Название протокола: Артериальная гипертония у беременных
2. Коды по МКБ-10:
I 10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
I 11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)
I 12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек
I 13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
3. Длительность (дней) -14-15 дней
4. Профиль:кардиологический
5. Госпитализация:плановая
6. Определение:Артериальная гипертензия при беременности – это состояние, которое характеризуется повышением абсолютной величины АД до 140/90 мм рт. ст. и более или повышением АД в I триместре по сравнению с его значениями до беременности: систолического – на 25 мм рт. ст. и более, диастолического – на 15 мм рт. ст. и более от нормального при двух последовательных измерениях с интервалом не менее 4 ч, или однократно зарегистрированным диастолическим АД > 110 мм рт. ст.
Согласно рекомендациям по диагностике и ведению беременных с АГ, составленные на основе рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003 г.); экспертов американской Рабочей группы по АГ в период гестации (2000 г.); седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления – АД (JNC7, 2003), а также доклада Рабочей группы ВНОК по высокому АД при беременности (2007 г.) представлена классификация (таблица 1-2).
7. Классификация АГ у беременных. Выделяют два принципиально разных по патогенезу варианта АГ: хроническую и гестационную.
А. Первый вид включает АГ любой этиологии, которая наблюдалась до беременности либо была впервые диагностирована до 20-й недели ее развития.
1. Хроническая АГ А. Гипертоническая болезнь Б. Симптоматическая АГ
Б. Гестационная АГ индуцируется беременностью, развивается после 20 недели гестации, не сопровождается протеинурией вплоть до самых родов и характеризуется нарушением полиорганной перфузии. При прогрессировании гестационная АГ может трансформироваться в наиболее тяжелые осложнения беременности: в преэклампсию (при появлении протеинурии) и эклампсию (при присоединении эпизодов судорожных припадков). 2. Гестационная АГ (диагноз на период беременности) А. Преходящая АГ (ретроспективный диагноз) Б. Хроническая АГ (ретроспективный диагноз) 3. ПЭ – умеренно тяжелая – тяжелая – критические формы ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких, отслойка плаценты 4. ПЭ на фоне хронической АГ
Таблица 1 -Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных
Категории АД
САД
мм рт.ст.
ДАД
мм рт.ст.
Нормальное АД
< 140
И
< 90
Умеренная АГ
140 - 159
и/или
90 - 109
Тяжелая АГ
≥ 160
и/или
≥ 110
Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ).
Таблица 2 -Классификации по стадиям АГ у беременных (ВНОК -2003, 2007гг.)
Стадия
Характеристика
I стадия (начальная)- от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.
Непостоянное (транзиторное) повышение АД, которое быстро нормализуется самостоятельно; поражение органов-мишеней отсутствует
II стадия – от 160/100 до 179/109 мм рт. ст.;
Стабильное повышение АД устраняется только применением лекарственных средств; имеются начальные признаки поражения одного из органов-мишеней
III стадия -180/110 мм рт. ст. и выше.
Выявляются целые комплексы признаков поражения органов-мишеней, обусловленные органическими изменениями в сосудах и кровоснабжаемых ими органах.
В любой стадии заболевания возможны эпизоды резкого повышения АД (гипертонические кризы).
Этиология
Первый вид включает АГ любой этиологии, которая наблюдалась до беременности либо была впервые диагностирована до 20-й недели ее развития. Гестационная АГ индуцируется беременностью, развивается после 20 недель гестации, не сопровождается протеинурией вплоть до самых родов и характеризуется нарушением полиорганной перфузии. При прогрессировании гестационная АГ может трансформироваться в наиболее тяжелые осложнения беременности: в преэклампсию (при появлении протеинурии) и эклампсию (при присоединении эпизодов судорожных припадков). У большинства женщин гипертоническая болезнь (ГБ) развивается до беременности, но может впервые проявиться и во время нее. В I триместре у трети женщин АД снижается и создается впечатление относительного благополучия. В дальнейшем у большинства беременных оно стойко повышается, и на фоне этого могут развиваться такие осложнения, как гестоз (в 78% случаев), плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка развития плода, хроническая гипоксия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), нарушения мозгового кровообращения, массивные кровотечения в послеродовом периоде вследствие наличия коагулопатии. Все эти факторы обусловливают необходимость отнести женщин с ГБ в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
9. Факторы риска артериальной гипертонии при беременности.
Таблица 3-Критерии стратификации риска по диагностике и лечению АГ, 2008.
Факторы риска
Поражение органов-мишеней
· курение
· Дислипидемия:
0XС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
· глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл)
· НТГ
· семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет)
· АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС *
ГЛЖ
· ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс
· ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м2 для мужчин и > 110 г/м2 для женщин
Сосуды
· УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
· скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
· лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
Почки
· небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 - 133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл) для женщин
· низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)
· МАУ 30 - 300 мг/сут;
· отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)
ЦВБ
ишемический МИ
· геморрагический МИ
· ТИА
Метаболический синдром
Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)
Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л
Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС
Заболевания почек
· диабетическая нефропатия
· почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин