Местные анестетики блокируют проводимость импульсов последовательно:
· Температурная
· Болевая
· Тактильная
· Проприоцептивная
· Двигательная
· Миорелаксация
Особенность местных анестетиков: развитие аллергических реакций.
Наиболее выраженным анафилоктогенными свойствами обладают анестетики группы сложных эфиров ароматических кислот (новокаин и др).
Местные анестетики амидной группы (лидокаин, тримекаин, бупивакаин) вызывают анафилактические реакции значительно реже.
Показания к применению местной анестезии:
1. При наличии противопоказаний к наркозу
2. Выполнение операций в амбулаторных условиях
3. В случаях, когда риск наркоза превышает риск операции
Противопоказания к применению местной анестезии:
1. Непереносимость больным анестезирующих средств
2. Возраст менее 10 лет
3. Нарушение психики, повышенная возбудимость
4. Наличие воспалительных и рубцовых изменений в тканях в зоне анестезии
5. Продолжающееся внутреннее кровотечение
6. Онкологические операции
Инфильтрационная анестезия:
Это наиболее используемый вид анестезии. Наиболее часто применяют новокаин, лидокаин, бупивакаин.
Для пролонгирования эффекта пррофильтрационной анестезии добавляют сосудосуживающие препараты (адреналин).
Принцип метода тугого получения инфильтрата по Вишневскому:
· Пррименяют большое количество низкоконцентрированных растворов анестетиков (0,25%, 0,5%растворы новокаина или лидокаина). Одномоментно вводят до 200-400 мл раствора.
· Нагнетение анестетика в анатомические футляры из небольшого количества проколов под высоким давлением для создания глубоких «пластов» анестетика.
· Послойность введения. Внутрикожно-подкожно-субфасциально. Причем скальпель следует за шприцем.
Симптомы передозировки – беспокойство, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги, в тяжелых случаях коллапс, кома, остановка сердца и дыхания.
Лечение – введение барбитуратов, наркотических анальгетиков, антигистаминных препараты, вдыхание кислорода, в тяжелых случаях инфузионная терапия, ИВЛ, непрямой массаж сердца.
Предупреждение – сбор анамнеза, постановка проб на переносимость.
Проводниковая анестезия – регионарная анестезия, предполагающая интраневральное или периневральное введение анестетика проксимальное зоны операции.
Обеспечивает блокаду на уровне корешков спинного мозга. Применяются для операций на нижних конечностях, нижних этажах брюшной стенки и полости. Используют лидокаин или бупивакаин.
Предпочтительнее проведение перидуральной анестезии, так как при этом варианте не повреждаются спинномозговые оболочки.
Осложнения перидуральной анестезии:
· Снижение АД
· При распространении анестетика вверх возможна остановка дыхания из-за паралича дыхательной мускулатуры.
Это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта.
Правила выполнения блокад:
1. Уточнение аллергического анамнеза
2. Применение низких концентраций анестетиков
3. Первый этап – внутрикожное введение препарата
4. Применение специальных игл – до 10-20 см длиной
5. Предпосылают раствор новокаина
6. Потягивают поршень на себя
Шейная парасимпатическая блокада по Вишневскому – выполняется при травмах грудной клетки с повреждением органов грудной полости, для профилактики плевропульмонального шока.
Паранефральная блокада – используют как противошоковое средство при повреждениях органов брюшной полости, для профилактики и лечения посттравматической острой почечной недостаточности (синдром длительного сдавления).
Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову – показана при переломах костей таза.
Осложнения местной анестезии:
1. Неспецифические
· Возникают вследствие применения метода местной анестезии
2. Специфические
· Связаны с конкретными особенностями данной методики
· В большей степени связаны с техническими погрешностями
Лекция №9 (15.02.13)
Боль и обезболивание.
Анестезиология – раздел медицины, изучающий защиту организма от агрессивных факторов внешней среды.
Это обратимое угнетение ЦНС под воздействием физических факторов и химико-фармакологических веществ, сопровождающееся потерей сознания, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов.
Все участники процесса хотят нормального, неосложненного течения операции и послеоперационного периодов.
Операционный стресс:
· Повреждение внутренних органов
· Нарушение водно-электролитного баланса
· Возбуждение
· Кровопотеря
· Боль
· Рефлексы неболевого характера
Компоненты современной анестезии:
1. Торможения психического восприятия (сон)
2. Блокада болевых импульсов (анальгезия)
3. Торможение вегетативных реакций (арефлексия или точнее гипорефлексия)
4. Выключение двигательной активности (миорелаксация)
5. Управление газообменом, кровообращением и метаболизмом
В папирусе Эберса (5 век до н.э.), сообщается об использовании перед операцией средств, уменьшающих чувство боли: мандрагоры, беладонны, опия, алкоголя. С небольшими вариациями эти же препараты применялись самостоятельно или в различных сочетаниях в Древнец Греции, Риме, Китае, Индии.
16 октября 1846 года Джон Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области под эфирным усыплением. Наркотизировал больного дантист Уильям Мортон.
Николай Павлович Кравков (1865-1924), крупнейший отечественный фармаколог. Предложил для внутривенного наркоза гедонал.
Исаак Соломонович Жоров (1898-1976). В 1913 году впервые для наркоза использовал барбитураты.
Первые сведения о кураре проникли в Европу более 400 лет назад после возвращения экспедиции Колумба из Америки, где южноамериканские индейцы использовали его для смазывания наконечников стрел при стрельбе из лука или бамбуковых трубок.
В 1942 году канадский анестезиолог Гриффит и его ассистент Джонсон впервые применили миорелаксанты в клинике.
В СССР вопрос развития анестезиологии впервые был обсужден в 1952 году, на V пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов. В заключительном слове было сказано: «Мы присутствуем при рождении новой науки, и пора признать, что существует еще одна отрасль, которая развилась из хирургии».
Предоперационный период:
Это период от момента поступления больного в стационар до начала операции.
· Личный контакт врача-анестезиолога с больным
· Ознакомление с историей болезни
· Уточнить показания к операции
· Все вопросы врач-анестезиолог выясняет лично
Необходимо тщательное обследование пациента до операции:
o Общий анализ крови
o Общий анализ мочи
o Рентгенограмма органов грудной клетки
o ЭКГ с описанием
o Группа крови и резус-фактор
o При наличии сопутствующих заболеваний – заключение специалиста
o Биохимический анализ крови
o Электролитный состав крови
В день операции больного не кормят. До операции следует опорожнить:
o Желудок
o Кишечник
o Мочевой пузырь
1. Катетер Нелатона
2. Зонд желудочный
3. Катетер для санации бронхов
Все мероприятия предоперационной подготовки направлены на то, чтобы:
2. Снизить вероятность возможных интра- и послеоперационных осложнений.
3. Ускорить процесс выздоровления.
В предоперационном периоде анестезиолог должен:
o Оценить состояние больного
o Определить степень анестезиологического риска
o Провести предоперационную подготовку
o Определить выбор и назначение премедикации
o Выбрать метод анестезии
Классификация физического состояния больных по ASA:
Класс I – здоровые пациенты
Класс II – пациенты с умеренно выраженной патологией
Класс III – пациенты с выраженной системной патологией
Класс IV – пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения
Класс V – умирающие больные, без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов
Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию.
o Специфическая
o Неспецифическая
ü За сутки до операции (приплановых вмешательствах)
ü За 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах)
Классификация видов наркоза:
1. По способу введения препаратов:
· Ингаляционный
· Неингаляционный
2. По количеству используемых препаратов:
· Мононаркоз
· Смешанный наркоз
· Комбинированный наркоз
3. По применению на разных этапах операции:
· Вводный наркоз
· Главный, основной наркоз
· Базисный наркоз
Препараты для ингаляционного наркоза:
1. Жидкие ингаляционные анестетики:
· Эфир
· Хлороформ
· Фторотан
· Метоксифлюран
· Этран
· трихлорэтилен
2. Газообразные:
· Закись азота
· циклопропан
Ингаляционная анестезия:
Основана на введении ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного, с последующей, диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза.
Арчибальд Брайн – создатель ларингеальной маски.
С помощью наркозного аппарата обеспечивается:
1. Дозированная подача анестетиков, кислорода или воздуха
2. Поддержание необходимой влажности и температуры смеси
3. Удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси
4. Элиминация углекислого газа из выдыхаемой смеси
5. ИВЛ
Наркозные аппараты состоят из трех основных узлов:
Емкости для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами).
Дыхательные контуры по наличию направляющих клапанов:
· Открытый
· Полуоткрытый – газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу.
· Закрытый – вдох осуществляется из аппарата и вся выдыхаемая смесь возвращается в аппарат.
· Полузакрытый – вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси вырабатывается в атмосферу.
Преимущества полузакрытого и закрытого контуров:
· Экономия анестетиков и кислорода
· Незначительные потери тепла и влаги
· Небольшое сопротивление дыханию
· Меньшая загрязненность атмосферы операционной
Осуществляет смесью кислорода с закисью азота и двумя жидкими анестетиками.
Работает по полуоткрытому, полузакрытому и закрытому дыхательному контурам. Изготовлен из сверхпрочного сплава. Мониторинг частоты дыхания пациенты, давления в дыхательных путях.
Встроена система компенсации утечек, усовершенствованы функции системы безопасности и системы подачи сигналов тревог. Работает не только от сети, но и от встроенного аккумулятора (3 часа без перерыва).
Эфир и хлороформ уже давно запрещены к применению (в основном из-за токсичности и огнеопасности). В настоящее время используются: закись азота, галотан (фторотан), метоксифлюран, энфлюран, изофлюран, севофлуран, десфлуран.