Фармакологическое моделирование ионного транспорта

Функциональный дефект, связанный с патологией гена МВТР, сочетает дефект цАМФ-зависимой секреции хлора и избыточного всасывания натрия, что способствует пассивному поглощению воды из просвета дыхательных путей. Нормализация нарушенного ионного транспорта возможна с помощью двух фармакологических подходов - подавления всасывания натрия и активации альтернативных хлорных каналов.

Амилорид - антагонист натриевых каналов, ингибирует патологическое обратное всасывание натрия при нанесении его на апикальную мембрану клеток дыхательных путей больных МВ. Для доставки амилорида в легкие его назначают в ингаляциях. Для поддержания эффективной концентрации на апикальной поверхности клеток амилорид следует применять не менее 4 раз в сутки. Амилорид, повышая водный компонент бронхиального секрета, улучшает мукоциллиарный транспорт и тормозит процесс ухудшения функции легких.

Уридинтрифосфат (УТФ) и аденозинтрифосфат (АТФ) - активаторы альтернативных каналов хлора, которые действуют независимо от циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Трифосфатнуклеотиды стимулируют секрецию хлора путем активации пуринергического рецептора Р ₂. УТФ и АТФ должны воздействовать на апикальную поверхность эпителия дыхательных путей, следовательно, применяться в аэрозоле. Их эффект усиливается при комбинированном использовании с амилоридом. Поскольку АТФ распадается до аденозина, мощного бронхоконстриктора, лучшим компонентом для таких комбинаций является УТФ.

Восстановление функции белка МВТР

Известно, что при мутации DF508 блокируется продвижение белка МВТР к клеточной мембране. Так как белок не может двигаться к аппарату Гольджи для процесса гликозилирования, большая часть его остается в эндоплазматическом ретикулуме и неизбежно разрушается протеазами. Следовательно, если стимулировать транспорт белка к апикальной мембране, то повысится проводимость хлорного канала. Было показано, что фенилбутират стимулирует цАМФ-зависимый хлоридный поток в верхних дыхательных путях у больных МВ с мутацией DF508, при этом продукция и созревание белка МВТР приближается к норме, он достигает клеточной поверхности, где часть его активно работает.

К другим агентам, стимулирующим нарушенную мутацией DF508 секрецию ионов хлора, относятся милринон, циклопентилксантин и генестин. Милринон - фосфодиэстеразный ингибитор III класса, повышает уровень цАМФ. Он активирует МВТР в эпителии носа у экспериментальной мыши с DF508 мутацией больше, чем у мыши с нормальным МВТР. Циклопентилксантин - активирует DF508 мутантный белок, возможно, путем прямого действия на его молекулу. Генестин - ингибитор тирозинкиназы, способен активировать хлорную секрецию путем связывания со вторым нуклеотидсвязывающим доменом МВТР-белка и таким образом держать хлорный канал открытым у больных с DF508 мутацией.

Генная терапия

Муковисцидоз явился одним из первых заболеваний при котором начались разработки по генной терапии.

Комплиментарная ДНК уже клонирована. Доказано, что ее внедрение в культуру пораженных клеток устраняет дефект хлорных каналов. Наиболее вероятной тканью-мишенью является респираторный эпителий.

Разрабатывается несколько систем переноса генов - эффективных векторов - рекомбинантный аденовирусный вектор, аденоассоциированные вирусные векторы (парвовирусы), катионный липидный комплекс (липосомы). К проблемам связанным с генотерапией относятся слишком низкий уровень переноса конструкции в эпителиальные клетки, низкий уровень экспрессии гена и ее преходящий характер,развитие иммунного ответа на белок вектора как антителами, так и фагоцитами, развитие как местных так и системных воспалительных реакций.

8. Государственная помощь больным муковисцидозом. Социальные льготы*. Опыт организации лечения и реабилитации больных муковисцидозом г. Москвы

* - Перечень приказов о льготах семьям, имеющим ребенка-инвалида приведен в информационном бюллетене (Муковисцидоз, Москва 2000). В настоящем издании мы более подробно опишем опыт организации лечения и реабилитации больных муковисцидозом г. Москвы

Своевременная и адекватная медико-социальная помощь больным МВ обеспечивает лучшее качество жизни, как самим больным, так и семьи в целом. В РФ принято более 100 нормативно-правовых актов, направленных на защиту прав детей. Конституция РФ провозглашает гарантии прав и свобод человека согласно общепризнанным принципам и нормам международного права. Материнство и детство, семья, в соответствии с Конституцией РФ, находятся под защитой государства, что означает создание социально-экономических, правовых предпосылок нормального развития, воспитания и образования детей. В соответствии со статьей 20 основ законодательства РФ об охране здоровья граждан гарантируется бесплатная медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях. Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью пересматривается ежегодно и утверждается соответствующим Постановлением Правительства РФ. Но в сегодняшних новых экономических условиях понятие "бесплатная" медицинская помощь подразумевает источники финансирования охраны здоровья всех уровней: средства бюджетов всех уровней, средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование, средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов, безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования, иные источники, не запрещенные законодательством РФ (в том числе личные средства граждан).

Муковисцидоз является важной медико-социальной проблемой, что связано с большими моральными, физическими и материальными затратами органов здравоохранения, семьи и общества в целом на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную адаптацию больных.

Несмотря на то, что МВ является наследственным заболеванием, в соответствии с МКБ - Х заболевание "Муковисцидоз" относится к IV классу болезней "Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ" (Е-84. 0-Е 84.9-Кистозный фиброз).

Больные МВ нуждаются в комплексной медицинской помощи при активном участии врачей разных специальностей: пульмонологов, гастроэнтерологов, физиотерапевтов, диетологов, а также среднего медицинского персонала, психологов и социальных работников.

В решении проблемы МВ определяющими моментами являются ранняя диагностика заболевания, адекватное лечение и реабилитация. Своевременная постановка диагноза и адекватное лечение обеспечивают более высокий терапевтический эффект, улучшают качество жизни и увеличивают ее продолжительность у больных МВ. Дети, больные МВ, являются инвалидами и нуждаются в постоянной опеке со стороны лечащих врачей и родителей.

Поздняя постановка диагноза приводит к развитию необратимых патологических изменений в легких, значительному отставанию в физическом развитии и недостаточности питания, тяжелым осложнениям со стороны многих органов и систем, и сопряжена с излишними, сложными, дорогостоящими и неадекватными диагностическими и лечебными мероприятиями.

Активное сотрудничество и четкое взаимодействие Комитета Здравоохранения г. Москвы, Российского Центра Муковисцидоза и Ассоциации родителей детей, больных МВ, позволило:

• создать регистр больных МВ в г. Москве;
• организовать диспансерное наблюдение больных МВ, обеспечить преемственность в лечении между Российским Центром муковисцидоза и детскими городскими поликлиниками г. Москвы, отделением медицинской генетики Российской детской клинической больницы, а также центром для взрослых больных МВ на базе НИИ пульмонологии МЗ РФ;
• разработать индивидуальные схемы лечения больных МВ, осуществлять коррекцию терапии в зависимости от изменения состояния больного;
• наладить четкую схему лекарственного обеспечения и реабилитации больных муковисцидозом;
• обеспечить контроль за финансовыми затратами и уменьшить экономические расходы на лечение больных МВ;
• улучшить качество жизни и ее продолжительность у больных МВ;
• обеспечить повышение уровня знаний врачей и среднего медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений по проблеме МВ и повысить качество оказания медицинской помощи больным МВ в амбулаторно-поликлинических условиях и в условиях дневного стационара.

В Москве на 01.01.2001г. состоит на учете 102 больных МВ, из них - 90 - до 18 лет и 12 - старше 18 лет. У всех (кроме одной больной старше 18 лет) больных МВ оформлена инвалидность.

В соответствии с концепцией развития консультативно-диагностической помощи детям г. Москвы, утвержденной приказом Комитета здравоохранения от 24.07.97. № 422, в основу консультативно-диагностической помощи детям положен 3-х уровневый принцип. Уровни организации медицинской помощи детям предусматривают этапность и преемственность в работе лечебно-профилактических учреждений.

Первый уровень консультативно-диагностической помощи осуществляется в территориальных детских городских поликлиниках. Основными задачами первого уровня являются профилактические осмотры, первичная диагностика, лабораторно-инструментальные исследования, лечение и диспансерное наблюдение. Большая роль в оказании медицинской помощи детям на этом этапе отводится участковым педиатрам.

Второй уровень - окружные КДЦ на базе одной из крупных ДГП АО, уровень оснащения которых современным оборудованием и аппаратурой выше, чем в территориальной ДГП. Штаты КДЦ второго уровня представлены квалифицированными врачами 8-10 специальностей.

В каждом ОКДЦ ведут прием пульмонологи и аллергологи, в большинстве случаев, являясь окружными специалистами, обеспечивающими и организационно-методическую помощь. Задачами КДЦ 2-го уровня является оказание квалифицированной специализированной консультативно-диагностической помощи.

Третий уровень - ГКДЦ на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и специализированные центры, в том числе и Российский Центр муковисцидоза. В этих центрах проводятся сложные, уникальные методы исследования, консультации высококвалифицированных специалистов, амбулаторное и стационарное лечение.

Несмотря на достаточную сеть квалифицированных лечебно-профилактических учреждений, высококвалифицированных специалистов в Москве, сроки установления диагноза "Муковисцидоз" задерживаются.

Таблица 21. Сроки установления диагноза "Муковисцидоз" у больных г. Москвы

В Москве диагноз "Муковисцидоз" ставится в раннем возрасте (до одного года) только у каждого второго ребенка, в 23,3 % случаев в возрасте 1-3 лет, в 16,7 % случаев - в возрасте 3-5 лет, и в 13,2 % случаях - в школьном возрасте.

Предполагаемая рождаемость детей с муковисцидозом в г. Москве - 10 детей в год, а на диспансерный учет было взято в 1998г. - 7 человек, в 1999г. - 5, в 2000г. - 4. Сроки установления диагноза "Муковисцидоз" у больных г. Москвы, взятых на диспансерный учет в 1998 - 2000 г. представлены в табл.22

Таблица 22. Сроки установления диагноза "Муковисцидоз" у больных г. Москвы, взятых на диспансерный учет в1998-2000 г.

Несмотря на то, что проявления кишечного синдрома у больных в большинстве случаев отмечались с возраста 6 месяцев, проявления респираторного синдрома с возраста одного года, установление диагноза МВ запаздывает. Это указывает на недостаточные знания по данной проблеме и отсутствие настороженности в плане наследственной патологии врачей, как первичного звена - амбулаторно-поликлинической службы, так и врачей стационаров.

В целях усиления социальной защиты инвалидов г. Москвы, во исполнение Постановления Правительства Москвы от 17.03.98 г. № 183 "О комплексной целевой программе реабилитации инвалидов на 1998-2000 год" соответствующим приказом Комитета здравоохранения от 24.04.98 г. №210 утверждена программа, где предусмотрена помощь и детям-инвалидам. В соответствии с Законом РФ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", утвержденного Указом Президента РФ от 24.11.95 г. № 181-ФЗ, во исполнение Постановления Правительства Москвы от 17.06.97 г. № 454 "О государственной службе медико-социальной экспертизы", Постановления Министерства Труда и Социального развития РФ, Министерства Здравоохранения РФ от 29.01.97 г. № 1/30 "Об утверждении классификации и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы", приказа Комитета Здравоохранения от 30.01.98 г. №60 "Об открытии бюро медико-социальной экспертизы на базе лечебно- профилактических учреждений Комитета", издан приказ Комитета здравоохранения №60 от 30.01.98 г. "О передаче функций медико-социальной экспертизы по установлению инвалидности детям в возрасте до 16 лет из детских лечебно-профилактических учреждений Комитета здравоохранения в педиатрическое бюро медико-социальной экспертизы Комитета социальной защиты населения Москвы". Инвалидность детям оформляется в 5 Бюро медикосоциальной экспертизы. Основанием для оформления инвалидности является Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (Руководство по классификации последствий болезней и причин инвалидности) - пересмотр 1989 г.

Приказом МЗ РФ от 12.05.2000 г. № 161 "Об отмене приказа Минздрава РСФСР от 4 июля 1991 г. №117" отменен приказ МЗ РФ от 4 июля 1991 г. №117 "О порядке выдачи медицинских заключений на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет".

Основная социальная льгота детей-инвалидов - это бесплатное лекарственное обеспечение. Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве, утвержден Распоряжением Мэра Москвы от 20.08.99 г. № 900-РМ и соответствующим приказом Комитета здравоохранения от 13.07.2000 №301. Дети-инвалиды включены в перечень категорий населения, имеющих право на бесплатное обеспечение лекарственными средствами в амбулаторных условиях.

Кроме того, у детей заболевание муковисцидоз включено в перечень заболеваний, дающих право на выписку льготных рецептов на ферменты.

Заболевание - муковисцидоз включено в перечень заболеваний, дающих право на бесплатный отпуск молочных продуктов на молочных кухнях, помимо того, что дети-инвалиды также имеют такое право (Постановление Правительств Москвы от 29.12.92 г. №1126, Распоряжение Мэра Москвы от 28.04.93 №286 МР "О дополнительных мерах по социальной защите детей Москвы", приложение к приказу ГМУ от 29.04.93 г. №230).

В целях улучшения обеспечения лекарственными средствами детей-инвалидов, больных МВ, и их реабилитации в условиях детских городских поликлиник нормативными документами Комитета здравоохранения г. Москвы приказ от 03.12.1998 г. № 636 регламентирован перечень и среднемесячная потребность жизненно необходимых лекарственных препаратов, а также закреплена отдельная аптека. Обеспечение жизненно-необходимыми лекарственными средствами осуществляется в соответствии с приказом Комитета от 08.04.99г. № 160 "О внесении частичных изменений и дополнений в приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 23.03.99г." №133 "О порядке лекарственного обеспечения льготных категорий населения в г. Москве" аптекой - Аптечный склад ГУП № 1 (ул. Советской армии, 17/52).

Правительство Москвы
Комитет здравоохранения Г. Москвы
П р и к а з
От 03.12.1998 г. № 636

Об обеспечении лекарственными средствами детей - больных муковисцидозом и их реабилитации в условиях детских городских поликлиник

В целях улучшения обеспечения лекарственными средствами детей - больных муковисцидозом и их реабилитации в условиях детских городских поликлиник.

Приказываю:

1. Утвердить среднемесячную потребность лекарственных препаратов жизненно необходимых детям больным муковисцидозом (приложение).

2. Директору государственного аптечного склада ГУП "Аптечный склад №1" Винокурову С.Л. обеспечить закупку жизненно необходимых лекарственных препаратов для больных муковисцидозом в счет финансовых средств, выделяемых на закупку лекарственных препаратов, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве в соответствии с пунктом 1 настоящего приказа.

3. Начальнику Управления фармации Черняку С.И.

a. Закрепить две муниципальные аптеки по обеспечению детей больных муковисцидозом лекарственными средствами по рецептам врачей. Срок: до 15.12.1998 г.

b. Обеспечить наличие в аптеках среднемесячного запаса необходимых лекарственных средств для детей больных муковисцидозом. Срок: постоянно.

4. Начальнику отдела медицинской помощи детям и матерям Прошину В.А. организовать обучение медицинских работников детских городских поликлиник методам ухода за детьми с муковисцидозом и реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях на базе Республиканского Центра муковисцидоза. Срок: 1 кв. 1999 г.

5. Начальникам правлений здравоохранения административных округов обеспечить выписку жизненно необходимых лекарственных средств детям больным муковисцидозом по рекомендациям Республиканского Центра муковисцидоза и детских городских клинических больниц.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета здравоохранения Плавунова Н.Ф.

Председатель Комитета здравоохранения А.П.Сельцовский

Правительство Москвы
Комитет здравоохранения г. Москвы от 11.05.99. № 30-18-417

Начальникам управлений здравоохранения административных округов главным врачам больниц

Комитет здравоохранения направляет перечень лекарственных препаратов для больных муковисцидозом, отпускаемых в аптеке № 1 ГУП "Аптечный склад № 1" в соответствии с приказом Комитета здравоохранения от 08.04.99 г. № 160 "О внесении частичных изменений и дополнений в приказ Комитета здравоохранения Москвы от 23.03.99г. № 133 "О порядке лекарственного обеспечения льготных категорий населения в г. Москве с 01.04.99 г."

1. Ферменты поджелудочной железы.

o Креон 8 тыс.

o Креон 25тыс.

o Панцитрат 10 тыс.

2. Антибиотики при хронический синегнойной инфекции.

o Тазицеф 1 фл. 250 мг, 500 мг, 1 г, 2 г.

o Максипин 1 фл. 0,5 г, 1 г, 2 г.

o Меронем 1 фл. 500 мг.

o Бруламицин 1амп. 40 мг, 80 мг.

3. Антибиотики при другой этиологии бронхолегочного процесса.

o Роцефин 1 фл. 250 мг, 500 мг, 1 г, 2 г.

4. Гепатопротекторы.

o Урсосан кап. 250 мг.

5. Муколитики

o АЦЦ (ацетилцистеин) таб. 200 мг, 600 мг, пор. 100 мг, 200 мг.

o Амбросан таб. 30 мг.

o Пульмозим (Дорназе альфа) амп. 2,5 мл., 2,5 мг.

Первый заместитель председателя Комитета здравоохранения С.В.Поляков
Исполнитель: З.А.Блистинова

Вышеперечисленные препараты следует выписывать и получать в указанные лечащим врачом сроки. Выписанный рецепт действителен только в течение 1 мес. с даты его выписки. Выписка других препаратов производится согласно рекомендациям врачей Центра Муковисцидоза и Приказу Комитета Здравоохранения г. Москвы № 301 от 13.07.2000

Специалистами Республиканского центра муковисцидоза с учетом утвержденного перечня лекарственных средств разработаны протоколы лечения детей больных МВ. Ежеквартально подается заявка на жизненно-необходимые лекарственные препараты для больных МВ в соответствии с потребностями и количеством больных, состоящих на учете, и утвержденным перечнем лекарственных средств.

Лечение больных МВ является комплексным и дорогостоящим и включает целых ряд лекарственных препаратов: антибиотики: Тазицеф, Максипин, Меронем, Роцефин, Бруламицин, Тиментин; муколитики: Пульмозим, АЦЦ, Амбросан; ферменты поджелудочной железы: Креон 8000, Креон 25000, Панцитрат 10000; гепатопротекторы: Урсосан.

Таблица 23. Стоимость лечения больных муковисцидозом в различных странах, России, Москве

Понимая важность наблюдения ребенка (особенно тяжелого ребенка, каким является больной МВ) у одного врача с рождения до совершеннолетия, соответствующим приказом Комитета Здравоохранения с марта 1999 г. больные МВ в возрасте до 18 лет оставлены под наблюдением в детских городских поликлиниках (до выхода приказа Министерства Здравоохранения РФ от 05.05.99 г. № 154 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста").

Больные МВ г. Москвы до 18 лет находятся на активном диспансерном наблюдении в Научно-клиническом отделе муковисцидоза МГНЦ РАМН на базе Российской детской клинической больницы МЗ РФ, старше 18 лет - в НИИ пульмонологи МЗ России на базе городской клинической больницы № 57.

В соответствии с протоколом лечения 4 раза в год проводятся плановые медицинские осмотры больных, коррекция проводимой терапии, определяются показания к госпитализации и проведению внутривенной антибиотикотерапии на дому, в условиях дневного стационара. Кроме того, один раз в год все больные проходят углубленный медицинский осмотр (при необходимости госпитализируются) и им выдается годовое заключение. К преимуществам активного систематического наблюдения в амбулаторных условиях следует отнести: четкий контроль за эффективностью лечения, финансовыми затратами на лечение, бесперебойное, регулярное лечение и своевременная его коррекция с целью предупреждения тяжелых обострений, связанных с перекрестной и суперинфекцией, положительное психологическое воздействие на больного и семью в целом.

Реализация нормативных документов Комитета Здравоохранения, утвердивших перечень жизненно-необходимых лекарственных средств для больных МВ, позволила обеспечить бесплатное, своевременное лечение больных и улучшить материальное положение семей имеющих больных МВ.

Помимо бесплатного лекарственного обеспечения больные МВ г. Москвы имеют ряд других социальных льгот: пенсионные льготы, льготы по трудовому законодательству, по воспитанию и обучению детей инвалидов, транспортные льготы, по медицинскому, санаторно-курортному и протезно-ортопедическому обслуживанию, льготы по подоходному налогу, жилищные льготы, Постановлением Правительства Москвы от 30.01.98г № 61 " О комплексной программе мер социальной защиты жителей Москвы" и соответствующего приказа Комитета Здравоохранения от 30.01.98г № 61 регламентированы:

• бесплатный проезд в городском пассажирском транспорте детей-инвалидов до 16 лет и их родителей, лиц, сопровождающих ребенка-инвалида.
• 50% скидка со стоимости проезда на междугородних линиях воздушного, железнодорожного, речного и автомобильного транспорта с 1 октября по 15 мая ребенку-инвалиду и сопровождающему лицу - без ограничения числа поездок, то же самое — один раз в период с 16 мая по 30 сентября. (Распоряжение Мэра г. Москвы от 24.02.97 г. № 58-РМ)
• Льготы по оплате жилья и коммунальных услуг: 50% скидка семьям, имеющим детей-инвалидов до 16 лет в пределах социальной нормы площади жилья и нормативов потребления коммунальных услуг, 50% скидка по оплате за телефон.

Положительный опыт работы Российского центра муковисцидоза и Комитета здравоохранения г. Москвы по гарантированному обеспечению больных муковисцидозом жизненно-необходимыми лекарственными средствами в настоящее время используется руководителями органов здравоохранения в Московской области и в ряде регионов Российской Федерации.

Поиск по сайту: