Травматический эпифизеолиз

Большое значение имеет также рентгенодиагностика травматического эпифизеолиз а. Частота полного эпифизеолиза преувеличена. Нарушение целости кости на месте росткового или эпифизарного хряща, т. е. отделение эпифиза от метафиза на всем протяжении, происходит в чистом виде сравнительно редко. Клинико-рентгенологические и экспериментальные исследования показывают, что хрящевой отдел растущей кости ни в коем случае нельзя считать местом наименьшего сопротивления. Скорее всего переломы происходят именно не в самом хряще, а в соседней костной ткани, и эпифизеолиз в подавляющем большинстве случаев является неполным, частичным. Эпифиз связан с метадиафизом кости в детском возрасте весьма прочной надкостницей, которая совсем не легко поддается нарушению целости. Представление о механической «слабости» детской кости на месте росткового хряща объясняется психологически; оно ложно поддерживается некритическим зрительным впечатлением при разглядывании рентгенограммы, когда хрящевой диск уподобляется «мягким» тканям и своей прозрачной поперечной полоской прерывает единую цельную костную структуру.

Точная рентгенодиагностика эпифизеолиза (рис. 26) невозможна до тех пор, пока не появится точка окостенения в эпифизе кости. Как известно, весь хрящевой эпифиз как нормальный, так и патологический ничем не отличается на рентгенограмме от окружающих мягких тканей. Поэтому эпифизеолиз может быть распознан на снимке только на основании смещения ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Понятно, диагностическое значение имеет лишь определенное значительное смещение, обнаруженное при безупречной технике исследования, в правильных проекциях, при сравнении в каждом отдельном случае со снимками здоровой конечности. Чем меньше точка окостенения, тем труднее диагностика; чем ближе контуры ядра окостенения к контурам метафиза, тем заметнее становится смещение и тем надежнее рентгенодиагностика. Следовательно, труднее всего распознавание эпифизеолиза iy новорожденных и грудных детей, легче в детском возрасте и всего легче в юношеском возрасте.

Все же в тех областях, где имеются широкие и поздно окостеневающие эпифизарные зоны, как, например, в самой коварной для рентгенолога области локтевого дустава, диагностика эпифизеолиза может представлять немалые трудности. Практически, однако, распознавание облегчается тем обстоятельством, что в огромном большинстве Случаев эпифизеолиз встречается не в чистом виде, а сочетается с переломом костного вещества; если линия перелома или трещины из светлой эпифизар-ной полоски переходит в костный рисунок эпифиза или метафиза, то и без смещения отломка распознавание становится простой задачей. Положительная рентгенодиагностика эпифизеолиза имеет, таким образом, большое значение, отрицательные же рентгенологические симптомы не имеют доказательной ценности и уступают клиническим симптомам. При этом надо учесть, что клиническая симптоматология эпифизеолиза еще более неопределенна, чем проявления поднадкостничного перелома: припухлость незначительна, кровоизлияние под надкостницей ничтожно, хруста нет, нет и патологической подвижности, имеется только сильное ограничение движений в близлежащем суставе. В спорных случаях эпифизеолиз может быть распознан рентгенологически лишь на 6-8-10-12-й день по тени начального обызвествления надкостницы; поэтому не следует скупиться на повторные снимки.

Заживление эпифизеолиза происходит всегда. Костная мозоль при этом гораздо меньше и слабее, чем при переломах метафиза и особенно диафиза детской кости. Исключительно редки некрозы эпифиза, так как кровоснабжение этого отдела кости, причем весьма обильное, происходит из многих источников надкостницы, а также из сумки сустава.

Длительные и точные в методическом отношении наблюдения за детьми, перенесшими травматический эпифизеолиз, производимые через полгода, год и большие сроки после травмы, учат, что почти всегда наступают некоторые нарушения роста кости в длину, а также деформации суставных концов кости. Частота этих отдаленных последствий, по нашим собственным наблюдениям, гораздо больше, чем это принято считать, но следует подчеркнуть, что степень нарушения роста в подавляющем большинстве случаев невелика и общее предсказание благоприятно.

Это относится главным образом к дистальному эпифизу лучевой кости, который по частоте занимает первое место среди всех случаев травматических эпифизеолизов. В 15-20% всех случаев впоследствии на пораженной кости наступает преждевременный синостоз эпифиза с метафи-зом и соответствующее незначительное укорочение кости, не играющее особенной клинико-функциональной роли. Однако это показывает, что требуется большая тщательность лечения эпифизеолизов, а также внимательный длительный рентгенологический контроль. Хуже следует расценивать анатомо-функциональные исходы при травматическом смещении тех эпифизов, которые формируются из нескольких ядер окостенения, прежде всего в области локтевого сустава.

Костная мозоль

Как протекает в рентгенологическом изображении процесс заживления переломов? Как известно, репаративный процесс осуществляется при помощи так называемой мозоли. Эта мозоль исходит из эндоста, самого костного вещества, и периоста - так называемая эндостальная, интермедиарная и периостальная мозоль. При заживлении перелома главная роль падает на долю периостальной мозоли.

Развитие мозоли проходит через три стадии - соединительнотканную, остеоид-ную и костную. Излившаяся из разорванных сосудов кровь образует в районе перелома между отломками и осколками гематому. Кровь быстро свертывается и в фибринозно-кровяной сгусток из костного мозга и особенно надкостницы уже в первые часы после травмы устремляется большое количество молодых соединительнотканных элементов; нарастает количество фибробластов. В этой первой стадии в течение 7-10 дней все прорастает пролиферирующей соединительной тканью. При нормальных условиях заживления во второй стадии происходит метапластическое превращение соединительной ткани в остеоидную, на что также требуется недельный или полуторанедельный срок. Раньше остеоидную мозоль без достаточного основания, главным образом из-за ее «хрящевой плотности» при ощупывании, принимали за хрящевую. В третьей стадии остеоидная ткань обогащается апатитами и превращается в костную. Костная мозоль вначале велика и имеет рыхлое строение; в дальнейшем же, но в более медленных темпах, наступает фаза обратного развития костной мозоли, ее перестройка, уменьшение и структурная реконструкция с весьма постепенным замедленным восстановлением более или менее нормальной костной архитектоники.

Соединительнотканная и остеоидная мозоли рентгенологически вовсе не определяются. Первые признаки мозоли появляются на снимке лишь при ее обызвествлении. Время появления костной мозоли колеблется в очень широких пределах и зависит от ряда условий: возраста, места перелома в различных костях и в различных частях одной и той же кости, от вида и степени смещения отломков, от степени отслоения надкостницы, от объема вовлечения в процесс окружающих мышц, от способа лечения/ от осложнения течения регенеративного процесса, например, инфекцией или каким-нибудь общим заболеванием и т. д. Наиболее сильна восстановительная деятельность надкостницы в длинных трубчатых костях на местах прикрепления мышц и сухожилий, т. е. соответственно буграм, отросткам, шероховатостям. Здесь надкостница особенно толста, богата сосудами и нервами, функционально активна. По этой же причине наиболее неблагоприятно заживление переломов на границе средней и дистальной третей голени и предплечья.

Особенно важную роль играют нервные влияния. На основании убедительных экспериментальных данных Р. М. Минина подтвердила зависимость между явлениями регенерации костной ткаяи и нервной системой, причем она рассматривает дистрофические поражения нервной системы как преобладающий в этом отношении фактор.

Открытые переломы заживают значительно медленнее закрытых. Практически важно, что раз на рентгенограммах уже появились признаки обызвествления мозоли, консервативная репозиция отломков запоздала.

При поднадкостничных детских переломах мозоль имеет очень небольшие размеры, она окружает место перелома в виде правильной веретенообразной муфты. Первые отложения извести показываются на хорошем снимке детской кости к концу первой недели; они имеют вид единичных нежных пятнистых бесструктурных теней, окружающих кость и располагающихся параллельно корковому слою. Между наружным слоем коркового вещества и тенью обызвествленной надкостничной мозоли вначале имеется свободная полоска, соответствующая камбиальному слою надкостницы.

У взрослых первые очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно с этим или на несколько дней раньше концы отломков несколько притупляются и контуры коркового слоя отломков становятся в области мозоли несколько неровными и смазанными. В дальнейшем боковые поверхности, концы и углы костей в районе перелома еще больше сглаживаются; тень мозоли становится более интенсивной и принимает зернистый характер. Затем, при полном обызвествлений ее, костная мозоль приобретает характер гомогенной тени. Это полное обызвествление, так называемая костная консолидация, наступает на 3-4-6-8-м месяце перелома, т. е. колеблется в очень широких пределах. В течение первого года костная мозоль продолжает моделироваться; по структуре она еще не имеет слоистого строения; ясная продольная исчерченность появляется только через 1/2-2 года. Линия перелома исчезает поздно, в периоде между 4-м и 8-м месяцем. В дальнейшем, соответственно развитию в костном веществе пояса остеосклероза, она уплотняется на рентгенограмме. Эта более темная линия перелома, так называемый костный шов, может быть видна до тех пор, пока костная мозоль не закончит свое обратное развитие, т. е. не рассосется полностью.

Отсюда видно, что целость кости при нормальных условиях восстанавливается значительно медленнее, чем это принято считать в клинике. Рентгенологические симптомы течения процесса заживления перелома сильно запаздывают по сравнению с клиническими симптомами. Это нужно подчеркнуть, чтобы предостеречь клинициста от чрезмерного консерватизма. Пользуясь только рентгенологическим контролем, клиницист может проявить излишнюю осторожность при предоставлении кости функциональной нагрузки. Уже соединительнотканная мозоль с едва заветными облачками обызвествления может с функционально-клинической точки зрения быть вполне полноценной.

Костная мозоль в сравнительно редких случаях приобретает и узко диагностическое значение. Мозоль предоставляет рентгенологу возможность задним числом распознать нарушение целости кости.

Даже линия перелома, вначале сомнительная или вовсе невидная, иногда отчетливо выступает на снимках только по истечении некоторого срока после травмы, а именно на 10-15-20-й день, а у детей на 6-8-10-й день. Это происходит вследствие остеокластического рассасывания костных концов; выступающие зубчики сглаживаются, развивается узкий лоясок или зона рассасывания шириной в доли миллиметра.

В случае поздней диагностики перелома на основании появления одной только мозоли необходимо остерегаться его смешения с травматическим периоститом. Мозоль на месте перелома окружает в виде муфты всю «ость, в то время как периостальный нарост возвышается над костью только с одной стороны. Отличительного распознавания требуют также все сложные явления перестройки, о которых подробно говорится в отдельной главе (см. стр. 390).

Поиск по сайту: