В подростковом и зрелом возрасте

Случаи манифестации МВ в подростковом и в зрелом возрасте без каких-либо симптомов заболевания в анамнезе встречаются крайне редко и характеризуются менее типичными клиническими проявлениями.

В табл.4 приведены клинические проявления, позволяющие врачу заподозрить МВ у больных разных возрастных групп и направить на дополнительное обследование в центр муковисцидоза. Необходимо учитывать, что перечни симптомов, представленные в таблице, составлены в примерном соответствии каждой из рассматриваемых возрастных групп больных МВ. Любой из указанных симптомов может наблюдаться у детей младшего или старшего возраста: например, известны нетипичные случаи симптома "барабанных палочек" на первом году жизни и заболевания печени в первые годы жизни.

Таблица 4. Клинические проявления, требующие дифференциальной диагностики для исключения муковисцидоза

B грудном возрасте

• Рецидивирующие или хронические респираторные симптомы, такие как кашель или одышка
• Рецидивирующая или хроническая пневмония
• Отставание в физическом развитии
• Неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул
• Хроническая диарея
• Выпадение прямой кишки
• Затяжная неонатальная желтуха
• Соленый вкус кожи
• Тепловой удар или дегидратация при жаркой погоде
• Хроническая гипоэлектролитемия
• Данные семейного анамнеза о смерти детей на первом году жизни или наличие сибсов со сходными клиническими проявлениями
• Гипопротеинемия / отеки

У детей дошкольного возраста

• Стойкий кашель с или без гнойной мокроты
• Диагностически неясная рецидивирующая или хроническая одышка
• Отставание в весе и росте
• Выпадение прямой кишки
• Инвагинация
• Хроническая диарея
• Симптом "барабанных палочек"
• Кристаллы соли на коже
• Гипотоническая дегидратация
• Гипоэлектролитемия и метаболический алкалоз
• Гепатомегалия или диагностически неясное нарушение функции печени

У детей школьного возраста

• Хронические респираторные симптомы неясной этиологии
• Pseudomonas aeruginosa в мокроте
• Хронический синусит
• Назальный полипоз
• Бронхоэктазы
• Симптом "барабанных палочек"
• Хроническая диарея
• Синдром дистальной интестинальной обструкции
• Панкреатит
• Выпадение прямой кишки
• Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами
• Гепатомегалия
• Заболевание печени неясной этиологии

У подростков и взрослых

• Гнойное заболевание легких неясной этиологии
• Симптом "барабанных палочек"
• Панкреатит
• Синдром дистальной интестинальной обструкции
• Сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами
• Признаки цирроза печени и портальной гипертензии
• Отставание в росте
• Задержка полового развития
• Стерильность с азооспермией у лиц мужского пола
• Снижение фертильности у лиц женского пола

Диагностика

Необходимость ранней диагностики муковисцидоза определяется следующим:

1. Раннее начало лечения МВ обеспечивает более высокий терапевтический эффект и улучшает прогноз заболевания.

2. Своевременная постановка диагноза вносит ясность в понимание родителями состояния ребенка и позволяет им и больному вовремя адаптироваться к тяготам, связанным с хроническим заболеванием.

3. Своевременная постановка диагноза позволяет семье вовремя решить необходимые вопросы, связанные с рождением здорового ребенка (генетическое консультирование, пренатальная диагностика МВ в последующие беременности).

4. Отсроченность диагноза, а следовательно отсутствие адекватной терапии, может привести к развитию необратимых патологических изменений в легких.

5. Без лечения нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта могут привести к значительному отставанию в физическом развитии и недостаточности питания.

6. Несвоевременность постановки диагноза МВ может быть сопряжена с излишними, сложными, дорогостоящими диагностическими и лечебными мероприятиями, связанными с лечением осложнений МВ.

Диагноз муковисцидоза, как правило, устанавливается на основании типичных клинических проявлений заболевания и подтверж дается высоким уровнем натрия и хлора в секрете потовых желез (потовая проба). Учитывая серьезность последствий, такой диагноз следует считать окончательным только на основании соответствующих достоверных доказательств. У большинства здоровых детей концентрации натрия и хлора в секрете потовых желез не превышают 40 ммоль/л, а в некоторых случаях не достигают и 20 ммоль /л. Если этот показатель принимает значения между 40 ммоль /л и 60 ммоль /л, потовую пробу следует повторить. При получении аналогичных по вторных результатов постановка окончательного диагноза требует тщательного анализа всех клинических признаков у данного пациента. Хотя у большинства детей, больных муковисцидозом, концентрация хлора оказывается выше 80 ммоль /л, диагностическими считаются значения, превышающие 60 ммоль /л. У больных зрелого возраста с относительно легкими клиническими проявлениями диагноз МВ устанавливается на основании повышенного содержания электролитов в секрете потовых желез, подтвержденного серией повторных потовых проб, с учетом основных признаков заболевания, таких как назальный полипоз, рецидивирующий панкреатит, азооспермия, снижение фертильности у женщин, дефицит электролитов и цирроз печени. В последнее время становится все более доступным генетический анализ, позволяющий во многом решить проблему диагностики муковисцидоза.

Потовая проба

Стандартная методика (метод по Гибсону-Куку) предусматривает использование количественного ионофореза пилокарпина: с помощью слабого электрического тока препарат вводится в кожу и стимулирует потовые железы. Собранный пот взвешивается, затем определяют концентрацию ионов натрия и хлора.

При соблюдении необходимых условий данный тест позволяет получить очень точные результаты. Ошибки в результатах обычно связаны с различными техническими погрешностями - неаккуратностью при сборе и транспортировке пота, очистке кожных покровов, взвешивании и определении концентрации электролитов. Ошибки в результатах чаще всего возникают в лабораториях, редко проводящих анализ потовых проб. Поэтому для подтверждения или исключения диагноза МВ следует направлять пациента в медицинские центры, в которых накоплен достаточно большой опыт проведения таких анализов. Для выполнения теста необходимо собрать минимум 100 мг пота.

Тест должен выполняться квалифицированным и опытным лаборантом. При положительном ответе потовую пробу следует повторить: для окончательного диагностического заключения требуется 2-3 положительные пробы и достоверные клинические доказательства.

Повторное проведение потовой пробы также рекомендуется, если: результаты первого теста сомнительные; результаты первого теста негативные, но клинические проявления позволяют с высокой вероятностью подозревать наличие МВ.

• Если результаты повторной потовой пробы сомнительны, но сохраняются веские клинические доказательства в пользу МВ или выявляются отдельные симптомы, характерные для МВ (например: стеаторея), рекомендуется проводить терапию, показанную больным с установленным диагнозом МВ. В этих случаях следует периодически повторять потовый тест. Уточнению диагноза может способствовать генетическое тестирование (при условии его доступности).
• Если не удается получить требуемое количество пота, рекомендуется стимулировать секрецию потовых желез с помощью теплового воздействия, кормления во время сбора пота или физических упражнений. Не следует также забывать о необходимости коррекции дегидратации, если таковая имела место незадолго до проведения потовой пробы. В области отека объем секрета потовых желез может быть сниженным. Повторная стимуляция в одной и той же области может привести к истощению потовых желез, что приводит к повышению концентрации электролитов.
• Концентрации натрия и хлора в поте обычно примерно одинаковые. Поэтому различия в уровнях натрия и хлора, превышающие 10 ммоль/л, должны настораживать клинициста в отношении возможности технических погрешностей при проведении пробы.
• У некоторых здоровых новорожденных в первые дни жизни могут отмечаться повышенные концентрации электролитов. Кроме того, сбор пота в этот период часто затруднен. Поэтому рекомендуется проводить потовую пробу не ранее первых 7 дней после рождения, некоторые специалисты предпочитают проводить тест детям старше месяца жизни, при возможности с проведением генетического обследования и определения хлоридов пота в динамике.
• Концентрации натрия и хлора в поте остаются неизменными на протяжении всего детского возраста. После достижения 15-летнего возраста, уровни натрия и хлора в секрете потовых желез здоровых лиц повышаются (иногда до 60-90 ммоль/л), но потовая проба в совокупности с клиническим симптомокомплексом сохраняет свое значение для диагностики МВ.
• Несмотря на свою специфичность, метод по Гибсону-Куку является длительным, трудоемким и зависит от опыта проводящего персонала. В связи с этим, постоянно ведутся разработки аппаратов, которые позволили бы унифицировать методику, сократить время проведения теста и уменьшить количество пота, необходимое для постановки диагноза. В середине 80-х годов в практику были внедрены аппараты "Макродакт" и "МВ-индикатор" американских фирм "Вескор" и "Скандифарм" для скрининг диагностики муковисцидоза. Данные аппараты предназначены преимущественно для исследований в условиях амбулаторной практики, небольших клиник или в отдаленных регионах; если их применение дает положительный результат, для окончательного подтверждения диагноза пациента необходимо направлять в авторитетный клинический центр. Преимущество данных аппаратов состоит в том, что для исследования требуется небольшое количество потовой жидкости (менее 100 мг); для проведения потовой пробы с помощью данных аппаратов не требуются лабораторные условия.
• При проведении потовой пробы могут встречаться пограничные, а также в небольшом проценте случаев как ложноположительные, так и ложноотрицательные значения хлоридов пота. В связи с этим, возникает необходимость в дополнительных, более чувствительных диагностических тестах. Одним из таких тестов является измерение трансэпителиальной разницы назальных электрических потенциалов.

Суть метода состоит в измерении разности потенциалов между электродами, один из которых располагается на поверхности слизистой оболочки носа, а второй на предплечье. В норме пределы разности потенциалов колеблются от -5 mV до -40 mV; у больных МВ эти пределы составляют от -40 mV до -90 mV. Изменение разности назальных потенциалов отражает основной дефект МВТР и является информативным методом диагностики МВ у детей старше 6-7 лет и взрослых. Однако, этот тест обычно доступен только в условиях специализированных клинических центров.

В табл. 5 перечислены состояния, в ряде случаев сопровождающиеся повышением содержания хлоридов пота. Следует помнить, что подобные ситуации встречаются крайне редко, а положительная потовая проба является высоко специфичным тестом для диагностики МВ.

Ложно негативные результаты: Наиболее частые причины: технические ошибки, тестирование новорожденных в первые дни жизни, детей с безбелковыми отеками (по ликвидации отеков потовая проба становится положительной), гипопротеинемией, а также при лечении антибиотиком Клоксациллин.

Таблица 5. Другие состояния, при которых потовая проба может быть положительной

• Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)
• Недостаточность функции надпочечников
• Псевдогипоальдостеронизм
• Адреногенитальный синдром
• Синдром Дауна
• Синдром Кляйнфельтера
• Атопический дерматит
• Эктодермальная дисплазия
• Семейный холестатический синдром
• Фукозидоз
• Гликогеноз, тип II
• Недостаточность глюкозо-6-фосфатазы
• Гипотиреоз
• Гипопаратиреоз
• Семейный гипопаратиреоз
• Резко выраженная гипотрофия (кахексия)
• Нервная анорексия
• Синдром Мориака
• Мукополисахаридоз
• Нефрогенный несахарный диабет
• Хронический панкреатит
• Гипогаммаглобулинемия
• Целиакия

Поиск по сайту: