Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Дальнейшие исследования



Анализ полученных клинических данных и результатов первого цикла исследований обыч­но показывает, можно ли исключить органичес­кое расстройство или нужно провести специаль­ные исследования, в состав которых могут входить переднезадняя и базальная рентгеногра­фия черепа, компьютерное томографическое ска­нирование, электроэнцефалография и дальней­шие лабораторные исследования. Иногда на этом этапе обследования возникает необходи­мость в психологическом тестировании.

Аспекты дифференциальной диагностики

ОРГАНИЧЕСКОЕ ИЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАРУШЕНИЕ?

Провести разграничение между органически­ми и функциональными нарушениями, как пра­вило, не особенно трудно, но изредка встречают­ся случаи, когда одно можно легко принять за другое. Так, органическое заболевание порой не­верно диагностируют как функциональное, если у больного наблюдается изменение личности, модифицирующее клинические проявления, к примеру, привнесением ярко выраженных де­прессивных или параноидных черт. И наоборот — функциональное нарушение иногда неправильно диагностируется как органическое при наличии явного нарушения когнитивных функ­ций; например, больной с депрессивным расст­ройством может жаловаться на плохую память и спутанность сознания. Из указанных двух ти­пов ошибочных диагнозов первый вариант, ра­зумеется, более серьезен, поскольку если остается незамеченным органическое заболевание, это может привести к тяжелым последствиям. По­этому чрезвычайно важно, чтобы врач постоянно был бдительным, помня о возможнос­ти органического психического заболевания. Прежде всего необходимо собрать полный анам­нез и провести тщательное обследование физи­ческого и психического состояния больного. Не­которые проявления требуют особого внимания. Например, нужно всегда принимать всерьез жа­лобы на соматические симптомы; следует надле­жащим образом расспросить пациента об их сущности и времени возникновения. Если психо­патологические симптомы не могут быть убеди­тельно объяснены с психологической точки зре­ния, дальнейшие исследования должны быть направлены на выявление возможного первич­ного органического заболевания.

Разграничивая органические и функциональ­ные нарушения, следует иметь в виду несколько принципов. Первый касается трех типов прояв­лений — таких, как истерия (это понятие я буду употреблять как общий термин для конверсионных и диссоциативных расстройств), эпизодически нару­шенное поведение и депрессия. Не следует ста­вить диагноз истерии, если для нее нет адекватного психологического объяснения, а также до тех пор, пока не будет надлежащим образом проверен каждый симптом. Этот прин­цип относится даже и к тем больным, у которых в анамнезе зафиксирована истерия. При опреде­ленных заболеваниях мозга (например, при по­ражениях теменной доли) мо­гут наблюдаться проявления, напоминающие истерию. Другой момент, который нужно учи­тывать, заключается в том, что истерические симптомы могут как бы высвобождаться органическим заболева­нием мозга.

Необъяснимые случаи нарушенного поведе­ния у больного с ранее устойчивой личностью дают основание предположить органическое по­ражение мозга. Возможные причины включают эпилепсию, раннюю деменцию и транзиторную глобальную амнезию, а также экстрацеребраль­ные состояния, такие как гипогликемия, порфирия или другие нарушения обмена.

Наконец, необходимо помнить о том, что по­давленное настроение может быть первым про­явлением органического заболевания мозга. Не­которые симптомы следует анализировать особенно тщательно. Например, мышечную сла­бость следует дифференцировать от психологи­ческого переживания «чувства слабости». Это различие весьма важно при диагностике myasthenia gravis.

Следующий принцип состоит в том, что не­которые симптомы должны наводить на мысль об органическом поражении; к ним относятся, например, зрительные галлюцинации или жало­бы на «спутанность» либо на любые проявления, необычные при функциональном расстройстве, такие как атаксия и недержание мочи.

Как уже упоминалось, функциональное рас­стройство может быть неправильно диагности­ровано как органическое, если имеются явные когнитивные нарушения

ОСТРОЕ ИЛИ ХРОНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ?

При дифференциальной диагностике иногда трудно отличить острый органический психопа­тологический синдром от хронического. Проб­лемы такого рода возникают обычно из-за от­сутствия четких данных анамнеза. Следует помнить, что острый синдром может наклады­ваться на давнишнюю деменцию; это может сде­лать клиническую картину неясной и осложнить постановку диагноза или, наоборот, привлечь внимание к ведущему хроническому заболева­нию. При диагнос­тировании острого синдрома наиболее важными признаками являются: нарушение сознания, рас­стройства восприятия и внимания, плохой сон; дезорганизованное, но богатое по содержанию мышление.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ

Последним аспектом дифференциальной ди­агностики является установление причины орга­нического психопатологического синдрома. Ес­ли причина не вполне ясна, нужно вновь проанализировать анамнез и данные физическо­го и психического обследования. Следует тща­тельно расспросить о любых травмах головы, о припадках, злоупотреблении алкоголем или нар­котиками, а также о недавно перенесенных со­матических заболеваниях. При обследовании престарелых пациентов или людей с низким ин­теллектом необходимо принять во внимание воз­можную недостаточность питания. Важно рассп­росить о симптомах, связанных с повышенным внутричерепным давлением (головные боли, рвота, нарушения зрения), а также о симптомах, свидетельствующих об очаговых поражениях мозга. Физическое обследование должно быть нацелено на поиск признаков болезни как в нер­вной системе, так и в других системах организма.

Ведение пациентов с острым органическим синдромом

Основное лечение направлено на физическую причину. Необходимо также принять обычные в подобных случаях меры общего характера, что­бы смягчить напряжение и предотвратить пове­дение, которое могло бы повлечь за собой неже­лательные последствия для больного либо для других людей или даже привести к несчастным случаям. При этом особенно важно постараться ослабить у пациента тревогу и избегать как чрез­мерной, так и недостаточной сенсорной стиму­ляции.

Больному должен быть обеспечен хороший уход; кроме того, следует неоднократно разъяс­нять ему его состояние. Спокойный и последо­вательный подход к пациенту помогает свести к минимуму дезориентировку и неправильную ин­терпретацию окружающего; важно также избе­гать слишком частых замен ухаживающего за ним персонала. Желательно, чтобы родственники и друзья по возможности чаще навещали больного; нужно объяснить им его состояние, посоветовать, как успокоить и сориентировать больного. Лучше всего поместить пациента в ти­хой отдельной комнате; это дает много преиму­ществ при уходе за ним. Ночью в помещении должно быть достаточно светло, чтобы больной, если он проснется в это время, легко мог понять, где находится; с другой стороны, следует избе­гать слишком яркого освещения (такого, какое иногда бывает в палатах реанимации), посколь­ку необходимо создать все условия для спокой­ного сна.

Лекарственная терапия

Вообще следует стремиться давать как можно меньше лекарств и избегать любых средств, ко­торые могут усугубить нарушение сознания. Од­нако нередко лекарственная терапия играет важ­ную роль. Так, лекарства могут понадобиться для того, чтобы контролировать состояние воз­бужденного, испуганного или беспокойного больного и тем самым предотвратить возмож­ный несчастный случай.

При остром органическом психопатологичес­ком синдроме потребность в лекарственных пре­паратах возникает в основном в двух случаях: во-первых, иногда в дневное время бывает нужно успокоить больного, не вызывая у него сонли­вости; во-вторых, ночью, если необходимо по­мочь ему заснуть.

Для достижения первой цели, т. е. для того, чтобы успокоить пациента днем, предпочтение отдается нейролептикам, таким как галоперидол, который успокаивает, не вызывая сонливос­ти, гипотензии и побочных кардиальных явле­ний. Эффективная дневная доза обычно составляет от 10 до 60 мг. При необходимости первая доза (от 2 до 10 мг) может быть введена внутримышечно. Широко используются также хлорпромазин и другие производные фенотиазина, но их употребление ограничено из-за побоч­ных явлений, таких как гипотензия и седативный эффект. Следует избегать применения хлорпро-мазина, если пациент страдает заболеванием пе­чени или если есть основания полагать, что ор­ганическое состояние возникло в связи с алкогольной абстиненцией (так как хлорпрома­зин может повысить риск возникновения при­падков).

Бензодиазепины целесообразно применять ночью, чтобы вызвать сон, но следует избегать их применения днем, так как их снотворное дей­ствие может усугубить дезориентированность. Однако бывают случаи, когда может быть оправдано употребление таких препаратов и в дневное время, например при лечении пациента с печеночной недостаточностью, поскольку это позволяет свести к минимуму риск спровоциро­вать печеночную кому.

Ведение больных с деменцией

Если это возможно, лечение должно быть направлено на причину деменции. В противном случае следует начинать с оценки степени нетру­доспособности и социальных условий больного. План лечения должен быть нацелен на макси­мально возможное улучшение функциональных способностей пациента, на облегчение его состо­яния; предусматриваются также практическая помощь в снабжении больного, оказание поддер­жки его семье.

В плане долгосрочного лечения следует четко сформулировать роль врачей, медицинских сес­тер и социальных работников в его реализации — независимо от того, находится ли больной в стационаре или вне его. При некоторых состоя­ниях первую стадию реабилитации лучше про­водить в специальных отделениях: например, при деменции, вызванной черепно-мозговой травмой или инсультом, следует помнить, что наблюдаемое у больного изменение личности и беспокойство ночью создают особые трудности для семьи.

Лекарственная терапия

Специфического медикаментозного лечения деменции не существует, и лекарства могут ис­пользоваться только для того, чтобы смягчить определенные симптомы. Так, при тревоге назна­чают бензодиазепиновые или фенотиазиновые (такие, как хлорпромазин или тиоридазин) препа­раты. Ночью могут быть полезны бензодиазепиновый препарат или успокаивающее средство из производных фенотиазина. У больных с наруше­нием когнитивных процессов иногда отмечается необычная чувствительность к нейролептикам, по­этому начинать нужно с малых доз. Если пациент возбужден, бредит или галлюцинирует, использу­ют фенотиазиновые нейролептики, но необходимо тщательно подобрать оптимальную дозу. Если у больного наблюдаются депрессивные симптомы, стоит попробовать давать антидепрессанты даже при наличии деменции.

Распространенность деменции

Рассмотрев результаты 20 исследований деменции, проведенных в Европе, Японии и Север­ной Америке, Henderson (1986) пришел к заклю­чению, что умеренной и тяжелой деменцией страдает около 5% лиц в возрасте 65 лет и старше и 20% тех, кому за восемьдесят. Около 80% этих больных живут в обществе, а не в специальных заведениях. Общая численность больных демен­цией быстро увеличивается в развитых странах, так как повышается продолжительность жизни.

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра психиатрии и наркологии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

" «_______201 г

ЛЕКЦИЯ

по учебной дисциплине психиатрия и наркология

для студентов 4−5 курсов специальности „лечебное дело“

Тема 1. Общая психопатология

Лекция 5. Общие закономерности динамики психопатологических синдромов. Принципы классификации психических заболеваний

Обсуждена на заседании кафедры

» __" __________201___ г.

протокол № __

Ставрополь, 201___г.

Учебные и воспитательные цели:

Научить студентов оценивать синдром как динамическое состояние, оценить шкалы синдромов, дать принципы классификации психических расстройств.

Время 90 мин.

Учебно-материальное обеспечение: таблицы; демонстрация больного.

Распределение времени лекции:

Вступительная часть 10 мин

Учебные вопросы лекции (не более 4-х вопросов)

1. 20 мин

2. 20 мин

3. 15 мин

Демонстрация больного 15мин.

Заключение 5 мин

Задание студентам для самостоятельной работы 5 мин

Содержание лекции:

Вступительная часть (текст)

Учебные вопросы

1. Синдромальный и нозологический подход к диагностике.

2. Шкалы синдромов по А. В. Снежневскому.

3. Структура МКБ Х

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.