Общие закономерности динамики психопатологических синдромов. Принципы классификации психических заболеваний

Введение

Клиническое обследование больных психическими заболеваниями начинается с психопатологического анализа. Психопатологический метод во многом определяет специфику психиатрии в ряду клинических медицин­ских дисциплин. Врач должен в первую очередь выявить имеющиеся у боль­ного психические нарушения, правильно квалифицировать психопатологи­ческий синдром, распознать характерные для него особенности развития. После этого становится возможным наметить план дальнейших клинических и лабораторных исследований, позволяющих судить о связи психических расстройств с внутренними и внешними патогенными факторами, распознав нозологическую природу болезни.

СИНДРОМЫ И НОЗОЛОГИЯ

Несовершенство нозологических классификаций психичес­ких болезней на протяжении всего периода развития психи­атрии создавало серьезные трудности в отношении однотип­ной диагностики не только в разных странах, но и в пре­делах одной страны. И хотя практика лечения, профилак­тики психических расстройств и организации психиатричес­кой помощи населению настоятельно требует разделения разнообразных форм психической патологии по нозологи­ческим группам, усилия многих поколений психиатров в этом направлении не привели к установлению четких границ пси­хических болезней, позволяющих диагностировать их еди­нообразно. Между близкими по своей природе психически­ми заболеваниями существуют плавные переходы. Эта не­прерывность (континуум) позволяла многим психиатрам говорить о существовании единого психоза, в рамках которо­го можно различать отдельные его стадии и варианты, ха­рактеризующиеся преобладанием тех или иных клиничес­ких проявлений.

Большой вклад в разработку некоторых аспектов теории пси­хиатрического диагноза был внесен А. В. Снежневским. На основании установленных в медицине общепатологических закономерностей он различает в психических болезнях стой­кие психические изменения, определяющие готовность к психическому заболеванию и собственно болезнен­ный процесс, динамическое, текущее заболевание. Клиническим выражением этого служат негативные симп­томы , существующие у больного с момента рождения или образующие стойкий психический дефект вследствие самой болезни. К ним относятся стойкие аномалии личности, сни­жение интеллекта, ухудшение качества всех психических процессов вследствие органического поражения головного мозга, снижение энергии поведения и апатия в результате перенесенного психического заболевания, стойкая дисгармония характера и всего психического склада больного. Дефект может быть резко выраженным или незначительным, пред­ставляющим собой лишь с трудом различимый фон основ­ных психических нарушений. Но во всех случаях он отлича­ется общими особенностями: бедностью клинических про­явлений с малым количеством симптомов и стабильностью, практической необратимостью.

Текущий болезненный процесс — определяется раз­витием позитивных (продуктивных) симптомов:невроти­ческих, аффективных, бредовых, галлюцинаторных, катато-нических, симптомов нарушенного сознания. В отличие от негативных им свойственны богатство и разнообразие про­явлений, изменчивость, обратимость. Позитивные симпто­мы определяют принадлежность психических расстройств к тому или иному психопатологическому синдрому. Но нозо­логическую специфичность предают синдрому не позитив­ные, а негативные симптомы. Так, подавленное настроение с мыслями о самоубийстве может возникать как в связи с наследственной отягощенностью, так и в результате склеро­за мозговых сосудов. Но специфику депрессивному синдро­му придает не сам факт снижения настроения, а те стойкие изменения личности, на фоне которых оно возникает: в од­ном случае шизоидные особенности характера с замкнутостью и эмоциональной холодностью, а в другом — органическое снижение личности вследствие поражения мозговых сосу­дов. В схватывании психиатром целостной картины психи­ческих расстройств с их нозологическими особенностями позитивные симптомы играют роль фигуры (гештальта), а негативные — фона, который накладывает особый отпеча­ток на характер синдрома так же, как исполнение одной и той же музыкальной мелодии оперной певицей или ансамб­лем электромузыкальных инструментов определяет жанр художественного произведения.

Нозологическая специфичность психопатологических синдро­мов даже с учетом формообразующего влияния негативных симптомов является относительной. В строгом смысле пси­хопатологический синдром специфичен не в отношении к каждой болезни в отдельности, а в отношении к группе пси­хических заболеваний «родственной» этиологии. Так, мож­но говорить о специфических особенностях психопатологи­ческих синдромов при психогенных, экзогенно-органических, эндогенных заболеваниях. Но попытки найти дифференци­ально-диагностические различия в психопатологической кар­тине инфекционных психозов малярийной и вирусной грип­позной этиологии не будут успешны. Точно так же недосто­верным будет дифференциальный диагноз опухоли голов­ного мозга и ревматического энцефалита на основании дан­ных одного лишь психопатологического анализа. Вне обще­го клинического обследования, включая анамнез заболева­ния, изучение развития болезни, данных сомато-неврологи-ческого, лабораторного исследования, психопатологический анализ в большинстве случаев не позволяет убедительно диагностировать болезнь.

ШКАЛА СИНДРОМОВ

Указанная последовательность операций /алгоритм/ при решении диагностической задачи представляет собой наиболее экономический путь клинического исследования в психиатрии. Сколь бы ни было полным и всесторонним исследование больного, изучить все функции его организма и их отклонения от нормы невозможно. Поэтому нужно стремиться к мак­симально целенаправленному исследованию, которое достигается знанием общих законов психопатологии. За последние годы они плодотворно изу­чались советскими исследователями во главе с академиком АМН СССР А. В.Снежневским. Их основа заключается в понимании психопатологическо­го синдрома как динамического образования, в котором отражён патоге­нез психической болезни.

Синдром указывает на степень глубины нарушений психической де­ятельности. Наименее глубокое расстройство — при астеническом синд­роме; с него начинаются все психические заболевания. При дальнейшем развитии заболевания происходит последовательное усложнение синдрома, включение в него новых элементов-симптомов. Порядок смены синдромом таков:

Астенический синдром

Аффективные синдромы /депрессивный и маниакальный /

Невротические синдромы /неврастенический, истерический,

фобический, обсессивный/

Паранойяльный синдром

Вербальный галлюциноз

Параноидный синдром

Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо

Кататонический и кататоно-онейроидный мицдром

Оглушение сознания, делирий

Корсаковский амнестический синдром

Деменция

Процесс углубления расстройств психической деятельности при развитии психической болезни может остановиться на любом этапе, на формировании любого психопатологического синдрома. При благоприят­ном её течении приступ завершается последовательной сменой синдро­мов в обратном направлении. Но не всегда это приводит к полному вос­становлению нарушенных психических функций. Дело в том, что постепенное усложнение психопатологического синдрома по мере развития болез­ни сопровождается возникновением или выявлением ранее мало заметных симптомов, которые обозначаются как негативные. Они отличаются стой­ким и практически необратимым изменением психических функций. К ним относятся: усиление дисгармонических черт характера по шизоидному или циклоидному типу; снижение активности и энергии поведения /апатия/; органическое снижение личности, необратимое ослабление памяти и ин­теллекта. В одних случаях негативные симптомы бывают слабо выражен­ными и почти не распознаются; в других они выступают на первый план в картине заболевания и приводят больного к стойкому нарушению со­циальной адаптации.

Негативные симптомы придают синдрому своеобразную нозологичес­кую специфичность.

Так, паранойяльный синдром у лиц с дисгармонией характера при психогенных заболеваниях отличается большой эмоциональной насыщенностью патологических переживаний, сложной системой обос­нования бредовых убеждений, фанатической борьбой за ложно понимае­мую правду и справедливость. Тот же синдром, развивающийся на фоне органического снижения личности, характеризуется бредом «малого раз­маха» и отсутствием большой энергии в достижении бредовых целей. Невротические синдромы при эндогенных психических заболеваниях в тесной связи с дисгармонией личности по шизоидному типу, отличают­ся причудливостью переживаний, вытекающих из аутистических фантазий, при сглаженной эмоциональной реакции и отсутствии активной борьбы с ними со стороны личности самого больного.

Но нозологическая специфичность синдрома, зависящая от особен­ностей негативных симптомов, далеко не всегда проявляется в отноше­нии к каждой психической болезни с определённой этиологией /маниа­кально-депрессивному, травматическому, атеросклеротическому психозу и др./. Эта специфичность в большей степени проявляется в отношении к группам психических заболеваний «родственной» этиологии: психогенным, эндогенным, острым экзогенным и хроническим органическим. На­пример, депрессивный синдром при шизофрении и маниакально-депрессив­ном психозе может иметь одинаковые психопатологические проявления, в которых находят отражение общие свойства эндогенных психозов. Энцефалопатический синдром высоко специфичен для всей группа органических психических заболеваний, но он ничем не различается при отдельных формах органических заболеваний травматической, инфекционной, ин­токсикационной этиологии. Поэтому установление диагноза психического заболевания на основании одного лишь психопатологического обследова­ния не может считаться убедительным.

Представление об общих закономерностях динамики психопатологи­ческих синдромов позволяет правильнее понять сущность психопатологи­ческого метода исследования. Врач судит о психических нарушениях у больного по его самоотчёту /самосознанию/ и по его поведению. Многие симптомы нарушения психической деятель­ности субъективны, это плод самонаблюдения больного. Изменения выс­шей нервной деятельности при бреде, галлюцинациях, навязчивых состоя­ниях нельзя увидеть под микроскопом, определить с помощью лаборатор­ных или каких-либо других «объективных» методов исследования. Такая особенность часто вызывает у неспециалистов /непсихиатров/ скептическое отношение к психопатологическому исследованию как необъектив­ному. Но при этом забывается, что субъективные переживания, опреде­ляемые методом самонаблюдения, — такая же реальность, как и любой другой симптом. Врач убеждается в этом, когда находит в самонаблюде­ниях психически больного частное проявление общих закономерностей развития и динамики синдромов, изучаемых психопатологией. Выявив у больного синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, врач уже знает, что до его появления у больного имел место паранойяльный синдром, вербальный галлюциноз, а ещё ранее — астенические, аффек­тивные, невротические расстройства. Если болезнь будет прогрессировать, то вслед за синдромом психического автоматизма появится кататония. Находя подтверждение этим предположениям при анализе анамне­за заболевания и при дальнейшем наблюдении за больным, психиатр убеждается, что выявленный психические нарушения — отнюдь не плод вооб­ражения больного, но клиническая реальность.

Естественно то, что жизнь с её богатством и разнообразием про­явлений в норме и в патологии, зависящих от многих неучтённых обсто­ятельств, не всегда пунктуально укладывается в схему, какой бы научно обоснованной эта схема ни была. Но, с другой стороны, нет ника­ких оснований представлять себе болезнь, патологический процесс в виде хаоса явлений, сочетания случайных симптомов. В любом многооб­разии частных явлений всегда существует нечто общее, познание кото­рого и служит направлением научного врачебного исследования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В психиатрии, как и в терапии, классифика­ции необходимы для того, чтобы врачи и другие лица легко могли понимать друг друга, обсуждая природу симптомов пациента, прогноз и лече­ние, а также для обеспечения сравнимости ре­зультатов исследований, проводимых с разными группами больных.

Применение классификационных систем в психиатрии критиковалось как неуместное или даже вредное. Однако критика такого рода по­шла на спад, когда было доказано, что специфи­ческие синдромы поддаются специфическому ле­чению.

Среди психиатров главными противниками классификации выступают психотерапевты, чья профессиональ­ная деятельность связана скорее с невротически­ми и личностными расстройствами, нежели со всей сферой психических нарушений. Психоте­рапевты склоняются к тому, чтобы выдвинуть два основных возражения: во-первых, отнесение каждого конкретного случая к диагностической категории отвлекает от изучения единственных в своем роде личных проблем данного пациента, мешает понять их; во-вторых, индивидуальная картина болезни отдельного пациента, как пра­вило, не полностью соответствует имеющимся категориям.

Хотя предъявленные критические замечания весьма существенны, тем не менее это всего лишь доводы против неправильного применения клас­сификации. Безусловно, использование класси­фикации можно и нужно сочетать с вниманием к индивидуальным особенностям пациента; ком­бинирование этих двух подходов действительно имеет большое значение, так как характерные качества больного необходимо принимать во внимание при назначении лечения; они способ­ны также изменить прогноз. Кроме того, если кое-какие расстройства (а таких меньшинство) пока не представляется возможным классифици­ровать, это еще не причина для того, чтобы от­казываться от классификации всех остальных (т. е. подавляющего большинства) расстройств.

Некоторые социологи высказывали мысль о том, что от­нести человека к диагностической категории — значит просто навесить ярлык заболевания на аномальное поведение и что подобная практика способствует лишь усугублению проблем данной личности. Не подлежит сомнению, что такие тер­мины, как эпилепсия или шизофрения, могут слу­жить своего рода социальным клеймом, но это никоим образом не умаляет реальности сущест­вования расстройств, причиняющих страдания и требующих лечения. Их нельзя заставить исчез­нуть, просто прекратив давать им имена.

В психиатрии используется несколько катего­риальных систем классификации, но основные категории, содержащиеся в них, одни и те же.

Основные категории классификации

Умственная отсталость

Расстройства личности

Психическое расстройство

Адаптационное расстройство

Прочие расстройства

Нарушения развития

Другие расстройства, специфичные

для детского возраста

Первой категорией является умственная от­сталость,т. е. нарушение интеллектуального фун­кционирования, присутствующее постоянно сраннего возраста. Вторая категория — расстрой­ство личности,под чем подразумеваются прояв­ляющиеся постоянно сранних лет взрослого пе­риода жизни тенденции к определенному аномальному поведению. Третьей категорией яв­ляетсяпсихическое расстройство—аномалии по­ведения или психологического переживания, возникающие после периода нормального фун­кционирования, причем момент их начала под­дается распознаванию. Достаточные основания для установления диагноза психического расст­ройства появляются по достижении указанными аномалиями определенной степени тяжести. Рас­стройства, не соответствующие этому критерию и возникающие в связи со стрессовыми событиями или с изменением обстоятельств, называют­ся адаптационными расстройствами(четвертая категория). В пятую категорию выделяют расст­ройства, которые не могут быть отнесены ни к эдной из первых четырех (например, аномалии гексуального предпочтения и наркотическая за­висимость). Еще две категории предназначены для расстройств детского возраста: шестая—для нарушений развития, седьмая — для других ви­дов расстройств, специфичных для данного пе­риода жизни.

НОВАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Всемирная организация здравоохранения совместно с психиатрическими организациями многих стран разработала десятую версию пятой главы Международной классификации болезней (МКБ-10).

Основные категории МКБ-10 следующие:

*Органические,

включая симптоматические, психические расстройства.

*Психические и поведенческие расстройства,

обусловленные употреблением психоактив­ных веществ.

*Шизофрения, шизотипические и бредовые рас­стройства.

*Расстройства настроения (аффективные расст­ройства).

*Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

*Поведенческие синдромы,

связанные с физи­ологическими нарушениями и физическими факторами.

*Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

*Умственная отсталость.
*Нарушения психологического развития.

*Поведенческие и эмоциональные расстройст­ва,

начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

В МКБ-10 можно выделить три важнейших эле­мента:

1. Описание многоосевой системы и синдромов.

1. Глоссарий, который вошел в основной том МКБ-10. По своей структуре он будет похож на глоссарий и руководство к МКБ-9, а его содержание охватывает терминологию, крат­кий обзор клинических признаков и коммен­тарии к дифференциальной диагностике.

3. Диагностические критерии для исследова­тельской деятельности. Это особая вер­сия классификации с диагностическими кри­териями в форме точных операциональных критериев.

МКБ-10 во многих отношениях схожа с DSМ-ШR., но клинические описания и руководства по диагностике менее детальны и не столь жестки. Есть несколько важных отличий от DSМ-ШR в терминологии и в группировании расстройств; от­мечаются также значительные концептуальные расхождения в некоторых областях, таких как де­финиция шизофрении. Основные рубрики МКБ-10 перечислены. Данная классификация не содержит проводимого в МКБ-9 разграничения между неврозом и психозом, но здесь — в отличие от DSМ-ШR — сохранен термин «невротический» в заголовке «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Будет представлено руководство для установ­ления эквивалентности диагнозов между МКБ-10 и МКБ-9 и между МКБ-10 и DSМ-ШR. Ана­логичные меры предусмотрены и для некоторых национальных вариантов применения МКБ-10; это позволяет надеяться, что и признав подобные модификации, удастся в то же время сохранить возможность получать сопоставимые междуна­родные данные по более широким категориям психических расстройств.

КЛАССИФИКАЦИЯ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ

Этот вопрос кратко рассматривался в разде­ле, посвященном заключению выписного эпи­криза. Здесь он обсуждается более под­робно.

Классификацию проводят после завершения сбора анамнеза и обследования психического состояния. В первую очередь делают обзор на­бора симптомов, проявившихся за последний ме­сяц (по сообщению больного или других лиц, дающих информацию), а также симптомов и признаков, выявленных при обследовании пси­хического состояния. Затем предпринимают по­пытку соотнести эти симптомы с одной или с несколькими диагностическими категориями в системе используемой классификации. При не­обходимости дается ссылка на определения и правила применения, предусмотренные схемой. На практике приходится учитывать лишь не­большое количество категорий, поскольку ос­тальные явно неприменимы. Следует проводить важное различие между характерными и дискри­минирующими симптомами.

При попытке соотнести набор симптомов и признаков, выявленных у пациента, с диагности­ческой категорией могут возникнуть проблемы, когда с нею хорошо согласуется большинство симптомов, но один-два не вписываются в об­щую картину. Например, у больного наблюда­ются подавленное настроение, идеи самообвине­ния, раннее пробуждение и суточные колебания настроения — все симптомы, типичные для де­прессивного расстройства. Но наряду с этим мо­гут присутствовать бредовые идеи относительно того, что участники телевизионных передач го­ворят о нем, — типичный симптом шизофрении. В подобной ситуации клиницист должен тща­тельно проанализировать данный случай и по­искать других доказательств наличия альтернативного синдрома. Если же на фоне множества соответствующих предполагаемой категории симптомов обнаруживается лишь один не совпа­дающий с нею, диагноз обычно остается неиз­менным.

Иногда проблему такого рода удается разре­шить, рассматривая диагностическую катего­рию в поперечном разрезе и в длиннике; т. е. от­несение к категории основывается на анализе настоящего психического состояния и информа­ции о развитии симптомов за последние несколь­ко недель. При продольном (лонгитудинальном) подходе объектом рассмотрения являются при­рода заболевания и его течение с самого начала. Так, симптомы, присутствующие в настоящее время, можно сравнить с симптомами какого-ли­бо из предшествующих эпизодов расстройства. Если, допустим, обнаружится, что больной, слу­чай которого описан в вышеприведенном при­мере, ранее перенес два эпизода ярко выражен­ного аффективного расстройства и не имел эпизодов шизофрении, клиницист будет скорее склонен не принимать в расчет текущий атипич­ный симптом (каковым в данном случае являют­ся бредовые идеи пациента о том, что в телепе­редачах речь идет о нем). Если же было два приступа явной шизофрении, то будет оправдано противоположное заключение. Течение пред­шествующего заболевания также информативно; в частности, наличие в анамнезе интермиттирующих приступов с полным возвращением к нор­ме (светлыми промежутками) между ними наво­дит на определенные выводы, поскольку подобное явление чаще наблюдается при аффек­тивном расстройстве, чем при шизофрении. Эти принципы, конечно, применимы и при проведе­нии других дифференциальных диагнозов.

Обсуждая диагностическую классификацию во время врачебного обхода или при составлении письменного заключения, лучше всего перечислить категории, которые представляется воз­можным применить в данном случае, а затем сде­лать краткий обзор фактов, свидетельствующих за и против каждой из них. Перечень может, нап­ример, включать: депрессивное расстройство; шизофрению; органическое расстройство. В пользу той или иной версии свидетельствуют на­личие дискриминирующих симптомов и типич­ное течение болезни, тогда как отсутствие харак­терных симптомов, наличие несоответствующих симптомов и нетипичное течение болезни гово­рят о том, что данная категория в этом случае неприменима.

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра психиатрии и наркологии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

" «_______201 г

ЛЕКЦИЯ

по учебной дисциплине психиатрия и наркология

для студентов 4−5 курсов специальности „лечебное дело“

Тема 1. Общая психопатология

Лекция 6. Фармакотерапия психических заболеваний.

Поиск по сайту: