых колебаний, острых и медленных волн. След­ствием нарушения кровообращения головного мозга являет­ся его гипоксия.

Необходимо отметить, что патоморфологические, биохими­ческие и электрофизиологические изменения в головном мозге при сосудистых заболеваниях, протекающих с психи­ческими расстройствами и без них, заметно не различаются. Нет также прямого параллелизма в выраженности невроло­гических и психопатологических симптомов. Это заставляет

предполагать, что в механизмах развития психических нару­шений помимо патологии мозгового кровообращения игра­ют роль дополнительные факторы, в том числе наследствен­ная предрасположенность, резидуальные явления ранее пе­ренесенных черепно-мозговых травм, алкоголизм и психоге­нии.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев психические наруше­ния при дисциркуляторной энцефалопатии, как было отме­чено выше, проявляются непсихотическими формами, на­поминающими картину неврозов. Больные жалуются на го­ловные боли, локализующиеся преимущественно в области затылка, глазных яблок или в лобно-височной области, шум в ушах, головокружения, онемение кистей рук, кончика язы­ка, ощущение ползания мурашек (парестезии). Характерно нарушение ночного сна и бодрствования, проявляющееся сонливостью в дневное время и бессонницей ночью. Отме­чаются тревога и раздражительность с повышенной обидчи­востью и слезливостью. Настроение неустойчивое с преоб­ладанием депрессивных реакций. С астенией бывает связано снижение умственной и физической работоспособности, про­являющееся повышенной утомляемостью, рассеянностью внимания, ощущением «затуманенной головы», общей уста­лости и разбитости. Снижается память, больные испытыва­ют трудности при запоминании имен, сюжета прочитанной книги, номеров телефонов, хотя небольшая подсказка тут же помогает им воспроизвести необходимую информацию, или забытое спустя некоторое время само всплывает в памя­ти. Подобное нарушение памяти свидетельствует об ослаб­лении волевых процессов, лежащих в основе активного по­иска информации и произвольного вспоминания. В ранних стадиях гипертонической болезни все эти явления нестабиль­ны, усиливаются при повышении или резком снижении ра­нее высокого кровяного давления и ослабляются при его ста­билизации на умеренно повышенном уровне. При выражен­ных склеротических явлениях они становятся более стойки­ми и необратимыми.

Другая группа симптомов представляет собой реакцию лич­ности больных на происшедшие в связи с болезнью измене­ния в организме и представляют собой ее внутреннюю кар­тину. К ним относятся ипохондрические расстройства. Боль­ные не могут отвязаться от тревожных опасений в отноше­нии своего здоровья, в их воображении непроизвольно воз­никают представления о «спазме сосудов» и его последствиях, о которых они знают со слов медицинских работников, дру­гих больных или из прочитанной популярной литературы. Каждое неприятное ощущение в голове они склонны связы­вать со «спазмом» и воспринимают его как сигнал опаснос­ти. Следуя своему здравому рассуждению, советам врача и родственников, больные пытаются избавиться от навязчи­вых мыслей, отвлечься от них, но этого удается добиться лишь на какое-то время, после чего мысль о грозящей опас­ности возникает вновь.

Как бы ни пытались больные отделаться от тревожных мыс­лей и представлений о болезни, в полной мере критического отношения к своим ипохондрическим переживаниям у них не бывает, а иногда оно совершенно отсутствует. В этом слу­чае мысли о тяжелом течении болезни, неблагоприятном ее исходе завладевают больными, становятся сверхценными. Встречаются также истерические симптомы в виде чрезмер­но эмоционального реагирования на болезнь, повышенной внушаемости, обидчивости, капризности, стремления при­влекать к себе внимание окружающих демонстрацией «тя­жести» своего состояния.

Невротические симптомы тесно переплетаются с симптома­ми более или менее выраженного органического снижения личности, что и служит наиболее весомым дифференциаль­но-диагностическим признаком, отличающим их от невро­зов. Наблюдается ухудшение всех психических функций, большей частью умеренно выраженное. Наряду с ослабле­нием памяти появляются трудности переключения внима­ния с одного предмета на другой, одновременного соверше­ния нескольких умственных операций или действий. Замед­ляется процесс мышления, речь становится более обстоятельной, в ней часто повторяются без нужды одни и те же обороты. Мимика становится более однообразной, движения и походка утрачивают прежнюю живость и энергию. Сами больные ощущают снижение своих интеллектуальных воз­можностей и «перестраховываются»: по нескольку раз про­веряют, выполнены ли все намеченные дела, тщательно за­писывают, что им нужно сделать в ближайшие дни, что ку­пить в магазине. Этот симптом получил в психиатрии об­разное название «симптома записной книжки».

Отмечается заострение, шаржирование присущих больным черт характера. Усиливаются черты тревожности, неуверен­ности в себе, больные чрезмерно опасаются, не случилось ли какое-то несчастье с близкими, как бы не ограбили квар­тиру, не «оговорили» сотрудники на работе. Ранее настойчи­вые и энергичные становятся упрямыми, суетливыми, на­зойливыми, а расчетливые и аккуратные — скупыми. У людей с художественными чертами характера заостряются черты истерического поведения.

Сосудистые психозы

Психозы при сосудистых заболеваниях бывают острыми и с затяжным, хроническим течением. Острые психозы чаще наблюдаются при гипертонической болезни и совпадают по времени с резким повышением артериального давления (ги­пертоническим кризом). Они обычно возникают в ночное время, продолжительность их не превышает нескольких ча­сов или дней. Клиническая их картина характеризуется на­рушением сознания в форме делириозного или онейроидного синдрома. Внезапно появляются бессонница, тревога, не­преодолимый страх, вслед за которыми возникают пугаю­щие сновидные галлюцинации — простые или в виде фан­тастических сцен, несистематизированные бредовые идеи преследования, психомоторное возбуждение. Больные не ориентируются в окружающей обстановке и во времени, рас­теряны, настроение у них, как правило, снижено.

Реже острый гипертонический психоз затягивается до не­скольких недель. В этих случаях нарушение сознания у больных бывает не таким выраженным, наблюдается лишь в от­дельные периоды времени или даже почти полностью от­сутствует. На первый план выступают тревога, страх, сопро­вождаемый разнообразными ярко-чувственными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями: больные в отделении больницы — это преследователи, в выражении их лиц ви­дится скрытая угроза, за окном слышатся крики истязаемых детей. Течение болезни в этих случаях бывает волнообраз­ным, с периодическим ослаблением и обострением психопа­тологических симптомов. По завершении приступа заболе­вания больные амнезируют отдельные его эпизоды, что под­тверждает факт эпизодического нарушения сознания. Важ­ным дифференциально-диагностическим признаком гипер­тонического психоза является совпадение во времени его обострений с повышением артериального давления. Лече­ние больных аминазином, оказывающим седативное и ан­типсихотическое действие, в сочетании с гипотензивным эф­фектом позволяет купировать психоз, что служит одновре­менно и дополнительным дифференциально-диагностичес­ким признаком.

В некоторых случаях у больных гипертонической болезнью и церебральным атеросклерозом могут наблюдаться кратко­временные сумеречные состояния сознания, отражающие факт гипоксии головного мозга при спазме мозговых сосу­дов. Поведение больных внезапно становится бессмыслен­ным и свидетельствует об изменении восприятия ими окру­жающей обстановки. Реальные события либо не достигают сознания больного, либо осознаются ими лишь частично, фрагментарно. Так, находясь в терапевтическом отделении больницы, больной вдруг становится растерянным, суетли­вым, не узнает лечащего врача и не реагирует на его присут­ствие, подходит к другим больным в палате, стаскивает с них одеяло, при попытке уложить его в постель оказывает сопротивление. Все это он проделывает молча, не реагируя на обращения к нему окружающих. Такое состояние длится от нескольких минут до нескольких часов, и после его завер­шения больной ничего не помнит о своих переживаниях и поведении в период нарушенного сознания. Подобные со­стояния могут возникать повторно.

Из числа затяжных психозов чаще всего встречается сосу­дистая депрессия. Снижение настроения и двигательной активности при ней сочетается с угрюмой раздражитель­ностью, ворчливостью. Доминируют мысли о собственной ненужности, о бесцельности существования, направленные на своих близких и взрослых детей: «Никому я не нужна… Всю семью замучила…». Заболевание протекает в течение многих месяцев и лишь постепенно, под влиянием лечения, депрессия ослабляется, больные становятся активнее, дома принимают участие в бытовых делах, общаются с родствен­никами. Однако настроение у них остается неустойчивым, под влиянием мелких, ничтожных неприятностей и конфлик­тов оно вновь снижается, больные становятся тревожными, суетливыми, слезливыми. Серьезным осложнением сосудис­той депрессии является самоубийство. В отдельных случаях на фоне депрессии развивается вербальный галлюциноз; бо­лезнь в этих случаях принимает хроническое течение.

Самой тяжелой хронической формой сосудистых психозов является деменция. Первые признаки развивающегося сла­боумия обычно появляются после второго-третьего гиперто­нического криза (микроинсульта), сопровождающегося пре­ходящими неврологическими симптомами в виде наруше­ния речи, нестойкого пареза конечностей, нарушения коор­динации движений и др. Больные становятся эйфоричны-ми, легкомысленными, недооценивают тяжесть своего за­болевания и неврологических симптомов, называя их «чепу­хой». Будущее представляется им в розовом свете, а все труд­ности, включая снижение умственной активности и работо­способности, кажутся легко преодолимыми. Но главным проявлением начинающегося дементирующего процесса слу­жит грубое нарушение способности критически оценивать свое поведение, строить его в соответствии с реальной ситу­ацией. Так, ранее культурный и воспитанный человек стано­вится неряшливым, в отделении больницы не стесняется по­являться в общем коридоре в нижнем белье, залезает в чужие тумбочки, а в ответ на замечания смеется, плоско шу­тит. Он перестает дорожить добрыми отношениями с члена­ми своей семьи, с сотрудниками, небрежно относится к сво­им обязанностям, приходит и уходит с работы в любое вре­мя, не видя в этом ничего особенного. У окружающих со­здается впечатление, что перед ними совсем не тот человек, которого они знали раньше.

При тяжелых и обширных поражениях головного мозга в результате атеросклероза сосудов или после перенесенного мозгового инсульта может наступить состояние глубокой деменции. При этом возникает нарушение памяти по типу Корсаковского амнестического синдрома, утрачивается запас прежних знаний и навыков. Мышление приобретает харак­тер заученных «штампов», причем одна и та же фраза или одно и то же суждение стереотипно повторяются больными без всякого смысла. Эйфория и благодушие легко сменяют­ся реакциями гнева и раздражения. Растормаживаются про­стые инстинктивные формы поведения, больные становятся прожорливыми, агрессивными, они не могут себя обслужи­вать, нуждаются в постоянном уходе. Все эти тяжелые пси­хические изменения бывают необратимыми.

Лечение

Главным в лечении психических расстройств при сердечно­сосудистых заболеваниях с нарушениями мозгового крово­обращения является терапия основной болезни. В начальной стадии дисциркуляторной энцефалопатии применяются сред­ства, улучшающие мозговое кровообращение, уменьшающие гипоксию головного мозга. Назначается курсовое лечение кавинтоном, циннаризином, эуфиллином, НОШПА, нико­тиновой кислотой, положительный эффект дает назначение препаратов общетонизирующего действия: АТФ, фитин, эк­стракт алоэ, сапорал, а также витаминотерапия. Большое значение придается лечению ноотропными средствами: пи-рацетамом, пиридитолом, аминалоном.

При выраженных невротических нарушениях большое зна­чение приобретает терапия психотропными препаратами, особенно транквилизаторами. В целом принципы его оста­ются теми же, что и при лечении неврозов. Но следует по­мнить, что больные сосудистыми заболеваниями, особенно в пожилом и старческом возрасте, хуже переносят психот­ропные препараты, и у них значительно возрастает частота побочных действий и осложнений психофармакотерапии. При назначении транквилизаторов у них наблюдается вялость, сонливость, в отдельных случаях по ночам возникают кош­марные сновидения, недержание мочи или непроизвольная дефекация и, в качестве редкого осложнения, делирий с пси­хомоторным возбуждением. Поэтому в пожилом и старчес­ком возрасте больным с сосудистыми заболеваниями реко­мендуется назначать мебикар, не дающий побочных эффек­тов и осложнений; суточная доза препарата составляет 0,9−1,8 г.

При сосудистых психозах показано применение антидепрес­сантов и нейролептиков. В случае депрессии назначают амитриптилин, анафранил, лудиамил, эглонил. При развитии хронического вербального галлюциноза антидепрессанты сочетаются с назначением нейролептиков антипсихотического действия: галоперидола, стелазина, этаперазина — в умеренных дозах. Состояния тревоги, страха, возбуждения корригируются нейролептиками широкого спектра действия, из которых предпочтительными являются тизерцин, сонапакс, не обладающие депрессогенным действием. Нельзя, однако, забывать, что лечение нейролептиками должно про­водиться с осторожностью и при тщательном контроле за соматическим состоянием больных, уровнем артериального давления. Серьезным осложнением при длительном лече­нии нейролептиками больных с сосудистыми заболевания­ми головного мозга может быть развитие хронического паркинсонического синдрома с оральными гиперкинезами (не­произвольными движениями нижней челюсти в результате сокращений жевательных мышц), тремором рук и головы. При хронических психических заболеваниях сосудистого ге-неза с органическим снижением личности и начинающейся деменцией показано длительное курсовое лечение ноотроп-

В комплексе лечения больных сосудистыми заболеваниями при сохранных интеллектуальных функциях и отсутствии деменции применяется психотерапия. Целью ее является перестройка отношения больного к своей болезни путем устранения излишней тревоги по поводу возможного небла­гоприятного ее исхода. Нужно добиваться активного отно­шения больных к лечебно-профилактическим мероприяти­ям, имея в виду, что многие из них не следуют рекоменда­циям врача по поводу режима труда и отдыха, физической активности и диеты.

В легких случаях эффективны групповая терапия и гипноте­рапия «в группе» с продолжительными сеансами по типу «сон — отдых». Сеансы проводятся вначале через 2 дня, а затем через 5—7—10 дней. Больным молодого и среднего возраста с развитым интеллектом и твердой направленностью на восстановление работоспособности и психического здо­ровья рекомендуется также аутогенная тренировка. После обязательных упражнений с вызыванием расслабленности, ощущения тяжести и тепла в теле дается формула самовну­шения: «Я совершенно спокоен. В любой обстановке владею собой. Я хладнокровен, ничего не принимаю близко к серд­цу. Мое сердце бьется мощно, спокойно, ритмично. Сосуды расширены, приятное тепло разливается по всему телу».

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра психиатрии и наркологии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

" «_______201 г

ЛЕКЦИЯ

по учебной дисциплине психиатрия и наркология

для студентов 4−5 курсов специальности «лечебное дело»

Тема 2. Частная психиатрия

Лекция 14. Психические расстройства при инфекциях

Обсуждена на заседании кафедры

«__" __________201___ г.

протокол № __

Ставрополь, 201___г.

Учебные и воспитательные цели: Познакомить студентов с основными критериями диагностики инфекционных расстройств психики, методам их лечения и прогнозу заболеваний.

Время 90 мин.

Учебно-материальное обеспечение: таблицы; демонстрация больного.

Распределение времени лекции:

Вступительная часть 10 мин

Учебные вопросы лекции (не более 4-х вопросов)

1. 25 мин

2. 15 мин

3. 15 мин

Демонстрация больного 15мин.

Заключение 5 мин

Задание студентам для самостоятельной работы 5 мин

Содержание лекции:

Вступительная часть (текст)

Учебные вопросы

1. Расстройства при острых инфекциях

2. Расстройства при хронических инфекциях

3. Тактика врача общей практики

Поиск по сайту: