Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И БЕРЕМЕННОСТЬЮ



А) ВВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ У ЖЕНЩИН САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

А.1. ВВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ПРЕГЕСТАЦИОННЫМ СД (ПСД)

Диета. Диету назначают в соотвествии с принципами лечебного питания больных СД. При этом больные с сахарным диабетом II типа должны строго придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения — 7 кг.

Инсулинотерапия. Ряд особенностей течения беременности по потребности в суточном количестве инсулина можно разделить на 5 периодов:

1) Первые 12 недель у женщин СД типа 1 из-за «гипогликемизирующего» влияния плода (т.е. из-за перехода глюкозы из кровотока матери в кровоток плода) сопровождаются «улучшением» течения диабета, уменьшается потребность в суточном применении инсулина, что может проявляться гипогликемическими состояниями с феноменом Сомоджи и последующей декомпенсацией.

2) Начиная с 13 неделиувеличиваются гипергликемия и глюкозурия, возрастают потребность в инсулине и риск развития кетоацидоза. Это связано с высокой гормональной активностью плаценты, продуцирующей такие контринсулярные агенты, как хорионический соматомамматропин, прогестерон, эстрогены.

Их избыток приводит к:

- инсулинорезистентности

-снижению чувствительности организма больного к зкзогенному инсулину

-увеличению потребности в суточной дозе инсулина

3) После 37 недели беременностипотребность в инсулине может вновь снизиться. Полагают, что инсулинсинтезирующая активность β клеточного аппарата ПЖ плода к этому моменту столь высока, что обеспечивает значительное потребление глюкозы из крови матери.

4) Во время родов стресса в родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии как следствия проделанной физической работы, утомления женщины.

5) После родов глюкоза крови быстро снижается ( контринсулярное влияние плацентарных гормонов). При этом потребность в инсулине на короткое время (2-4 дня) становится меньше, чем до беременности. Затем постепенно глюкоза крови повышается. К 7— 10-му дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.

 

Общие принципы ИТ при СД 1 типа остаются такими же, как у небеременных, но есть некоторые особенности:

1. Увелечение потребности в инсулине по мере роста плаценты

2. Применение только человеческого инсулина

3. Правилом является интенсивная ИТ в режиме многократных инъекций

4. Госпитализация беременной при декомпенсации СД, если не достигается, несмотря на адекватный мониторинг и лечение в амбулаторных условиях.

5. Потребность в суточном количестве инсулина с 12 –й до 37-й недель увеличивается на 6%.

6.Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности.

Примерный расчет дозы инсулина в зависимости от срока беременности

Расчетная доза инсулина, ЕД/кг веса Сроки беременности, недели
0,6 До 6
0,7 6-18
0,8 18-26
0,9 26-36

 

Для беременных с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия.

 

Метаболический контроль во время беременности должен быть идеальным, и уровень гликемии необходимо поддерживать между 3,3 и 7,0 ммоль/л в течение суток.

Критерии компенсации углеводного обмена при беременности

Время исследования Глюкоза в капиллярной крови
Натощак 3,5-4,5 ммоль/л
Через 1 час после еды 4,0-7,0 ммоль/л
Через 2 часа после еды 3,5-6,0 ммоль/л
Среднесуточная гликемия 3,5-6.0 ммоль/л
Глюкозурия 0 г
HbA 1 c Менее 6,0 %

 

Тактика обследования

-В первой половине беременности больная должна посещать врача женской консультации и эндокринолога 1 раз в 2 недели, во второй половине—еженедельно.

- Физикальное исследование

Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом (СД). При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение трёх недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорождённого возрастает в 10 раз.

Лабораторные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие лабораторные исследования:

● общий анализ крови;

● общий анализ мочи;

● биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза);

● содержание общих липидов и холестерина в крови;

● коагулограмма;

● гемостазиограмма;

● посев мочи;

● анализ мочи по Нечипоренко;

● анализ мочи по Зимницкому;

● проба Реберга;

● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и α-фетопротеин;

● гликемический профиль;

- Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5–7 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды и перед сном). Наилучший вариант — проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови.

● глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции;

● анализ суточной мочи на белок.

Инструментальные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие инструментальные исследования:

● суточный мониторинг артериального давления (АД);

● ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трёхмерная энергетическая допплерометрия; УЗИ проводят в сроки 15— 20 нед (для исключения грубых пороков развития), 20—23 нед (для исключения пороков сердца), 28— 32 нед (для раннего выявления макросомии, ЗВУР плода, оценки объема околоплодных вод) и перед родами — для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов.

● кардиомониторное наблюдение состояния плода.

 

Во время беременности женщину берут под наблюдение следующие специалисты:

● акушер-гинеколог — осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине;

● эндокринолог — каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания — чаще;

● терапевт — каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии;

● офтальмолог — каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов.

Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки;

● невролог — 2 раза в течение беременности.

 

При диагностировании беременности женщина должна быть неоднократно госпитализирована.

Цель госпитализации: полное обследование и коррекция инсулинотерапии

Первая госпитализация — на ранних стадиях беременности (желательно в 4—6 нед беременности).

Вторая госпитализация — в 12—14 нед, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний.

Третья госпитализация — на 23—24-й неделе беременности.

Четвертая госпитализация — на 30—32-й неделе беременности

Роды

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. При планировании родов у больных с сахарным диабетом I типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (ФПН, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37— 38 нед. Учитывая возможность макросомии, если в 38 нед беременности масса плода превышала 3900 г, следует индуцировать роды. При массе плода 2500—3800 г беременность пролонгируют.

Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 ч), тщательным обезболиванием, терапией ФПН и адекватной инсулинотерапией.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают вести через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств. Для предупреждения вторичной слабости родовых сил, слабости потуг и для обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода при раскрытии шейки матки 7—8 см необходимо начать внутривенное ведение окситоцина. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1— 2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.

Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении. При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно. До настоящего времени абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие показания (кроме общепринятых в акушерстве):

ü • выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;

ü • тазовое предлежание плода;

ü • наличие крупного плода;

ü • прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 нед.

Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6—8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень также 5% раствором глюкозы внутривенно для предотвращения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющей 1/4 суточной дозы, и далее под контролем гликемии производят внутривенно введение инсулина в дозе 2—3 ЕД/ч вместе с 100—150 мл 5% раствора глюкозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят; при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином короткого действия. На 4 - 5-е сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2 -3 раза.

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.