Психотерапия неврозов

Психотерапия — лечебный метод, основанный на психическом воздействии на психику и через неё на весь организм че­ловека.

Специальная психотерапия включает в себя множество разновиднос­тей. Выделяют симптоматическую и патогенетическую психотерапию. Послед­няя при затяжных формах неврозов ставит задачу проникновения в сложные общественные отношения личности и её постепенную перестройку. Она про­должается до года и более, методы её доступны лишь специалистам-психотерапевтам. Напротив, симптоматическая психотерапия доступна любому вра­чу, она может и должна использоваться в повседневной медицинской прак­тике. Наиболее распространёнными являются методики рациональной, гипно-суггестивной психотерапии и психотерапевтической тренировки.

Методика рациональной психотерапии более всего. Доказана связь неврастении с ипохондрическим развитием личности. Она отличается логической обоснованностью даваемых больному разъяснений по поводу его болезни. Цель её состоит в создании у больного правильный концепции его болезни и оп­тимистических установок на выздоровление. Проводится она в форме повтор­ных индивидуальных бесед, а также изучения больными отдельных глав из специальной медицинской литературы. Последовательность бесед должна быть заранее продумана таким образом, чтобы они вели к осознанному самим больным представлению о причинах, вызвавших невроз, его основных патогенети­ческих механизмах, функциональной природе невротических симптомов. При­водимые факты и доводы должны быть такими, чтобы они могли быть понятны больными. Примером может служить следующее построение бесед.

Беседа I. Всегда ли тягостные телесные ощущения свидетельствуют о тяжёлом и опасном заболевании? на примере зубной боли, острой боли при лёгких травмах пальцев рук, тягостных ощущений при рвоте, вызванной слу­чайным и неопасным отравлением, больной должен придти к логически обос­нованному выводу об отсутствии прямой зависимости тягостности ощущений от тяжести болезни.

Беседа 2. Могут ли тягостные телесные ощущения возникать при нев­розах? С помощью текстов из руководств и монографий о неврозах раскры­вается сущность и особенности функциональных сомато-вегетативных нару­шений при неврозах, сходных с наблюдающимися у больного. Разъясняется положение о характерной для неврозов тягостности субъективных пережива­ний при отсутствии органического поражения внутренних органов.

Беседа 3. Что представляет собой невроз? На примерах из клинической практики, из специальной литературы врач раскрывает причины невроза, сущность психогении, установленные И. П. Павловым патологические его ме­ханизмы. Подчёркивается функциональный характер и обратимость нарушений деятельности нервной системы и внутренних органов.

Беседа 4. Как избавиться от невроза? Обсуждается вопрос о значении активности самого больного в процедуре лечения, правильного отношения к болезни, механизм действия лекарственных веществ /устранение тревоги, урегулирование сна и т. п./.

Беседа 5. Возможна ли ошибка в диагнозе невроза? Указав, что в лю­бой деятельности человека ошибки возможны, подчеркнуть, что в случае данного заболевания она исключена. Обосновать это конкретными данными соматического обследования больного, лабораторных анализов, заключений квалифицированных специалистов.

После правильного проведения рациональной психотерапии больные нев­растенией с ипохондрическими проявлениями обычно заявляют, что они поня­ли необоснованность своих прежних тревожных опасений в отношении возмож­ного заболевания раком, инфарктом миокарда или другими тяжёлыми болезня­ми, но всё же не могут избавиться от навязчивых мыслей о возможности их возникновения. В этом случае создаются условия для гипносуггестивной те­рапии.

В основе гипносуггестивной терапии лежит внушение /суггестия/ в гипнотическом состоянии. Последнее вызывается с целью повышения внушае­мости. И. П. Павлов объяснял его тем, что при гипнотическом сне большие полушария головного мозга приходят в состоянии частичного торможения, при котором отдельные бодрствующие пункты обеспечивают связь с гипноти­зёром. В этих условиях целостная мозговая деятельность невозможна, и по­тому формула внушения воспринимается без критического её переосмыслива­ния. Практика, однако, показывает, что как в бодрствующем, так и в гипнотическом состоянии внушить можно лишь те идеи, который не противоречат собственным убеждениям больного. Поэтому в случае глубокой ипохондри­ческой убеждённости гипносуггестивная терапия неэффективна. Терапевти­ческое её значение наиболее полно раскрывается при навязчивых состояни­ях, при которых возможна критическая их оценка самим больным. Кроме то­го, гипнотерапия в силу её эффективности и мощного воздействия на эмо­циональную сферу оказывается эффективной при истерическом неврозе в случае отсутствия стойких нарушений социальной адаптации больных.

Методика погружения в гипнотическое состояние достаточно проста. Больной или группа больных укладываются на кушетки или усаживаются в удобные кресла с подголовниками. Даётся разъяснение по поводу предстоя­щего лечения с указанием полной его безопасности, а также того, что по­нятие «гипнотического сна» условно — на самом деле, это другое, особое состояние, при котором пациенты будут продолжать слышать голос врача. Погружение в гипнотическое состояние осуществляется «гипнотической пес­ней». Врач неторопливо, негромким и монотонным голосом произносит фра­зы, в которых находят отражение ощущения человека, погружающегося в обычный сон: «Вы лежите спокойно, удобно. Вся остановка тишины и покоя располагает ко сну. Ваши глаза устали, глаза закрыты. Дыхание ровное, спокойное. Сердце бьётся ровно, спокойно. Всё тело расслабилось. Рас­слабляются мышцы шеи, плечи опускаются, голова глубже уходит в подушку. Расслабляются мышцы рук, ног, в руках и в ногах появляется ощущение лёгкой, приятной тяжести. Все посторонние мысли ушли, оставили вас. При­ятное чувство тепла и дремоты охватывает всё тело. Сонливость всё глуб­же и глубже. Дремота, покой, тепло. Спать… Спать…» Такого рода вну­шение повторяется в течение примерно 20 мин.

При первых сеансах в большинстве случаев удаётся достичь сомнолентной стадии гипноза. Больные слышат каждое слово врача, но, наблюдая за собой, чувствуют, что всё постороннее уходит, ощущается тяжесть во всём теле, расслабленность, тепло, не хочется двигаться, не хочется от­крыть глаза. При последующих сеансах глубина гипнотического состояния может увеличиваться. Но нужно иметь в виду, что терапевтический эффект не зависит от глубины гипнотического состояния.

После погружения в «сон» производится лечебное внушение. Содержа­ние его зависит от клинических проявлений невроза. Наиболее простым и универсальным является внушение способности вызывать у себя релаксацию:"После сегодняшнего сеанса вы будете чувствовать себя гораздо спо­койнее. Тревога исчезает, уходит. В трудные минуты жизни вам легче справиться с собой. Ваша воля крепнет. Вы можете собственным усилием воли заставить себя расслабиться, успокоиться. Крепнет уверенность в возможности полного выздоровления…" При первых сеансах не следует касаться таких симптомов заболевания, как навязчивые состояния, эмоционально-вегетативные кризы, страх перед заболеванием раком и т. п. Такое внушение может «пробудить» больного и вызвать ухудшение его самочувствия. Его следует производить осторожно и лишь тогда, когда уже выработана спо­собность к произвольной релаксации.

Продолжительность внушения — около 20 мин. Затем следует посте­пенное пробуждение. В течение 3−5 мин. врач энергичным тоном повторя­ет: «Сеанс лечебного сна подходит к концу. Вы постепенно пробуждаетесь. Расслабленность проходит, вы чувствуете прилив сил и энергии, хорошего, бодрого настроения. Вы проснулись. Откройте глаза!»

Сеансы гипносуггестивной терапии проводятся 2−3 раза в неделю, желательно — в одно и то же время дня. Всего проводится 10−30 сеансов. При затяжном течении невроза и тенденции к рецидивам заболевания реко­мендуется в последующем проводить сеансы поддерживающей гипнотерапии примерно раз в месяц.

Психотерапевтическая тренировка /аутотренинг/ может проводиться как самостоятельно, так и после завершения курса гипносуггестивной терапии. Положительные её результаты наблюдаются лишь у лиц с достаточно высоким культурным и интеллектуальным уровнем. При выраженных истерических симптомах аутотренинг не проводится. Цель его также заключается в обучении способности произвольно вызывать у себя релаксацию, противосто­ящую невротической тревоге. Но это обучение осуществляется в бодрствую­щем состоянии и при активном участии больного. Занятия проводятся в группе больных неврозами с оптимальным числом участников 8−15 чел. Им предшествует беседа врача, в которой подробно освещается цели и задачи аутотренинга. Во время группового занятия больные располагаются в крес­лах в удобной позе: откинув голову на подголовник и положив руки на под локотники или опустив голову и упершись локтями в бёдра /"поза дремлю­щего кучера"/. Врач неторопливо, размеренно произносит формулы внушения которые больные повторяют про себя, стремясь добиться нужного ощущения.

Первое упражнение заключается в выработке у себя способности расслабиться. Формула самовнушения примерно такова:"Мои руки расслаби­лись… Руки расслабились… Расслабились… В руках и ногах ощущение тяжести… Ощущение тяжести… Тяжести… Тепло и расслабленность во всём теле… Я совершенно спокоен…" Следующее занятие концентрирует внимание больных на ощущении своего сердца /"Сердце бьётся мощно, ровно, спокойно"/, а затем — своего дыхания /удлинение выдоха и паузы между вдохом и выдохом/. Наконец, по такому же типу, вырабатывается способ­ность произвольно ощущать тепло в области солнечного сплетения, распространяющегося на всё тело, и прохлады в области лба. 5−6 таких упражне­ний отрабатываются на групповых занятиях длительностью по 40 мин., про­водимых каждые 2−3 дня в течение I, 0−1,5 мес. В перерывах между занятия­ми, а затем после их окончания больные повторяют их самостоятельно 2 — 3 раза в день по 3−5 мин. Эффект аутотренинга наступает постепенно, и самостоятельные занятия должны стать для больного такой же привычной процедурой, как утренняя гимнастика.

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра психиатрии и наркологии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

" «_______201 г

ЛЕКЦИЯ

по учебной дисциплине психиатрия и наркология

для студентов 4−5 курсов специальности „лечебное дело“

Тема 2. Частная психиатрия

Лекция 8.Расстройства личности

Обсуждена на заседании кафедры

» __" __________201___ г.

протокол № __

Ставрополь, 201___г.

Учебные и воспитательные цели: Познакомить студентов с основными определениями и критериями расстройств личности. Подчеркнуть конституциональный характер патологии личности. Дать краткую характеристику основным видам психопатий. Осветить вопросы профилактики и лечения (коррекции) личностной патологии.

Время 90 мин.

Учебно-материальное обеспечение: таблицы; демонстрация больного.

Распределение времени лекции:

Вступительная часть 10 мин

Учебные вопросы лекции (не более 4-х вопросов)

1. 20 мин

2. 20 мин

3. 15 мин

Демонстрация больного 15мин.

Заключение 5 мин

Задание студентам для самостоятельной работы 5 мин

Содержание лекции:

Вступительная часть (текст)

Учебные вопросы

1. Критерии психопатий

2. Формы психопатий

3. Акцентуации личности

Расстройства личности

ВВЕДЕНИЕ

Психопатии представляют собой аномалии развития характера и лич­ности человека, приводящие к нарушению его адаптации в социальной сре­де. Так же, как и неврозы, они относятся к пограничным формам психичес­ких заболеваний. Но если невроз развивается в связи с психогенией, а свойства характера образуют лишь почву, предрасполагающую к болезни, то при психопатиях отклонения в развитии характера имеют самостоятельное значение и служат основным проявлением патологии.

Любая аномалия подразумевает отклонение от нормы. Но так как боль­шое разнообразие характерологических и личностных особенностей сущест­вует у психически здоровых людей, важно найти критерии, позволяющие от­граничить психопатии от вариантов нормального развития. Такие критерии были разработаны известным советским психиатром П. Б.Ганнушкиным. Они сводятся к следующему.

КРИТЕРИИ ПСИХОПАТИЙ

а) Стабильность психических нарушений. Черты аномального развития характера при психопатиях обнаруживаются с раннего детского возраста и сохраняются на протяжении всей жизни человека, усиливаясь или ослабля­ясь в зависимости от внешних обстоятельств. Наиболее выражены они в эре лом возрасте, когда человек наиболее активно участвует в общественной жизни и к нему предъявляются наиболее высокие требования.

б) Тотальность психических нарушений. К психопатиям относятся толь ко такие аномалии характера, которые затрагивают все или большую часть психических функций человека: пациент по-иному воспринимает события ок­ружающей жизни, своеобразно на них реагирует, обнаруживает необычные черты мышления и поведения. Напротив, если человек чрезвычайно вспыль­чив или чрезмерно упрям, а в остальном характер его достаточно гармони­чен, то он не может быть отнесён к числу психопатических личностей.

в) Склонность к повторным декомпенсациям. Последние проявляются невротическими, а иногда и психотическими состояниями, возникающими с большой лёгкостью под влиянием психического конфликта.

Принято выделять ядерные психопатии — врождённые, конституциональ' но обусловленные патологические состояния. Известный советский психиатр О. В. Кербиков, внесший большой вклад в разработку учения о пограничннх состояниях, обосновал также существование особой группы нажитой патоло­гии характера — патохарактерологических развитий. Они возникают в детс­ком и подростковом возрасте в результате порочного воспитания в семье, отрицательных влияний со стороны непосредственного микросоциального ок­ружения. Отказ от учёбы, систематические срывы уроков в школе, конфлик­ты с родителями и учителями, лживость, жестокость, уходы из дома, склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, к совершению преступлений — далеко не полный перечень этих социально обусловленных нарушений по­ведения. Если формирующиеся при этом неблагоприятные свойства характе­ра вовремя не исправлены, они прочно закрепляются и дают начало разви­тию приобретенных или краевых форм психопатий. Точка зрения О. В. Кербикова служит поводом для многочисленных дискуссий в психиатрии.

ФОРМЫ ПСИХОПАТИЙ

Единой классификации психопатий не существует. В литературе описано много разнообразных типов психопатий, из которых достаточно остановиться на некоторых основных.

1. 1. Возбудимый тип.

Для этого типа психопатий характерна крайняя раздражительность, доходящая до приступов ярости с агрессивными дейст­виями вплоть до нанесения тяжких телесных повреждений и убийств. Эти вспышки могут возникать даже по незначительному поводу. Таким людям свойственны крайний эгоизм, неуживчивость, упрямство, подозрительность и злопамятность. Они властны, неукротимы в стремлениях добиться желае­мого, требуют от окружающих полной покорности и подчинения.

Декомпенсации обычно проявляются в виде сверхценных идей борьбы за полное удовлетворение своих самолюбивых замыслов. В общемедицинской практике чаще встречаются формы декомпенсаций с формированием сверх­ценных идей ипохондрического содержания. Речь идёт о так называемых «борцах за свой диагноз», которые не столько обеспокоены состоянием своего здоровья, сколько одержимы стремлением любыми средствами дока­зать свою правоту и заставить признать существование у них той или иной болезни. Они требуют у врача проведения повторных исследований, направления на консультацию к авторитетным специалистам. Признать не­правомерность своих претензий они не в состоянии, хотя никакой практи­ческой пользы от установления требуемого диагноза они ре предусматри­вают и к назначенному им лечению относятся халатно. В отдельных слу­чаях они склонны к совершению агрессивных действий по отношению к вра­чу, которого считают виновником в «необъективном» и «предвзятом» к ним отношении.

Паранойяльный тип.

Он близок к описанному выше, но отличается отсутствием эмоциональной взрывчатости. Паранойяльным психопатам свой­ственны чрезмерная чувствительность к ситуациям, ведущим к унижению их достоинства и ущемлению их непомерно развитого самолюбия. Благода­ря свойственным инфантильным личностям эмоциональному характеру мышле­ния и чрезмерной живости воображения, они склонны необъективно истол­ковывать любые поступки окружающих людей в прямой зависимости от своих симпатий и антипатий. Для них характерно воинствующее и упорное созна­ние своей правоты в любых обстоятельствах и своей роли борца за правду и справедливость, которые понимаются с позиций узко эгоистических интересов. В остальном их отличает духовная бедность, мелочность в бы­ту, завистливость, недоброжелательное и подозрительное отношение к лю­дям.

Декомпенсации чаще всего проявляются в виде сутяжно-паранойяль­ного развития. В связи с мелкими конфликтами начинается преследование «обидчиков», которым больные приписывают набор самых отвратительных ка­честв. Они пишут бесчисленные жалобы и заявления во все государствен­ные, общественные и судебные инстанции, в которых любые действия «про­тивников» и мелкие их просчёты квалифицируются как злонамеренные и пре­ступные. За своими обидчиками они ведут постоянную слежку, аккуратно и педантично записывают каждое сказанное ими слово, подслушивают у две­рей, рассылают порочащие их анонимные письма. Круг преследуемых лиц постоянно расширяется за счёт людей, принимавших участие в разборе жа­лоб и не проявивших, по мнению больного, должной принципиальности и беспристрастности. При дальнейшем развитии сверхценной борьбы за «спра­ведливость» она может давать начало формированию сверхценного параной­яльного бреда: больной убеждён в том, что «противники» желают его унич­тожить, разрабатывают преступные замыслы, строят козни и т. п.

Одним из вариантов сверхценного бреда является паранойя ревности, встречающаяся в подавляющем большинстве случаев у мужчин. Как показали обстоятельные исследования Е. И. Терентьева, в основе бреда ревности ле­жит возникающее у больного первичное бредовое убеждение в порочности, развратности жены, способной на супружескую измену в любой момент и при любых обстоятельствах. Незапертая входная дверь, разобранная постель, мужчина, стоящий напротив окна квартиры, небольшой синяк, обнаруженный на бедре у жены, — всё это становится для больного безусловным «дока­зательством» посещения её любовниками. Больные прибегают к самым изощ­рённым способам слежки за женой: заглядывают в окна учреждения, где она работает, прячутся в шкафу, неожиданно возвращаются домой в неурочное г время, уходя из дома, посыпают песком пол на лестничной площадке, чтобы подметить на них следы «любовника», осматривают тело жены и её половые органы, бельё в поисках припухлости, синяков, подозрительных пятен и т. п. Постоянные сцены ревности сопровождаются угрозами убийства жены и её «любовников», истязанием жены. Идеи ревности нередко сопровождаются бредовыми идеями отравления: жена подсыпает ему в пищу снотворное, яд, чтобы иметь возможность свободно предаться «разврату», все подробности которого с мельчайшими деталями воспроизводятся в непомерно живом вооб­ражении больного. Характерно, что сами больные не столько страдают от опасений утратить любовь дорогой женщины, сколько от эгоистического чувства раненого самолюбия и поруганного достоинства. Себе они отводятроль борца за моральные устои брака и справедливость семейных отноше­ний.

Больные со сверхценным паранойяльным бредом представляют большую социальную опасность и потому нуждаются в своевременной госпитализации в психиатрическую больницу. Обратное развитие бреда происходит очень медленно и, как показали исследования С. В. Чудновского, проходит ряд закономерных этапов. Вначале больные энергично протестуют против поме­щения в стационар, требуют повторной экспертизы, пересмотра «порочаще­го их диагноза». Затем, под влиянием лечения, они начинают пересматри­вать прежнее своё поведение, признавая неправильность наиболее нелепых и антисоциальных поступков, но стремятся переложить вину на окружающих: «Довели до ручки… Надо было всё бросить и не связываться…» На позд­них этапах лечения возможна «симуляция с целью диссимуляции»: больные заявляют, что раньше у них было психическое заболевание с галлюцинация­ми, а теперь «галлюцинации» прошли, и их следует выписывать. Однако в действительности критического отношения к психической болезни практически никогда не наблюдается. Лишь снижение эмоциональной напряжённости бредовых идей и упорядочение поведения позволяет выписать больных из психиатрического стационара под наблюдение психоневрологического диспансера.

Истерический тип.

Психический инфантилизм с присущей ему эмоцио­нальной однобокостью мышления, чрезмерно развитым воображением, пере­оценкой собственных положительных в социальном отношении качеств при истерическом типе психопатий сближает его с паранойяльным типом. Но имеются и существенные различия. Больные с истерической психопатией от­личаются крайней изменчивостью эмоциональных реакций, непоследователь­ностью поведения и поступков. С детства они проявляют непостоянство в своих привязанностях, изменчивость настроения и капризность, неуёмное стремление постоянно быть в центре внимания окружающих, вызывать их вое хищение или даже удивление. Этого они достигают экстравагантным внешним видом и поступками, демонстрацией своих способностей и талантов, чаще м мнимых, лживостью и фантазёрством. Они бывают живы и энергичны, когда рассчитывают, что их деятельность будет замечена, но ленивы и безответст­венны при исполнении повседневных, будничных обязанностей. Яркая эмоцио­нальность, выразительность мимики, пластика движений толкают их к ху­дожественному творчеству. Но присущая больным поверхностность впечатле­ний и непостоянство увлечений редко позволяет им развить свои способ­ности до уровня таланта.

В зрелом возрасте особенно отчётливо выступают гипосоциальные тенденции в поведении больных — стремление достичь внимания, любви и уважения со стороны окружающих без реальных усилий и общественно полезного труда. Однако низкий уровень самосознания не позволяет им объек­тивно оценить свою роль в обществе; себя они видят людьми, способными к любому самопожертвованию ради своих друзей и близких и соответствен­но этому строят своё поведение. Будучи милыми и кокетливыми с людьми, на которых они хотят произвести хорошее впечатление, они становятся ис-тинными тиранами в семье, проявляя крайний эгоизм, чёрствость и даже жес­токость. Даже ничтожное проявление невнимания со стороны окружающих вы­зывает бурную эмоциональную реакцию и злую обиду, которую они вымещают оговорами, рассказывая всем знакомым о чудовищной несправедливости и жестокости близких им людей. Стремясь привлечь к себе внимание своей слабостью и беззащитностью, такие больные становятся постоянными посети­телями поликлиник, где они предъявляют преувеличенные жалобы на невыно­симые физические и моральные страдания. Среди многих врачей они всегда предпочитают одного, в которого свято верят и о котором говорят с вос­торгом, что не мешает им оставаться при убеждении, что никакое лечение им не помогает.

Среди мужчин с истерической психопатией преобладают псевдологи /патологические лгуны/. Они выделяются склонностью к фантазированию, рассказывают о необыкновенных происшествиях, в которых отводят себе самую эффектную роль, о знакомствах с выдающимися людьми, стремясь представив себя личностью значительно более заметной, чем это есть на самом деле. Среди них встречается немало мелких мошенников, шарлатанов, мнимых эк­страсенсов, брачных аферистов.

В пожилом возрасте истерические черты характера и поведения обычно сглаживаются. Больные скромно существуют на небольшую пенсию, которую расходуют непрактично, покупая дорогие сладости или ненужные без­делушки, имеют ограниченный круг знакомых, среди которых слывут наивны­ми и безобидными чудаками.

Декомпенсация истерической психопатии проявляется описанным выше истерическим неврозом или истерическим психозом. Последний отличается от неврозов тем, что при нём происходит не только патологическое заост­рение психических реакций, присущих и здоровыми людям, но появляются ка­чественно новые психические проявления, грубо нарушающие адаптацию чело­века в обществе. Истерический психоз возникает в условиях, создающих не­выносимые для психопатической личности трудности и представляющие угро­зу для благополучия. Обычно это бывает в связи с привлечением к уголов­ной ответственности или в период отбывания наказаний исправительно-тру­довом лагере.

Истерический психоз чаще всего проявляется ложным слабоумием /псевдодеменцией/. Больные начинают вести себя нелепо, например, вместо брюк пытаются натянуть на ноги рубашку, ходят на четвереньках. При беседе они обычно не отвечает на вопросы, глядя на собеседника с бессмысленным и наивным удивлением, или дают нелепые ответы, не могут назвать своего имени, пересчитать пальцы на руках, показать, где находится нос. Словом, они демонстрируют такую глубокую степень слабоумия, какой практически не бывает при истинной деменции, связанной с органическим поражением голов­ного мозга. Наряду с этим, они проявляют способность дифференцированно реагировать на врача, санитарку или своих родственников, что указывает на сохранную способность к осмыслению простых человеческих отношений. Это состояние проходит, как только прекращается действие травмирующей ситуации. Но при новой психогении псевдодеменция опять возникает в та­кой же самой форме.

Психастенический тип.

Характер людей с психастеническими чертами, в отличие от других типов психопатий, не создаёт больших трудностей для окружающих, но сами для себя больные очень трудны. Обычно это доброжела­тельные, уступчивые и трудолюбивые люди с развитым чувством долга, чрез­вычайно пунктуальные и любящие во всём порядок. Но они отличаются край­ней нерешительностью и склонностью к бесконечным сомнениям. Они неспособны принять какое-то решение просто из желания что-то предпринять. Им сразу же приходят мысли, правильно ли они поступят, не обеспокоят ли этим других людей, не поведёт ли их поступок к непредвиденным последст­виям. Чрезмерная щепетильность и склонность к самокопанию сочетаются с постоянным чувством своей вины и неполноценности. Излишняя рассудитель­ность принимает форму навязчивого мудрствования, доходящей до степени «умственнрй жвачки». Они неспособны испытывать живое чувство радости, так как всё, что они видят и слышат, подвергается ими скрупулёзному ана­лизу, «раскладывается по полочкам». Общение с такими людьми вызывает ску­ку и чувство досады из-за их «занудливости». Нерешительность и тревожная мнительность психастеника направляется и на его здоровье, на здоровье близких людей, что ведёт к развитию ипохондрии.

Декомпенсация психастении проявляется в форме невроза навязчивых состояний, в картине которого преобладают явления обсессивного синдрома с навязчивыми мыслями абстрактного содержания, навязчивыми сочинениями и опасениями. Декомпенсации бывают стойкими и длительными, принимая иног­да форму хронического психического расстройства.

Этиопатогенез.

Ведущее значение в происхождении ядерных психопатий имеет фактор наследственности. В пользу этого свидетельствуют данные изучения однояйцевых близнецов, показавшие, что конкордантность /совпадение" признаков од­ного и того же заболевания/ по психопатии у обоих близнецов встречается в несколько раз чаще, чем у двуяйцевых близнецов, не имеющих одинакового набора генов. Такое соотношение сохраняется и тогда, когда однояйцевые

близнецы с самого рождения воспитываются в разных семьях.

Естественно, что по наследству передаётся не патологический харак­тер, формирующийся в процессе жизни человека, а аномальные биологичес­кие свойства головного мозга, являющегося органом психической деятель­ности. Подтверждением этого служит высокая частота обнаружения патоло­гических медленных волн на ЭЭГ больных с психопатиями. Аномалии разви­тия часто наблюдаются и в других органах: Обнаруживается диспластичес-кое телосложение больных, непропорционально длинные конечности, корот­кая шея, неправильное строение черепа и ушных раковин, зубочелюстной системы, слабое развитие у мужчин грудных мышц, аномалии строения внут­ренних органов. Нередки отклонения в развитии эндокринной системы, яв­ления вегетососудистой дистонии. Все эти соматические аномалии, разуме­ется, не служат причиной патологического формирования характера, но яв­ляются косвенным признаком того, что аномалии развития могут касаться и центральной нервной системы. Учёт их полезен при установлении диагноза ядерной психопатии.

Лечение.

Специфических методов лечения психопатий не существует. В периоды декомпенсаций проводится такое же лечение, как и при соответствующих неврозах и психозах. В периоды компенсации имеет значение динамическое наблюдение в психоневрологическом диспансере, рациональная психотера­пия, аутогенная тренировка. Помощь психиатра или психотерапевта нужна при выборе больным подходящей профессии и рода деятельности, при урегулировании производственных и семейных конфликтов /семейная психо­терапия/, что имеет существенное значение для социально-трудовой и се­мейной адаптации больных. Большое значение имеет профилактика алкоголизма и наркомании, которые нередко осложняют состояние больных.

АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА

Между условной психической нормой и расстройством личности находятся состояния называемые акцентуацией характера. В диагностическом процессе они приравниваются к понятию «Психически здоров», однако создают свои трудности в процессе социально- психологической адаптации человека.

Акцентуации характера — это крайние варианты нормы, при которых

отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаружи­вается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психо­генных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к дру­гим.

Будучи крайними вариантами нормы, акцентуации характера сами по себе не могут быть клиническим диагнозом. Если диагностическое заключе­ние говорит только об акцентуации характера, то по сути дела оно свидетель­ствует о психическом здоровье. Акцентуации характера могут быть лишь почвой, преморбвдным фоном, предрасполагающим фактором для развития психогенных расстройств (острых аффективных и патохарактерологических реакций, психопатических развитии, реактивных и эндореактивных психо­зов). В зависимости от степени выраженности выделено две степени акцен-

туации характера — явная и скрытая.

Явная акцентуация относится к крайним вариантам нормы. Здесь на­лицо довольно постоянные черты определенного типа характера. Однако вы­раженность черт определенного типа обычно не препятствует удовлетвори­тельной социальной адаптации. Занимаемое положение, как правило, соот­ветствует способностям и возможностям. В подростковом возрасте особен­ности характера часто заостряются, а при действии психогенных факторов, адресующихся к «месту наименьшего сопротивления», могут наступать вре­менные нарушения социальной адаптации, отклонения в поведении. При взрослении особенности характера либо остаются достаточно выраженными, но компенсируются и не мешают адаптации, либо настолько сглаживаются, что явная акцентуация переходит в скрытую.
Скрытая акцентуация должна быть отнесена не к крайним, а к обычным ва­риантам нормы. В обыденньгх, привычных условиях черты какого-либо типа характера выражены слабо или не проявляются совсем. Даже при продолжи­тельном наблюдении, разносторонних контактах и детальном знакомстве с биографией трудно бывает составить четкое представление об определенном типе. Однако черты этого типа могут ярко, порою неожиданно, проявиться под влиянием тех ситуаций и психических травм, которые опять же предъяв­ляют повышенные требования к «месту наименьшего сопротивления». Пси­хогенные факторы иного рода, даже тяжелые, не только не вызывают психи­ческих расстройств, но могут даже не выявить типа характера. Если же такие черты и обнаруживаются, то это, как правило, не приводит к заметной соци­альной дезадаптации.

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра психиатрии и наркологии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

" «_______201 г

ЛЕКЦИЯ

по учебной дисциплине психиатрия и наркология

для студентов 4−5 курсов специальности „лечебное дело“

Тема 2. Частная психиатрия

Лекция 9. Аффективные психозы

Обсуждена на заседании кафедры

» __" __________201___ г.

протокол № __

Ставрополь, 201___г.

Учебные и воспитательные цели: Познакомить студентов с основными определениями и критериями расстройств монополятных и биполярных аффективных расстройств. Осветить проблему самоубийств в современном обществе.

Время 90 мин.

Учебно-материальное обеспечение: таблицы; демонстрация больного.

Распределение времени лекции:

Вступительная часть 10 мин

Учебные вопросы лекции (не более 4-х вопросов)

1. 15 мин

2. 15 мин

3. 25 мин

Демонстрация больного 15мин.

Заключение 5 мин

Задание студентам для самостоятельной работы 5 мин

Содержание лекции:

Вступительная часть (текст)

Учебные вопросы

1. Монополярные расстройства

2. Биполярные расстройства

3. Проблема самоубийств

Аффективные психозы

ВВЕДЕНИЕ

На одной из лекций мы с Вами изучали некоторые синдромы эндогенных заболеваний, то есть таких психических расстройств, возникновение которых наиболее тесно связано с генетическими и биологическими особенностями человека, а не с экзогенными воздействиями на него.

Это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения чаще в сторону угнетения (с или без сопутствующей тревоги) или подъема. Это изменение настроения чаще всего сопровождается изменением общего уровня активности, а большинство других симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а начала отдельных эпизодов часто связано со стрессовыми событиями или ситуациями. В этот раздел включены расстройства настроения во всех возрастных группах, включая детство и подростковый возраст.

Основные критерии для определения расстройств настроения были избраны для практических целей, чтобы клинические нарушения могли быть хорошо распознаваемы. Единичные эпизоды отграничиваются от биполярных и других многократных эпизодов, так как значительная часть больных переносят только один эпизод. Уделяется внимание тяжести за­болевания, ввиду ее важности для лечения и определения
необходимого обслуживания. Признается, что симптомы, которые здесь обозначаются как «соматические», могли бы также называться меланхолическими", «витальными»,"биологическими" или «эндогеноморфными». Научный статус этого синдрома несколько сомнителен. Тем не менее, этот синдром также был включен в данный раздел, ввиду широкого международного клинического интереса к тому, чтобы он существовал.

Остается проблемой как дифференцировать различные степени тяжести. Три степени тяжести (легкая, средняя (умеренная) и тяжелая) оставлены в классификации по желанию многих клиницистов.

Термины «мания» и «тяжелая депрессия» используются в этой классификации, чтобы обозначить противоположные варианты аффективного спектра. «Гипомания» используется для обозначения промежуточного состояния без бреда, галлюцинаций, без полной утраты нормальной активности. Такие состояния часто (но не исключительно) могут наблюдаться у больных в начале или на выходе из мании.

МОНОПОЛЯРНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Возраст начала заболевания колеблется в та­ких широких пределах, что средний показатель неинформативен. Течение заболевания также ва-риабельно. Крепелин писал, что «длительность приступа обычно больше, чем при мании, но так­же может колебаться от нескольких дней до де­сятка лет и более. Ремиссия наступает неизменно, но регресс симптоматики происходит с колеба­ниями…». При исследова­ниях монополярных и биполярных расстройств не обнаружено каких-либо существенных разли­чий между ними в отношении частоты выздоров­ления. Общепризнанным фактом яв­ляется то, что среди молодых пациентов с деп­рессивным расстройством большинство в конце концов выздоравливают после приступа, тогда как среди пожилых доля выздоравливающих меньше.

БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. Эти изменения заключаются в том, что в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление обычно полное между приступами (эпизодами), а заболеваемость как у мужчин, так и у женщин примерно одинакова, в отличие от других расстройств настроения. Поскольку больные, страдающие повторными эпизодами мании сравнительно редко встречаются и могут напоминать (по семейному анамнезу, преморбидным особенностям, времени начала заболевания и прогнозу) тех, у которых бывают также хотя бы редкие эпизоды депрессии, эти больные должны квалифицироваться как биполярные.

При биполярных рас­стройствах наблюдается по крайней мере один приступ мании, независимо от наличия или от­сутствия депрессивных состояний. Средний воз­раст начала заболевания — около 30 лет, хотя этот показатель колеблется в достаточно широ­ких пределах: иногда расстройство возникает в ранней молодости (до 20 лет), изредка — в по­жилом возрасте. Есть сообщения о том, что почти в 90% случаев заболевание начинается до 50-летнего возраста.

Судить о естественном течении маниакаль­ных приступов можно на основании сообщений, зафиксированных до введения современного ле­чения. Согласно Крепелину, «хотя порой случа­ется, что приступы проходят за несколько недель или даже дней, огромное большинство их растя­гивается на месяцы. Весьма часто наблюдаются приступы длительностью в два-три года; в от­дельных случаях они могут продолжаться доль­ше — на протяжении десяти, а то и более лет».

Общепризнано, что почти все больные мани­ей со временем выздоравливают. До появления современных методов лечения около 5% маниа­кальных расстройств продолжались в течение нескольких лет.

В настоящее время многие такие затяжные слу­чаи можно держать под контролем, назначая со­ответствующие лекарственные препараты для длительного приема. Маниакальные состояния часто рецидивируют; в дальнейшем нередко раз­вивается депрессивное расстройство. Какую до­лю в общем числе больных составляют пациенты только с единичным приступом мании — неясно; оценки варьируют от 50% до всего лишь 1%. Сейчас зачастую бывает трудно решить, имеем ли мы дело с последовательным рядом приступов заболевания или с одним заболевани­ем, прерываемым периодами лекарственной ре­миссии.

Депрессивные состояния часто приводят к суицидам и суицидальным попыткам.

ПРОБЛЕМА САМОУБИЙСТВ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ

В последние годы среди поступающих в ле­чебные учреждения значительную часть состав­ляют те, кто намеренно принял чрезмерно боль­шую дозу лекарств или причинил себе вред каким-либо иным способом. Как выяснилось, только очень немногие из этих пациентов дейс­твительно намеревались лишить себя жизни; у прочих были другие мотивы. Также лишь мень­шинство из них страдали психическими расст­ройствами; остальные совершили упомянутые действия, столкнувшись с тяжелыми социальными проблемами. Психиатров в подобных случаях часто привлекают для того, чтобы выявить это меньшинство больных с суицидальными намере­ниями или с психическими расстройствами и наз­начить им соответствующее лечение, а также оказать надлежащую помощь остальным.

Для того чтобы надлежащим образом оце­нить каждого пациента, психиатр должен ясно представлять себе различие между теми, кто кон­чает жизнь самоубийством (завершенный суицид), и теми, кто остается в живых после приема чрезмерной дозы лекарств или нанесения себе повреждений (умышленное самоповреждение).

Среди самоубийц (по сравне­нию с теми, кто выживает после акта умышлен­ного причинения себе вреда) больше представи­телей мужского пола; обычно они (как мужчины, так и женщины) страдают психическими расст­ройствами. Они тщательно планируют свои су­ицидальные действия, принимают меры предос­торожности, чтобы замысел их не был раскрыт, и прибегают к опасным методам для его осущес­твления. В противоположность им среди тех, кто умышленно причиняет себе вред и выживает, многие действуют импульсивно, применяя мето­ды, вряд ли представляющие по-настоящему се­рьезную угрозу для жизни и здоровья, причем нередко с таким расчетом, чтобы окружающие заметили их приготовления и вмешались. И все же между двумя рассматриваемыми группами нет четкой границы, они частично совпадают по целому ряду существенных признаков. Это обс­тоятельство следует постоянно иметь в виду при работе с таким контингентом.

АКТ САМОУБИЙСТВА

Люди, лишающие себя жизни, делают это по-разному. В Англии, в двух третях случаев самоу­бийств среди женщин и в одной трети — среди мужчин смерть наступает в результате приема чрезмерной дозы лекарств. Чаще всего для этих целей используют анальгетики и антидепрессанты; до недавнего времени часто употреблялись барбитураты, но сейчас к ним прибегают реже. Согласно сообщению службы регистрации актов гражданского состояния от 1978 года, угарный газ был причиной примерно трети случаев смерти вследствие отравления сре­ди мужчин и менее 5% — среди женщин (в наше время отравление угарным газом чаще всего вы­зывается вдыханием выхлопных газов автома­шин). В остальных случаях леталь­ный исход наступает в результате применения разнообразных физических методов и средств: так, самоубийца может повеситься, нанести себе смертельное ранение с помощью огнестрельного или холодного оружия, утопиться, совершить прыжок с большой высоты, броситься под колеса движущегося автомобиля или поезда.

В большинстве случаев завершенного суицида этот акт был заранее обдуман и подготовлен. Некоторые самоубийцы накапливали лекарства, приобретая их по нескольким рецептам, другие использовали препараты, отпускаемые без ре­цепта, такие как аспирин. Обычно принимаются меры, направленные на предотвращение раскры­тия замысла, а для его реализации выбирается уединенное место или такое время, когда можно рассчитывать, что не помешает ничье неожидан­ное появление.

Как правило, самоубийцы заранее извещают о своих намерениях. В США был проведен опрос родственников и друзей лиц, покончивших с со­бой. Как оказалось, суицидальные идеи выска­зывали примерно две трети всех самоубийц, при­чем более чем в трети случаев были выражены явные суицидальные намерения. Нередко, таким образом, о будущем самоубийстве предупрежда­лось несколько человек. При аналогичном исследовании, посвященном изуче­нию совершивших самоубийство, обнаружили, что две трети из них не более чем за месяц, а 40% -— за неделю до само­убийства консультировались с врачом общей практики; 25% в этот период амбулаторно лечи­лись у психиатра, причем примерно половина этих пациентов были у него на приеме за неделю или менее до самоубийства.

Примерно один из шести совершивших само­убийство оставляет посмертную записку. Содержание такой записки мо­жет быть разным. Одни просят прощения, другие обвиняют во всем родственников и друзей, мсти­тельно обличая их недостатки и акцентируя вни­мание на ошибках и упущениях. Мстительность такого рода свойственна главным образом мо­лодым. Люди среднего и пожилого возраста час­то проявляют заботу о близких, выражают тре­вогу за тех, кого они оставляют.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СУИЦИДА

Получить точные статистические данные о количестве самоубийств сложно. Эти показатели могут в значительной степени отклоняться от истинной картины, поскольку они искажаются вследствие определенных ошибок, обусловлен­ных рядом факторов. Иногда так и остается не­ясным, в результате ли самоубийства наступила смерть или это было убийство. Еще чаще возни­кают трудности при решении вопроса о том, име­ло ли место самоубийство или несчастный слу­чай. Решение, выносимое по судебным делам при наличии такой неопределенности, зачастую за­висит главным образом от юридических крите­риев.

Если принять во внимание все эти обстоя­тельства, то не покажется удивительным, что официальная статистика представляет, по-види­мому, заниженные данные о количестве самоу­бийств. Нередко оказывается, что у людей, смерть которых была зарегистрирована как случайная, незадолго до их ухода из жизни отмечалось подавленное нас­троение или что они страдали наркотической ли­бо алкогольной зависимостью; таким образом, описанные черты очень напоминают особеннос­ти, характерные для совершающих самоубийст­во.

Приведу некоторые статистические данные. В Соединенном Королевстве частота самоу­бийств (менее 10 случаев на 100 тыс. человек на­селения в год) ниже, чем в других странах Запада, но все же в 1% всех случаев смерти причиной является суицид. В последнее время, по ряду со­общений, наиболее высоки показатели по само­убийствам в Венгрии (около 40 случаев на 100 тыс. населения в год) и ГДР (36 на 100 тыс.). Среди стран с наименьшим количеством самоу­бийств — Испания (примерно 4 случая на 100 тыс. населения) и Греция (около 3 случаев на 100 тыс.). Такое явление, как суицид, в целом реже встречается в странах, где население исповедует католическую религию.

ПРИЧИНЫ САМОУБИЙСТВА

Социальные причины

В 1897 году Эмиль Дюркгейм (французский социолог и философ) опубликовал имевшую большое значение книгу, в которой выдвинул предположение о том, что существует связь меж­ду самоубийством и социальными условиями. Он разделил самоубийства на три основные категории. Эгоистическое само­убийство характерно для индивидов, которые ут­ратили чувство единства со своей социальной группой и, таким образом, больше не ощущают себя подвластными социальному, семейному и религиозному контролю с ее стороны. Аномическое (от франц. anomie — отсутствие закона, ор­ганизации) самоубийство наблюдается среди живущих в обществе, где недостает «кол­лективного порядка», поскольку оно находится в стадии коренных социальных перемен или пе­реживает политический кризис. Альтруистичес­кое самоубийство — это акт самопожертвования, при котором человек сознательно отдает свою жизнь ради блага своей социальной группы, что отражает влияние групповой идентификации. Взгляды Дюркгейма были очень популярны, а его концепция оказала значительное воздействие на развитие теорий по данному вопросу, хотя ныне представляется очевидным, что он перео­ценивал роль социальных факторов, не уделяя должного внимания индивидуальным причинам.

Медицинские причины

Наиболее важной причиной суицида являют­ся психические расстройства. В процессе ряда исследований были проведены собеседования с врачами, пациентами которых были люди, в дальнейшем покончившие с собой, опрошены родственники и друзья покойных и собран под­робный анамнез. Полученные данные свиде­тельствуют о том, что примерно девять из каж­дых десяти самоубийц на момент совершения акта суицида страдали в той или иной форме психическими расстройствами, среди которых чаще всего встречается депрессивное расстройство.

Важная роль депрессивных расстройств подт­верждается данными о том, что среди страдаю­щих ими отмечается повышенная частота само­убийств. Депрессивные больные, кончающие жизнь само­убийством, по симптоматике не отличаются от других больных с тем же расстройством. Однако определенные характерные признаки, специфичные для данной группы, все же существуют. Так, у этих больных в анамнезе имеются сведения о большем количестве совер­шенных ранее суицидальных попыток; среди них чаще встречаются одинокие, разведенные, вдовцы и вдовы, а также пожилые люди. Среди мужчин риск суицида, как и обычно, выше, чем среди женщин.

Алкоголизм — второе из психических расст­ройств, наиболее распространенных среди тех, кто совершает самоубийство: этот диагноз при­сутствует по крайней мере в 15−25% случаев за­вершенного суицида. Данные катамнестических исследований подтверждают наличие высокого риска самоубийства у страда­ющих алкогольной зависимостью. Так, среди ал­коголиков, прошедших курс психиатрического лечения в стационаре, частота самоубийств в те­чение последующих пяти лет оказалась почти в 80 раз выше, чем среди населения в целом. Наиболее высок риск суицида у пожилых мужчин с длительным анамне­зом пьянства и с выраженным депрессивным сос­тоянием, особенно если прежде они уже предп­ринимали попытки покончить с собой. Повышен риск и в тех случаях, когда пьянство приводит к развитию соматических осложнений, проблемам в супружеских отношениях, к неприятностям на работе либо к арестам за появление в обществен­ном месте в состоянии явного опьянения или за другие правонарушения.

Нарко­тическая зависимость также сопряжена с повы­шенной вероятностью суицида. Так, в Калифорнии среди 133 молодых людей, совер­шивших самоубийство, у 55% злоупотребление психоактивными веществами было основным психиатрическим диагнозом. Обычно в подоб­ных случаях речь идет о длительном злоупотреб­лении наркотиками с применением более чем од­ного вещества.

Примерно у 33−50% самоубийц еще при жизни, или путем ретроспекции, было выявлено расст­ройство личности. К этой группе относятся в основ­ном более молодые люди, которые зачастую вос­питывались в неблагополучных, неполных се­мьях, а также сформировались и жили в условиях субкультуры, где насилие и злоупотребление ал­коголем или наркотиками представляют собой обычное явление. Во многих случаях расстройс­тво личности, вероятно, сочетается с другими причинами, приводящими к повышению риска суицида. Так, в результате проведенного специального исследования пришли к заключению, что расстройство личности было почти у 50% алкоголиков и примерно у 20% деп­рессивных больных, покончивших жизнь самоу­бийством.

При хроническом неврозе риск самоу­бийства также возрастает.

Шизофреники составляют только 3% самоубийц, но все же при лечении пациентов с этим диагно­зом следует помнить о наличии такого риска. При шизофрении суицид более вероятен у моло­дых больных в раннем периоде развития расст­ройства, особенно если у них наблюдается деп­рессивная симптоматика.

К самоубийству могут приводить и хроничес­кие, причиняющие тяжкие страдания соматичес­кие заболевания, особенно у пожилых людей.

Риск самоубий­ства у эпилептиков примерно в четыре раза боль­ше, чем в общей популяции. Вероятность суицида высока также среди тех, кто для поддержания жизни нуждается в регулярном диализе, среди невроло­гических и раковых больных.

Отмеченные выше связи между самоубийст­вом и целым рядом разнообразных факторов, разумеется, не дают оснований считать, что эти­ология данного явления установлена. Однако, они указывают на ведущую роль двух наборов взаимовлияющих факторов, причем среди соци­альных факторов на первый план выдвигается социальная изоляция, а среди медицинских осо­бенно выделяются депрессивные расстройства, алкоголизм и расстройства личности.

«Рациональное» самоубийство

Несмотря на все рассмотренные данные, не подлежит сомне­нию, что иногда самоубийство может представ­лять собой рациональный акт, совершаемый психически здоровым человеком. Более того, из­вестны случаи массовых самоубийств среди раз­личных групп людей, и представляется малове­роятным, чтобы все эти лица страдали психическими расстройствами. Примером мо­жет служить религиозная община в Джонстоуне, многие члены которой покончили с собой, од­новременно приняв яд, или Российские староверы, сжигавшие себя целыми общинами. Тем не менее, при клиническом обследовании человека, гово­рящего о самоубийстве, целесообразно исходить из того, что его суицидальные намерения обус­ловлены психическими нарушениями. Если та­кое предположение правильно — а обычно оно подтверждается, — то стремление к самоубийс­тву должно уменьшиться по мере излечения па­циента от этого болезненного психического сос­тояния. Но даже если предположение окажется ошибочным (т. е. речь идет об одном из тех ред­ких случаев, когда человек принимает обдуман­ное и сознательное решение умереть), врач все же должен попытаться защитить пациента, пос­тараться не допустить, чтобы он причинил само­му себе вред. Во многих случаях человек может отказаться от своих суицидальных намерений, если предоставить ему достаточно времени для размышлений наряду с соответствующей инфор­мацией. Например, онкологический больной, уз­нав, что смерть от рака не обязательно должна быть такой мучительной, как ему представля­лось, может изменить решение, принятое рацио­нально, но основанное на ложных предпосылках.

Дети и младшие подростки

Точно установить количество самоубийств среди детей еще сложнее, чем среди взрослых. Известно, однако, что среди них это редкое явление. В ряде стран имеются четкие данные о явно выражен­ном увеличении количества самоубийств среди подростков старшего возраста, а в некоторых аналогичная тенденция наб­людается также среди детей и младших подрос­тков. Это может быть обус­ловлено многими факторами, в частности ростом числа распавшихся семей, изменением отношения к самоубийству и умышленному самоповрежденпю, влиянием определенных пуб­ликаций в средствах массовой информации.

В возрастной группе от 12 до 14 лет самоу­бийство чаще совершают мальчики, причем они склонны прибегать к более жестоким методам, таким как самоповешение или самоубийство из огнестрельного оружия, тогда как девочки чаще принимают чрезмерную дозу лекарственных препаратов.

Некоторые из пациентов, находящихся под наблюдением детских психиатров, нередко угро­жают самоубийством, но большинство из них свою угрозу не выполняют. Однако почти в 50% изученных случаев суицида среди детей самоубийству предшествовали высказываемые ребенком суицидальные идеи, в частности в фор­ме угрозы, или соответствующие попытки.

Факторы, приводящие к самоубийствам у де­тей, мало изучены. Обычно у них наблюдалось асоциальное поведение, а среди их родителей, братьев и сестер были расп­ространены суицидальное поведение и депрес­сивные расстройства. Некоторые психиатры выделяют две груп­пы малолетних самоубийц. В первую вошли дети с высокоразвитым интеллектом, которые оказа­лись отчужденными от своих необразованных родителей. У многих из них мать страдала пси­хическим заболеванием. Незадолго до своего ухода из жизни дети выглядели подавленными и погруженными в себя; некоторые из них в этот период не посещали школу. Ко второй группе отнесены импульсивные, склонные к насилию, не переносящие критики дети.

Старшие подростки и молодые взрослые люди

Между 1972 и 1983 годами наблюдался рост количества самоубийств среди подростков и мо­лодежи в возрасте от 15 до 24 лет, причем в боль­шинстве европейских стран он был выше среди юношей, чем среди девушек. Причи­ны, как всегда при решении этой проблемы, не вполне ясны, но, по-видимому, здесь могли сыграть свою роль такие факторы, как все боль­шее распространение злоупотребления алкого­лем, безработица и увеличение числа распавшихся семей вследствие участившихся разводов.

ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

Врач должен уметь выявить и оценить риск самоубийства.

Во-первых, нужно тактично, но недвусмысленно расспросить больного о его на­мерениях.

Во-вторых, необходимо постоянно быть бдительным, уделяя особое внимание об­щим факторам, указывающим на повышенный риск суицида.

Расспросить о суицидальных намерениях — отнюдь не значит спровоцировать суицидальное поведение. Напротив, если врач затронет этот вопрос, то больной, который уже думал о само­убийстве, почувствует, как глубоко доктор пони­мает его состояние; в результате он станет боль­ше доверять врачу, что может способствовать уменьшению риска суицида. Если пациент не по­мышлял ранее о самоубийстве, то тактично про­веденные врачом расспросы не толкнут его на этот путь.

Наиболее явным и настораживающим приз­наком возможного суицида является прямое заявление о намерении осуществить его. Сейчас это уже стало общепризнанным, однако не лишним будет повторить вновь и вновь, что глубоко оши­бочно мнение, будто бы тот, кто говорит о само­убийстве, не совершает его. Факты свидетельст­вуют о противоположном: ведь две трети покончивших жизнь самоубийством кому-либо сообщали о своих намерениях. Самую большую опасность представляют именно те случаи, когда человек часто говорит о самоубийстве. Со вре­менем окружающие уже не воспринимают такие заявления всерьез и не обращают на них внима­ния, расценивая как пустые угрозы, как попытку таким образом повлиять на других людей. На самом же деле некоторые из тех, кто многократ­но угрожал самоубийством, в конце концов дей­ствительно убивают себя. В период, непосредст­венно предшествующий акту самоубийства, могут произойти едва уловимые изменения в их манере говорить о смерти; иногда они начинают прибегать к намекам, иносказаниям, и это дол­жно обеспокоить больше, чем первоначальные прямые заявления.

При оценке риска учитываются также факто­ры, которые, как свидетельствуют данные иссле­дований, связаны с самоубийство. Чем старше больной, тем больше риск. Кроме того, суицид более вероятен у одиноких и у стра­дающих хроническими заболеваниями, которые сопровождаются сильной болью. Большое зна­чение имеют депрессивные расстройства, причем опасность особенно велика при серьезных нару­шениях настроения в сочетании с бессонницей, анорексией и снижением массы тела. Нужно помнить, что самоубийство может быть совершено выздоравливающим от депрессии больным, у которого суицидальные намерения возникли ранее, когда он находился в более тяжелом депрессивном состоянии и не мог реализовать их ввиду недостатка энергии и отсутствия инициативы. Состояние безнадежнос­ти — важный предвестник самоубийства, кото­рое может произойти сразу же или через некото­рое время. Как показали данные десятилетнего катамнестического наблюдения за больными, которые в свое время были госпитализированы в связи с суицидальными идеями, именно чувство безнадежности выступало основным фактором, побуждавшим их к самоубийству в какой-то мо­мент времени на протяжении этого периода.

Как уже отмечалось, риск самоубийства по­вышен при алкогольной зависимости (особенно если пьянство приводит к соматическим ослож­нениям или влечет за собой серьезный социаль­ный ущерб, наркотической зависимости, при эпилепсии, расстройствах личности. Нелегко бы­вает распознать шизофреников с суицидальны­ми идеями' лишь немногие из них предупрежда­ют о намерении покончить с собой, в большинстве случаев не отмечается и явных ко­лебаний настроения, но если в анамнезе присут­ствуют сведения о случаях умышленного само­повреждения, это следует рассматривать как важный признак, свидетельствующий о наличии риска самоубийства.

Оценив общие факторы риска, необходимо с учетом полученных данных, не спеша, сочувственно побеседовать с пациентом, что поз­волит постепенно подвести его к откровенному разговору, в котором больной сможет открыть врачу свое отчаяние и признаться в намерении причинить себе вред. Как правило, целесообраз­но сначала расспросить о текущих проблемах, проследив при этом за реакцией больного. Далее следует коснуться потерь — не только личных (таких, как смерть близкого человека или развод) или финансовых, но и связанных с утратой прежнего социального статуса. Необходимо поста­раться получить информацию о конфликтах между пациентом и окружающими его людьми или о социальной изоляции. Нужно также расс­просить больного о физических недугах; особен­но важно не упустить из внимания любое болез­ненное, причиняющее страдания состояние, если речь идет о пожилом человеке.

При оценке преморбидной личности следует иметь в виду, что если больной страдает депрес­сией, то описание, данное им самим, может быть искажено под влиянием испытываемого им по­давленного настроения. Поэтому для получения более объективной картины следует, если есть такая возможность, расспросить и других инфор­маторов. С точки зрения оценки риска суицида большое значение имеют такие моменты, как пе­репады настроения, склонность к импульсивным действиям или к агрессивному поведению, а так­же отношение пациента к религии и к смерти.

Особенно тщательно должна быть проведена оценка настроения; следует также обратить вни­мание и на когнитивные функции. Затем надле­жит перейти к оценке суицидальных намерений. Обычно целесообразно сначала спросить паци­ента, не считает ли он, что жизнь чересчур длин­на, или не думает ли он иногда, что продолжать жить уже не хочется. После этого можно поста­вить более прямые вопросы, касающиеся мыслей о самоубийстве, особых планов и определенных действий, таких как накапливание таблеток. Не­обходимо постоянно помнить, что при тяжелой депрессии у больного порой возникают и мысли об убийстве; так, он может быть убежден, что, лишив жизни другого человека (чаще всего в по­добных случаях речь идет о супруге или о собс­твенном ребенке), свершит тем самым акт мило­сердия, поскольку погибший будет «избавлен от невыносимых страданий». Такие гомицидальные идеи не должны оставаться не выявленными; их следует воспринимать чрезвычайно серьезно.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ САМОУБИЙСТВА

Как уже отмечалось, многие люди, совершив­шие самоубийство, обращались к своему врачу незадолго до смерти. Большинство из них стра­дали психическими расстройствами, а четыре пя­тых принимали назначенные им психотропные средства, хотя не всегда выбор препарата и дозы был оптимальным. Из этих данных следует, что существует насущная потребность усовершенст­вовать профессиональные навыки и мастерство врачей в выявлении больных с повышенным рис­ком суицида и в планировании их лечения. С другой стороны, известно, что многих больных, страдающих депрессией, успешно лечат врачи общей практики. Поэтому было бы неправильно полагать, что решение рассматриваемой пробле­мы всецело зависит от повышения качества спе­циальной подготовки врачей, хотя это могло бы внести свой вклад в улучшение ситуации.

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра психиатрии и наркологии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

" «_______201 г

ЛЕКЦИЯ

по учебной дисциплине психиатрия и наркология

для студентов 4−5 курсов специальности „лечебное дело“

Тема 2. Частная психиатрия

Лекция 10. Шизофрения

Обсуждена на заседании кафедры

» __" __________201___ г.

протокол № __

Ставрополь, 201___г.

Учебные и воспитательные цели: Познакомить студентов с основными критериями диагностики шизофрении, вариантами шизофрении, ее лечением и ожидаемыми от него результатами.

Время 90 мин.

Учебно-материальное обеспечение: таблицы; демонстрация больного.

Распределение времени лекции:

Вступительная часть 10 мин

Учебные вопросы лекции (не более 4-х вопросов)

1. 15 мин

2. 25 мин

3. 15 мин

Демонстрация больного 15мин.

Заключение 5 мин

Задание студентам для самостоятельной работы 5 мин

Содержание лекции:

Вступительная часть (текст)

Учебные вопросы

1. Критерии диагностики.

2. Формы и типы течения.

3. Лечение и его результаты.

Шизофрения.

Актуальность темы.

Шизофрения занимает одно из центральных мест психиатрии. Многогранность и необычность ее проявлений, сложности лечения, большой процент инвалидизаций, частое общественно опасное поведение и многое друге привлекает к ее изучению различных исследователей и определяет высокую актуальность работ в этом направлении.

Аннотация

Шизофрения — хроническое психическое прогредиентное заболевание эндогенной природы, характеризующееся утратой единства психических процессов, аутизмом, снижением психической активности, раз

Поиск по сайту: