Археология Архитектура Астрономия Аудит Биология Ботаника Бухгалтерский учёт Войное дело Генетика География Геология Дизайн Искусство История Кино Кулинария Культура Литература Математика Медицина Металлургия Мифология Музыка Психология Религия Спорт Строительство Техника Транспорт Туризм Усадьба Физика Фотография Химия Экология Электричество Электроника Энергетика
|
С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ОПЫТОМ
Помощь пережившим травму рекомендуется оказывать как можно быстрее, осуществляя кризисное вмешательство непосредственно после события. Общепринятый подход при кризисном вмешательстве — выслушивание переживаний и помощь в нормализации чувств. В некоторых случаях такого рода поддержка сразу приносит облегчение. Однако при сильной или множественной травматизации, краткосрочные методы не принесут облегчения и могут даже ухудшить состояние клиента.
Нельзя переоценивать кризисное вмешательство: поддержка, оказанная на начальных этапах, снимет, безусловно, ряд тяжелых последствий травм, но, тем не менее, помощь, скорее всего, потребуется и позднее.
На первых встречах необходимо провести оценку тяжести посттравматического стресса, возможных побочных заболеваний, социального статуса человека и социокультурных влияний. Информирование клиента о посттравматическом стрессе и" его возможных последствиях создает основу для перехода от кризисного состояния к постепенной ассимиляции трав-
Методы и формы психологической работы...
матического опыта. Очень важно использовать понятие «переживший травму, выживший», а не «жертва»: за этим стоит не просто различие слов, но различие подходов к клиенту: не как к пассивному объекту, а как к субъекту, обладающему личной силой и способному принять ответственность за себя. Первое правило при работе с травмой: «что бы ни делал и ни переживал человек во время травматического события, это нужно рассматривать как то, что было необходимо для выживания» (Ivey et al, 1997. P. 256). P. Лифтон формулирует это правило более кратко: то, что человек выжил после травмы, это его достижение (см. с. 78—89).
Американские психиатры Д. и Л. Эверстин предложили общую модель вмешательства при травме. Во время предварительной фазы стабилизации главная задача такого вмешательства — способствовать вхождению травмированного человека в процесс восстановления. Переживший травму бережно выводится из начального шокового состояния и последующего отрицания и подводится к принятию реальности своего травматического опыта. Только после этого человек готов к психотерапии в собственном смысле слова. Прохождение этой фазы влечет за собой соприкосновение с депрессивными чувствами, гневом и другими аффектами, что позволяет пережившему травму осмыслить пережитое и установить «оптимальную дистанцию» по отношению к травматическому опыту. Подводя философскую базу, находя общие смыслы, человек получает возможность «закрыть дело» травмы (Everstine & Everstine, 1993).
В отличие от Эверстинов, другой американский психиатр, Дж. Кинзи, имевший опыт работы с камбоджийскими беженцами, жертвами полпотовского режима, попытался выявить универсальные компоненты психотерапии травмы. Он сформулировал три базовых принципа терапевтического вмешательства: адекватное использование медицинской модели, учет невербальных компонентов коммуникации, особенно касающихся аффекта и стресса, и сензитивность к субъективным жизненным смыслам клиента. В первом принципе постулируется необходимость непредубежденности при медицинском вмешательстве, а в двух других акцентируются, соответственно, универсальные и уникальные аспекты личного опыта. Кинзи советует применять конкретные техники и не отвергает ни одного терапевтического метода. Суть его подхода содержится в следующем положении: для эффективности терапевтического вмешательства при работе с пережившими травму общая ориентация важнее, чем конкретные техники (Kinzie, 1978).
После ужасных потрясений человеку необходимо восстановить Я-концепцию и картину мира, найти по существу новый способ познания. Этого можно достичь посредством «расширения» старых когнитивных схем, что помогает сохранить положительные представления о себе и о мире: «Это значит пересмотреть свое отношение к миру, который представляется злым и неконтролируемым, пересмотреть отношение к себе, такому слабому и уязвимому, так как это не соответствует действительности. Нужно создать свою, личную "теорию", достаточно реалистичную для того, чтобы интегрировать в нее произошедшее и, осмыслив его в глобальном контексте, осознать относительность страдания. И несмотря на то, что в жизни существует много ограничений, она тогда будет являться для человека большой ценностью. Человек придет к выводу, что жить все-таки стоит» (Feldmann, 1992, цит. по Wirtz, Zobeli, 1995. S. 129).
Для психотерапии травмы принципиально следующее: удержание неизменными условий терапии, выбор правильного момента для терапевтического вмешательства и систематическое продвижение процесса терапии. Нужно уметь ждать и сдерживать нормальное желание что-то быстрее сделать, чтобы помочь клиенту. Задача часто состоит не только в каких-то конкретных действиях; психотерапевт может иногда помочь человеку своим присутствием, принятием и сочувствием. Сохраняя безопасную, доверительную атмосферу, мы поддерживаем и укрепляем ресурсы, которыми обладает клиент, ожидая, когда он восстановит в достаточной мере свои возможности справляться с переживаниями. Только тогда мы можем прикасаться к сути травматического опыта (Wirtz, Zobeli, 1995). У. Виртц цитирует наставление из Тибетской Книги Мертвых, которое очень точно соответствует принципам терапевтического взаимодействия при работе с людьми, перенесшими тяжелые травмы: «В первую очередь
Методы и формы психологической работы...
следует научиться слушать, проявить желание слушать, разобраться в том, что с тобой происходит... Это означает, что ты не собираешься перебивать собеседника, не собираешься пока ничего менять (в том числе и в себе самом), не споришь, не высказываешь своего мнения, не пытаешься сразу же перевести то, что слышишь, на обычный язык. Несмотря на то, что у тебя в сознании возникает множество ассоциаций, ты испытываешь сильнейшие чувства, ты все же сохраняешь спокойствие. Слушать — это тяжелый труд» (там же. S. 153-154).
При этом, однако, недостаточно одного терапевтического присутствия и эмпатии. При работе с клиентами, перенесшими тяжелые травмы, очень важно солидаризироваться с ними, восстанавливая нарушенную систему смыслов и жизненных ценностей. Люди, ставшие жертвами организованного насилия, часто задаются такими вопросами: «Почему это произошло со мной? Как люди могут творить такое зло?» Работая с жертвами травмы, мы должны вместе с ними включаться в поиск ответов на вопрос, кто несет ответственность за причиненное зло. От нас ожидается, что мы «однозначно морально солидаризируемся с пациентом» (Herman, 1992), что мы поможем ему вновь обрести чувство собственного достоинства и чувство самоуважения и по-новому взглянуть на то, что с ним произошло.
Если психотерапевт игнорирует эти вопросы, то становится невозможной «проработка» травматического опыта — необходимая объективация «опасного» внешнего мира и дистанцирование от него. Психотерапевт, который придерживается в такой ситуации принципа невмешательства и нейтралитета, может по существу стать соучастником палача, и клиент может повторно получить травму. «Психотерапевт должен встать на сторону пациента, высказать свое отношение к сущностным вопросам бытия. Тогда пациент снова сможет обрести способность выстраивать объектные отношения» (Wirtz, Zobeli, 1995. S. 157). При работе с жертвами насилия психотерапевт должен однозначно выражать свое отношение к этому социальному и политическому явлению. При взаимодействии с людьми, психике которых была нанесена травма, особенно важны искренность и открытость. «Терапевту следует, с одной стороны, "вес-52
Миграция как переживание жизненных событий
ти" пациента, проявляя эмпатию, но, с другой стороны, критически во всем разбираться и критически все осмысливать. Умение терапевта то идти на сближение, то сохранять дистанцию в отношениях с пациентом особенно важно, так как люди с травмированной психикой вновь должны научиться чувствовать естественный ритм в отношениях и научиться проявлять гибкость в контактах с окружающим миром. Для людей с травмированной психикой особенно важно снова научиться варьировать между безграничной открытостью миру, с одной стороны, и дистанцированностью, основанной на критическом анализе, с другой. Терапевту, также как и клиенту, сложно найти "золотую середину" между участием, эмпатией, и критическим отношением, но это умение очень важно. Слишком большое участие и слишком большая степень идентификации могут помешать развитию крайне важных автономных импульсов, но и слишком явная дистанцированность в отношениях с пациентом может быть понята как соучастие в преступлении, совершенном палачом» (там же, 1997. S. 158—159).
бихевиорлльные (поведенческие) и когнитивные методы
Бихевиоральная психотерапия ставит своей целью уменьшение человеческих страданий и развитие способностей к успешной деятельности через приобретение способов действия, конкретных поведенческих техник, улучшающих самоконтроль. В результате развития бихевиоральных методов разработано направление, получившее название «когнитивной терапии». Оно рассматривает поведенческие и эмоциональные реакции и расстройства как опосредованные когнитивными структурами и процессами, происходящими в сознании человека. Бихевио-ральные и когнитивные методы часто объединяют в одну категорию, называемую бихевиорально-когнитивной психотерапией (см. Психотерапевтическая энциклопедия, 1998).
Разработанные в этом направлении методы работы со стрессовыми состояниями и травмами основываются на положении, что непроработанный травматический опыт присутствует в памяти в виде интенсивных эмоций и соматосенсорных элементов, актуализирующихся при ситуациях, напоминающих травматические. Телесные реакции на определенные стимулы соответствуют ситуациям, в которых человек подвергался угрозе:
Методы и формы психологической работы...
характерны повышенная бдительность, преувеличенная реакция на неожиданные стимулы, невозможность расслабиться. Происходит генерализация ожидаемой угрозы, и мир воспринимается как источник постоянной опасности. На физиологическом уровне это проявляется в повышенной возбудимости вегетативной нервной системы. Соответствующий уровень психического возбуждения воспринимается как сигнал раннего оповещения об угрозе. В результате внутренние стимулы нередко теряют функции ориентиров при деятельности, и собственная физиологическая активность становится источником страха (см. Тарабрина, 2001).
Поведенческие методы.Наиболее подходят для работы с людьми, пережившими травматические воздействия, техники развития стимульного контроля, такие как «систематическая десенсибилизация», «метод наводнения» и «метод экспозиции».
Метод «систематической десенсибилизации», предложенный Дж. Вольпе, состоит в том, что у человека в состоянии глубокой релаксации вызываются представления о ситуациях, приводящих у него к возникновению страха. В воображении создаются различные ситуации, от самых легких до трудных, наиболее пугающих. Затем посредством углубления релаксации у клиента снимается тревога. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать страх у клиента. В процедуре систематической десенсибилизации выделяются три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).
В отличие от метода систематической десенсибилизации, при использовании которого погружение в ситуацию, вызывающую страх, происходит постепенно, в других поведенческих методах подчеркивается эффективность быстрого столкновения с ситуацией и переживания сильной эмоции страха. Наиболее яркий пример — метод «наводнения». Он состоит в том, что клиента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться в отсутствии возможных негативных последствий. Для этого клиент должен находиться в такой ситуации достаточно долго (не менее 45 минут). Работу с помо-54
Миграция как переживание жизненных событий
шью этой методики нельзя проводить с больными, имеющими органическую патологию (например, ишемическую болезнь сердца), состояние которых может резко ухудшиться под влиянием сильного стресса. Обязательное условие методики: клиент с самого начала становится активным участником лечения. Должна быть исключена возможность использования механизмов скрытого избегания, когда клиент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги.
Техника «экспозиции» используется для снижения общего уровня тревожности. В основе этой техники лежит объяснение клиенту того, что проявление каждого симптома носит волнообразный характер и имеет свое начало, пик и спад. Такая информация помогает пациенту справляться с беспокоящим его проявлением заболевания, просто дожидаясь того момента, когда выраженность симптома уменьшится. В ходе выполнения того или иного задания человек постепенно обучается переносить тревожное состояние в течение все более длительных промежутков времени (Минутко, 1999).
В общую терапевтическую задачу этих методов входят развитие стратегий совладания и проработка их в ситуациях, которые ранее избегались человеком в связи с перенесенной травмой (см. Хайгл-Эверс и др., 2001; МакМаллин, 2001).
«Модель трельяжа».В качестве примера интегративных когнитивных методов работы с травмой рассмотрим «Модель трельяжа» Ф. Гусмана, в которой прорабатываются три контекста жизни человека — до, во время и после травмы.
Модель состоит из трех блоков (панелей). Их можно образно представить как три зеркальные плоскости трельяжа. Первый блок «До травмы» отражает значимые события, предшествующие травматическому опыту, и служит точкой отсчета. Среди дотравматических тем основные — культурный опыт, контроль, власть, уязвимость, страх, отношения, близость, семья, тендерные роли, сексуальность, религия. В пределах каждой темы исследуются личные убеждения, ценности, ожидания, опасения и поведение.
Второй блок фокусируется на травматических переживаниях. В первую очередь внимание уделяется следующим процессам: а) попыткам подавить воспоминания о событии (на-
Методы и формы психологической работы...
пример, оцепенению или отрицанию), отстраниться от стресса и тревоги; б) агрессии как попытке достичь контроля над переживанием и эмоциями; в) механизмам совладания, которые адекватны во время травматического переживания, но в последующем могут привести к неадаптивному поведению.
Третий блок — совокупность всего жизненного опыта человека, как дотравматического, так и полученного в ходе травматических событий, непосредственно, явно или скрыто влияющих на жизнедеятельность индивида и на его отношение к новому опыту.
Помимо перечисленных блоков, важную часть модели составляют «переживающее Я», «наблюдающее Я» и «новая интегрированная Я-концепция», которые отражают когнитивные и аффективные изменения, происходящие с клиентом в процессе терапии. Переживающее «Я» включает субъективное видение и аффективные переживания. Наблюдающее «Я» отражает возможности объективного оценивания событий, эмоций и поведения, а также их смысла, что достигается на основе психологического дистанцирования от эмоционального содержания до, во время и после травматические события. По мере того как клиент становится способен гибко перемещаться от «переживающего» к «наблюдающему» фокусу, начинает постепенно развиваться новое интегрированное самопредставление, что означает проработку и включение травматического опыта в единую продолжающуюся в будущее жизненную историю. Таким образом, человек, устанавливая связь между претравматическим, травматическим и посттравматическим контекстами, начинает чувствовать единство «Я» и определенную осмысленность и интегрированность жизненного опыта (Gusman et al., 1996).
Динамическо-когнитивная краткосрочная терапия.Этот метод терапии ПТСР разработан американскими психиатрами М. Горовицем и Ч. Мармаром и основан на фазоориен-тированной модели синдрома стрессовой реакции Горовица, описавшего последовательность реакций на травму. Предназначенный для кризисного вмешательства, он также применяется в случаях отсроченной, острой или затянувшейся реакции на единичное травматическое событие. Цель метода —56
Миграция как переживание жизненных событий
уменьшение тревожности, укрепление адекватных защит, восстановление чувства защищенности и связности «Я» и обеспечение условий для предотвращения посттравматической патологической регрессии. Внимание уделяется раскрытию и модификации конфликтов и проблем развития, предшествовавших травматическому событию и определивших уязвимость человека для травматизации.
Согласно концепции Горовица, сразу после травматического жизненного события пострадавший обычно переживает короткий период отчаяния, сопровождающийся сильными эмоциями, чаще всего страхом. Этот период Горовиц назвал фазой «выкриков» или «криков отчаяния», поскольку человек может время от времени вскрикивать «Берегись!», «Боже!», «Мама!», «О нет, это неправда!», рыдать, при этом лицо его искажается болью.
В таком виде переживание отчаяния — нормальная реакция на шокирующее событие. Патологическим проявлением Горовиц считает панику, неконструктивный гнев или другие реакции, при которых человек настолько охвачен эмоциями, что игнорирует возможные адаптивные действия.
Согласно Горовицу, фаза криков наблюдается не во всех случаях. Поведение некоторых людей сразу после травматического события продолжает оставаться эффективным, хорошо контролируемым и эмоционально выразительным. Однако, как только усилия по борьбе с внешними проявлениями стресса перестают быть необходимыми, может наступить внутренне или внешне выраженное отчаяние.
Для фазы отрицания характерны потеря чувства реальности и связи с окружающим миром, ограниченность сознания (характерен взгляд «в одну точку»), уход в мир фантазий. Появляется невнимательность, трудности в оценке значимости внешних стимулов, частичная или полная амнезия событий, связанных со стрессом. Субъективно человек переживает «помутнение» восприятия, чувство, что мир стал «более серым», чем был раньше.
На эмоциональном уровне наблюдается стертость аффектов, оцепенение, «онемение». Пытаясь хоть в какой-то мере обрести утраченное чувство самоконтроля, пострадавший избегает стимулов, каким-либо образом связанных с травматическим событием. Это обычно влияет на межличностные
Методы и формы психологической работы...
отношения, проявляясь в социальной изоляции, в уходе от общественных и семейных обязанностей, отчуждении от близких и друзей. Окружающие могут обижаться на изменения, произошедшие в отношениях, и отстраняться от пострадавшего, лишая его своей поддержки именно тогда, когда она больше всего нужна.
Соматически фаза оцепенения проявляется в постоянном чувстве усталости, головных и мышечных болях, тошноте. Нарушается нормальный сон (пострадавший может спать слишком много или, наоборот, слишком мало).
Пытаясь игнорировать значение потери, травмированный человек иногда поддерживает искусственное продолжение «обычной жизни», которое, однако, имеет измененное субъективное качество: сам человек чувствует себя автоматом, выполняющим свои привычные действия в безжизненной манере, лишенной спонтанности. Активность в этой фазе в некоторых случаях может и возрастать, но она принимает формы попыток заглушить мысли и эмоции, связанные с травматическим событием. Это могут быть усиленные занятия спортом, гипертрофированная включенность в работу. Может происходить «застревание» на выполнении каких-либо рутинных задач, которые были важны до травматического события (Horowitz, 1986). Важно расспросить клиента об этих симптомах, поскольку многие сами не могут адекватно описать те чувства, которые они испытывают.
Отрицание позволяет подготовиться к перестройке убеждений (Horowitz, 1983; Janoff-Bulman, Timko, 1987). Горовиц подчеркивает тенденцию пострадавших интегрировать реальность (травматический опыт) во внутренний мир и указывает на то, что отрицание позволяет редуцировать угрожающую информацию до переносимых доз (Horowitz, 1983). Поэтому степень отрицания будет наивысшей сразу после фазы шока, когда угроза разрушения базовых убеждений наиболее высока.
Патологическое отрицание характеризуется интенсивным избеганием, когда человек, не справляясь со стрессом, может искать прибежища в экстремальных контрмерах, таких, как чрезмерное потребление медикаментов или поиски рискованных, опасных ситуаций.
В противоположность фазе отрицания, фаза навязчивости характеризуется гиперактивностью, взрывными агрессивными58
Миграция как переживание жизненных событий
реакциями, повышенной бдительностью и пугливостью, часто выражающейся в реакции испуга на относительно безвредные стимулы, которые воспринимаются как повторение травматического события. Чрезмерная генерализация стимулов может вести к образованию иллюзий, нарушениям восприятия: зрительным, слуховым, обонятельным галлюцинациям и псевдогаллюцинациям. Навязчивые образы часто включают «ощущение» присутствия другого человека, возможно, того, кто погиб во время травматического события. Яркие образы травматической ситуации имеют тенденцию появляться чаще всего, когда человек расслабляется, отдыхает, во время засыпания и пробуждения.
Повторяющиеся навязчивые мысли о событии, по мнению Горовица, являются индикаторами того, что данные травматического опыта сохраняются в активной памяти и перерабатываются до тех пор, пока каким-либо образом не будут ассимилированы. Горовиц отмечает, что в этом процессе участвуют психологические и физиологические механизмы (Horowitz, 1986). Ночные кошмары, терзающие многих пострадавших, свидетельствуют о том, что на бессознательном уровне ведется обработка опыта, с которым сознание справиться не в состоянии. Можно сразу заверить человека, что такого рода явления, как и другие непроизвольные перцептивные образы, не считаются признаками психоза и часто возникают после травматического события.
Важным феноменом фазы навязчивости становятся приступы сильных эмоций, которые на пике кажутся непереносимыми. На соматическом уровне возникает ощущение готовности к борьбе (или истощение от постоянного возбуждения). В этом случае симптомы включают тремор, диарею, повышенное потоотделение, усиленное сердцебиение, тошноту, ком в горле, слабость в ногах.
Во время фазы навязчивости травмированный человек часто непродуктивно, снова и снова мысленно «пережевывает» тему негативного события, испытывая при этом чувство спутанности, беспорядка мыслей. Все темы кажутся связанными с травматическим опытом. Поглощенный навязчивыми образами, мыслями и воспоминаниями о событии, пострадавший не способен сконцентрироваться на других вопросах. Иногда наблюдается повторное проигрывание травматического опыта и
Методы и формы психологической работы...
собственного поведения. В этих повторных переживаниях человек пытается обрести контроль над событием и представляет себя играющим не пассивную, а активную роль (Яогом>/£,1986). В последней версии краткосрочная терапия, основанная на изложенной концепции, состоит из 12 сеансов, для каждого из которых четко определены цели и задачи (см. Таблицу 2).
Таблица 2 12-сеансная терапия стрессовых расстройств
Сеансы
| Тема взаимоотношений
| Действия клиента
| Действия терапевта
|
| Возникновение позитивных чувств по отношению к оказывающему помошь
| Рассказывает историю травматического события
| Обсуждает предварительный фокус работы
|
| Снижение напряжения
| Рассказывает о событиях своей жизни, предшествовавших травме
| Реалистично оценивает синдром в контексте истории возникновения расстройства
|
| Изучение клиентом реакции терапевта па различные типы взаимоотношений
| Клиент добавляет ассоциации, указывающие на более широкий смысл события
| Переопределение фокуса: интерпретация сопротивления, возникающего у клиента при обсуждении тем, связанных со стрессом
|
| Углубление терапевтического альянса
| Рассмотрение значения события в настоящее время
| Дальнейшая интерпретация зашит, мер самосохранения и их изменений после травмы с целью понимания произошедшего события и реакции на него
|
| »
| Работа над упущенными ранее темами
| Побуждение к открытой конфронтации с темами, вызывающими страх
|
|
| »
| Взгляд в будущее
| Обсуждение окончания терапии
|
|
с? по 11
| Интерпретация реакций переноса в связи с другими моментами терапии
| Продолжение проработки центральных конфликтов и темы окончания терапии в контексте жизненных событий и реакций на них
| Прояснение и интерпретация центральных конфликтов и предстоящего окончания терапии; прояснение незаконченных тем; рекомендации
|
| Прощание
| Понимание работы, которую нужно проделать самостоятельно Рассказ о планах на будущее
| Подтверждение реальных достижений и подведение итогов для будущей самостоятельной работы клиента
|
Миграция как переживание жизненных событий
' В начале работы клиенту предлагается рассказать о травме: описать последовательность событий, травматические переживания и свои реакции. Интерес психотерапевта к услышанному может резко контрастировать с ожиданиями клиента, особенно если люди из близкого окружения клиента реагировали отрицанием, шоковой реакцией или отказом слушать его рассказы о произошедшем. «Пересказ истории травмы в присутствии профессионального слушателя, остающегося неизменно поддерживающим, понимающим, сочувствующим и не дающим оценок сам по себе терапевтичен и способствует быстрому установлению терапевтического альянса» (Marmar & Horowitz, 1988. Р. 95).
Успех краткосрочной терапии в основном зависит от быстрого установления отношений сотрудничества и доверия между клиентом и терапевтом. Это особенно трудно для клиентов, недавно перенесших внезапную потерю близкого человека, поскольку они бессознательно ожидают повторения травмы при развитии новых отношений. Это требует хорошей техники, сочетающей интерпретацию и поддержку.Следующий важный шаг в методе краткосрочной терапии Горовица — точное определение ее фокуса: тех основных моментов травматического опыта и его последствий для психики, которые должны быть проработаны. Особое внимание здесь уделяется влиянию травматических переживаний (уязвимости, слабости, потери контроля над ситуацией и соответствующим эмоциональным реакциям — стыду, вине, самоуничижению) на Я-концепцию человека. В дальнейшем, используя различные когнитивно-бихевиоральные и аналитические техники, психолог способствует восстановлению самоконтроля у клиента и активизирует проработку травматического опыта. Клиент получает в свои руки методы, использование которых продолжается и по окончании терапии. Последний этап краткосрочной терапии также обладает своей спецификой: до окончания должны быть проработаны интенсивные реакции переноса, возникающие у клиента. Клиент может глубоко переживать потерю только что обретенных значимых отношений, связывая это со своим травматическим опытом. Например, он считает, что психолог прерывает терапию из-за того, что не может вынести интен-
Методы и формы психологической работы...
сивности реакции клиента на травму, или воспринимает окончание терапии как наказание за проявленные негативные чувства. Несколько последних сеансов отводятся на работу с реакциями переноса (подробнее о феномене переноса см. с. 393—396).
Восстановление разрушенных базовых убеждений.Среди когнитивных направлений получили известность и широко используются в практике концепции, рассматривающие психологические последствия травмы в терминах картины мира или системы убеждений человека. Эти концепции и основанные на них методы помощи особенно важны для проведения психологической работы с вынужденными мигрантами, так как ситуация, в которой оказываются эти люди, резко трансформирует привычную картину мира.
Известно, что сознание человека стремится к структурированности. Картина мира — это не хаотический набор впечатлений и идей, а целостная, иерархически организованная система. Эта система закладывается в детстве, формируется на протяжении длительного времени и состоит из неких допущений, или убеждений, на основе которых человек строит свои планы, поведение и интерпретацию явлений окружающего мира и которые постоянно проверяет на истинность в повседневной жизни, взаимодействуя с миром и людьми (Nisbett, Ross, 1980; Snyder et al, 1987). В обычной жизни мы истолковываем события так, чтобы поддерживать существование и стабильность нашей картины мира, которая обеспечивает нам необходимую опору в сложном, постоянно меняющемся мире (Janoff-Bulman, 1992; Perloff, 1983). Конечно, картина мира не является статичной и по мере приобретения человеком нового опыта постоянно дополняется и изменяется, но происходить изменения должны постепенно, градуально, чтобы не разрушать ее общую целостность.
Однако экстремальный негативный опыт настолько противоречит существовавшей ранее картине мира, что его осмысление вызывает долговременные и тяжелые психологические проблемы. Работа с людьми, пережившими экстремальные жизненные события, показывает, что наиболее Распространенное чувство, возникающее у пострадавших, — это чувство беспомощности, незащищенности и уязвимости62
Миграция как переживание жизненных событии
(Horowitz, 1980; Janoff-Bulman, 1992; Perloff, 1983, 1987). Оно характерно для многих беженцев и переселенцев из зон военных действий и этнических конфликтов. У вынужденных мигрантов, особенно у тех, кому пришлось внезапно и быстро покинуть не только прежнее место жительства, но даже свою страну, основательно разрушаются привычные жизненные представления и схемы поведения. Чувство беспомощности и потери контроля над собственной жизнью могут сохраняться еще долгое время после того, как исчезнут первоначальные симптомы ПТСР (Kilpatrick et al., 1985). Ощущение безопасности — здоровое чувство нормального человека, один из основных постулатов нашего мира убеждений. Травматическое событие именно его ставит под удар.
В свою очередь, чувство безопасности, по мнению американского психолога Р. Янов-Бульман, основано на трех категориях базовых убеждений, составляющих ядро нашего субъективного мира.
1. Вера в то, что в мире больше добра, чем зла. В эту категорию входит отношение к окружающему миру вообще и отношение к людям.
2. Убеждение в ценности собственного «Я». Здесь основное значение имеют два аспекта: «Я хороший человек» — самоценность — и «Я правильно себя веду» — контроль.
3. Убеждение, что мир полон смысла. Обычно люди склонны верить, что события происходят не случайно, а подчиняются законам контроля и справедливости (Janoff-Bulman, 1992, 1998).
На «законах» контроля и справедливости остановимся подробнее. Принцип справедливости подразумевает, что человек получает то, что заслужил, и заслуживает то, что получает. Этот принцип лежит в основе моральных и религиозных норм, является основным в воспитании детей, пропагандируется средствами массовой информации и произведениями искусства. «Люди хотят верить и должны верить в то, что они живут в справедливом мире, — для того, чтобы их повседневная жизнь была наполнена чувством доверия, надежды и уверенности в завтрашнем дне» (Lerner, 1980. С. 14).
Если принцип справедливости относится к характеру и сущности человека вообще, то принцип контроля означает
Методы и формы психологической работы...
то, что мы своим поведением можем предотвращать несчастья и неприятности. Этот принцип подразумевает и присущее человеку чувство ответственности за свои поступки и их последствия. Согласно принципу контроля, если человек поступает «правильно» (осторожно, внимательно, дальновидно), он может уменьшить собственную уязвимость по отношению к негативным событиям. До какой-то степени это, разумеется, верно, но, тем не менее, не все в жизни подвластно нашему контролю. Люди обычно переоценивают свою способность контроля над событиями, соответственно недооценивая степень своей уязвимости.
Янов-Бульман с коллегами провели исследование отличия содержания мира допущений у лиц, переживших травматическое событие и не переживавших такового (Janoff-Bulman, 1989). Среди травмирующих событий были названы: смерть родителя, брата или сестры, инцест, изнасилование, пожар, автокатастрофа. В выборке из 388 студентов было выявлено 83 «жертвы» (переживших то или иное экстремальное жизненное событие) и 255 «нежертв» (указавших на отсутствие подобного негативного опыта). Значимые различия между ними были обнаружены по трем убеждениям:
1. Жертвы воспринимают себя менее позитивно, чем нежертвы.
2. Жертвы видят мир более негативно.
3. Женщины-жертвы меньше верят в случай, чем женщины нежертвы, а мужчины-жертвы, наоборот, больше верят в случайность распределения событий, чем нежертвы.
Практическая работа с вынужденными мигрантами показала, что эти особенности также характерны и для них, тем более, если ситуация, определившая изменения системы их базовых убеждений, отличалась особой драматичностью. Приведем пример из практики.
Семья Ахмада (здесь и далее в клинических иллюстрациях имена изменены), беженца из восточной страны, оказалась в России в крайне тяжелом положении. На родине во время войны были убиты родители и мужа, и жены, в эмиграции супруги потеряли двух детей. Семья отличалась глубокими религиозными убеждениями, но война поставила перед ними вопрос: люди, убившие их родных и вынудившие покинуть родную страну, воевали под знаменем ислама. «Я не могу спокойно слы-64
Миграция как переживание жизненных событий
Методы и формы психологической работы...
шать слово "ислам" — сказал Ахмад, прося тут же прощения у Бога. — Зачем нужна такая вера, ради которой убивают?» — «И все же я чувствую, что близок к Богу», — говорит он.
Нарушения основных убеждений (в благосклонности мира, доброте людей, осмысленности своего существования) и религиозных ценностей стали причиной изолированности семьи в общине беженцев и осложнили отношения в семье до такой степени, что она оказалась на грани распада. «Никого у меня не осталось — только Бог и я», — описывал свои ощущения Ахмад.
Случаи, подобные этому, нередки в психологическом консультировании вынужденных мигрантов. Работа психолога во многом строится на содействии клиенту в воссоздании нарушенной системы убеждений, в поиске новых принципов построения жизни и интеграции травматического опыта в целостную жизненную историю.
В процессе работы по восстановлению разрушенных базовых убеждений особое внимание следует обращать на то, что поиск причин произошедшего негативного события и стремление найти в нем смысл вызывает у пострадавших распространенную реакцию самообвинения. Янов-Бульман придает большое значение адаптивным функциям самообвинения в процессе когнитивной переработки травматического опыта. Люди, пережившие травматические события, — особенно жертвы насилия — часто склонны обвинять себя в случившемся больше, чем это кажется адекватным окружающим. Как ни парадоксально, но самообвинение может играть адаптивную роль. Если пострадавший считает, что он сам частично повинен в произошедшем, берет на себя ответственность за случившееся, тогда он в какой-то степени приобретает контроль над травматическим событием. На типичный для переживших вопрос «Почему я?» человек обычно находит ответ, насколько бы он ни был неадекватен реальности, и «причина» случившегося приписывается либо собственным личностным характеристикам, либо поведению.
В зависимости от этого Янов-Бульман выделяет два типа самообвинения: характерологическое и поведенческое (Janoff-Bulman, 1998). Поведенческое самообвинение обычно выражается во фразах в прошедшем времени и относится к ситуативно определяемым факторам («не нужно было тогда туда ходить»). Характерологическое самообвинение (поиск причин случившегося в собственном характере или отдельных
чертах) относится скорее к диспозиционным факторам и описывается чаще в настоящем времени («со мной всегда что-то случается», «такое могло произойти только со мной»). Характерологическое самообвинение, по сравнению с поведенческим, — более устойчивая и генерализованная реакция, так как оно обычно сопровождается низкой общей самооценкой и отрицанием возможности что-либо изменить. Поведенческое самообвинение, напротив, более адаптивно, поскольку дает возможность сохранить ранее существовавшие базовые убеждения или, по крайней мере, уменьшить потребность в их изменении. Оно позволяет пострадавшим ослабить чувство уязвимости, увеличить контроль над собственной жизнью и относится к тем аспектам поведения, которые могут быть изменены собственными усилиями человека.
Очевидно, те же факторы поиска причинности и осмысленности событий влияют на то, что окружающие порой ищут в произошедшем вину жертвы («безалаберный», «зря туда пошел», «не с теми связался») (Coates et al, 1979; Lerner, 1980; Ryan, 1971). Л. Перлоф утверждает, что люди, не переживавшие травматического события, склонны воспринимать самих себя более способными справиться с гипотетической опасностью и недооценивают вероятность того, что сами могут стать жертвой экстремального опыта (Perloff, 1987). Такой взгляд помогает объяснить, почему «нежертвы» зачастую негативно относятся к «жертвам», в результате чего пострадавшие могут испытывать чувство изоляции, одиночества, а также испорченности и «меченности». Распространенность негативного отношения к пострадавшим и тенденция обвинения связаны с неосознанными попытками окружающих защитить себя от возможности оказаться в подобной ситуации. Приписывая жертве негативные качества и разотождествляя себя с ней, человек, не испытывавший травмирующего опыта, может таким образом поддерживать субъективное чувство собственной неуязвимости.
Вышесказанное помогает понять одну из причин так часто встречающегося отношения окружающих к вынужденным мигрантам со стороны принимающего населения — в лучшем случае равнодушного, а чаще негативного.
Позитивное влияние эмоциональной поддержки от значимых других в этом подходе описывается как восстановление разрушенных базовых убеждений. Поскольку травма часто на-66 Миграция как переживание жизненных событий
носит удар по чувству самоценности пострадавшего, присутствие любящих, заботливых друзей и семьи обеспечивает доказательство того, что мир не всегда жесток, не все люди злы, а личность по-прежнему ценна (Janoff-Bulman, 1992).
Исцеление, возврат к нормальному состоянию можно описать как изменение системы убеждений таким образом, чтобы травматическое событие было переработано и стало частью жизненного опыта индивида, породило новые жизненные смыслы и ценности. В этом случае человек вспоминает травматическую ситуацию по собственному желанию, оставаясь в то же время способным переключить свое внимание и мысли на другие темы (Horowitz, 1983, 1986; Van der Kolk, 1987), — другими словами, обретает утерянный контроль над собственной жизнью, эмоциями и поведением, восстанавливает разрушенные социальные связи.
Рассуждая о возвращении к норме, Дж. Бенлейн уточняет двоякое понимание этого выражения: в качестве реадаптации к жизни и обществу или в качестве возвращения к состоянию до события (Boehnlein, 1989). Надежда на полное восстановление прежней жизни нереальна, более того, подобная надежда может привести к вытеснению и отрицанию пережитого. Скорее, процесс интеграции и выздоровления включает способность пережившего травму создать реалистичный взгляд на то, что случилось, и принять этот факт. Проработанный образ происшедшего избавляет человека от видения себя и других только на основе этих событий. «Именно там, где мы беспомощны и лишены надежды, будучи не в состоянии изменить ситуацию, — именно там мы призваны, ощущаем необходимость измениться самим» (Франкл, 1990. С. 43). Травматическое событие ведет к переосмыслению мира, переоценке ценностей, к новой иерархии «того, что на самом деле имеет значение». Осознание хрупкости, незащищенности человеческой жизни рождает иное, более глубокое понимание ее ценности.
методы релаксации
Вынужденные мигранты, пережившие травму и сильные стрессовые воздействия, находятся в постоянном напряжении и не могут расслабиться. Иногда чрезмерное напряжение человека не позволяет использовать в работе с ним психотерапевтические методы, а тем более включать его в груп-
Методы и формы психологической работы... 67
повую работу. В связи с этим важнейшее место в оказании помощи пережившим тяжелые стрессовые воздействия занимают методы релаксации (от лат. relaxatio — уменьшение напряжения). Они направлены на создание условий для выработки навыков произвольной саморегуляции человеком физиологических и психических функций. Наиболее известные способы релаксации разработаны еще в 20-х годах прошлого века; это метод нервно-мышечного расслабления (прогрессивная мышечная релаксация) американского врача Эдмунда Якобсона и аутогенная тренировка немецкого врача Иоганна Шульца.
Разрабатывая свой метод, Якобсон исходил из того факта, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением мышц, а успокоение — их расслаблением. Он обратил внимание на то, что различному типу эмоционального реагирования соответствует напряжение определенной группы мышц. Так, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх — спазмом артикуляционных мышц.
Нервно-мышечная релаксация состоит из серии простых упражнений, каждое из которых заключается в чередовании сильного напряжения и быстро следующего за этим расслабления соответствующей группы мышц. В результате этих упражнений возникает эффект снятия напряжения в каждой задействованной группе мышц, что сопровождается возникновением тепла и тяжести. По мнению Якобсона, снятие напряжения в мышцах содействует устранению негативных эмоций.
Нервно-мышечная релаксация обладает хорошим терапевтическим эффектом при нарушениях сна, гипертонии, неврозах, головной боли, возникающих в результате стрессовых воздействий. Овладение расслаблением с помощью метода нервно-мышечной релаксации повышает возможность человека к саморегуляции психических состояний, способствует формированию внутренних средств контроля и управления протеканием психических функций, а также со-ЗДает предпосылки для освоения других, более сложных приемов психорегуляции (Леонова, Кузнецова, 1987).
В 1932 г. в монографии «Аутогенная тренировка — сосредоточенное расслабление» И. Шульц изложил свой метод релаксации. Аутогенная тренировка предложена Шульцем для лече-68 Миграция как переживание жизненных событий
ния неврозов и основана на использовании приемов самовнушения. Она направлена на восстановление гомеостаза, нарушенного в результате стрессового воздействия. Выделяются низшая и высшая ступени аутогенной тренировки. На низшей происходит обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание тепла, тяжести, управление сердечным и дыхательным ритмом. Высшая ступень ориентирована на создание трансовых состояний различного уровня. Принципиальный механизм аутотренинга — формирование устойчивых связей между «самоприказами» и возникновением определенных состояний в различных психофизиологических системах. Изучая самоотчеты испытуемых, обученных самонаблюдению в состоянии гипноза, Шульц обнаружил появление ощущений тяжести и тепла перед погружением в гипнотическое состояние и выдвинул предположение о том, что сознательное внушение чувств тяжести и тепла помогает добиться погружения в гипноз. На основе результатов проведенных исследований было разработано шесть основных стандартных упражнений, представляющих собой мысленное повторение «формул самовнушения», вызывающих ощущение тяжести, тепла, расслабления различных органов и частей тела (там же).
Нервно-мышечное расслабление доступно любому человеку, а аутогенная тренировка требует предварительного обучения и позволяет более активно влиять на свое психофизическое и эмоциональное состояние. Несмотря на давнюю историю существования этих методов, они продолжают интенсивно использоваться и в настоящее время. На их основе разработаны многочисленные способы уменьшения стрессового воздействия на организм (см. с. 115—120). В работе с вынужденными мигрантами возможно как самостоятельное применив методов релаксации, так и их включение в качестве определенного этапа психотерапии.
методы психотерапии жертв насилия
Как уже указывалось ранее, применение краткосрочных методов терапии, подобных методу Горовица, ограничено. Они не подходят для случаев очень сильной травмы, например для работы с жертвами пыток, а также мало эффективны при повторной травматизации. Для таких случаев разработаны специфические методы и подходы.
Методы и формы психологической работы...
69
Проработка тяжелого травматического опыта с целью достижения эмоциональной стабильности проводится такими методами, как «метод свидетельства» (обсуждение травматического опыта) и «метод реинтерпретации» (не только изложение травматического опыта, но и иное его истолкование).
Метод свидетельства(testimony) впервые предложен для работы с жертвами диктаторского режима в Чили (Cienfuegos & Monelli, 1983; Agger, Jensen, 1990). Суть его в том, что клиента просят как можно более детально описать случившееся с ним, как если бы он выступал свидетелем на процессе. Ему предлагается не только излагать факты, но и выражать эмоции. Обсуждается содержание травматического опыта — жизненная история человека, причины, побудившие его к политической активности. Далее предметом внимания становятся способы совладания, которые использовал человек, чтобы справиться со стрессовыми ситуациями. Речь клиента записывается на пленку и стенографируется психотерапевтом, а затем записанный текст обсуждается с клиентом.
Метод предполагает поиск по возможности точных и полных формулировок для описания того, что одни люди делают с другими. Таким образом жертва превращается в свидетеля, стыд «уходит, человек чувствует, что у него есть гражданское мужество и честь» (Agger, 1994). То, что произошло с конкретным человеком, становится делом политическим. Человек порывает замкнутый круг одиночества и молчания, он говорит миру о том, что случилось. Обвиняя палачей и отстаивая правду, человек снова обретает уверенность в своей системе ценностей. Он свидетельствует о том зле, которое ему причинили, пытается осмыслить произошедшее в глобальном контексте. Рассказать свою историю — значит вернуть себе целостность мировосприятия, заново создать себя.
Согласно авторам метода свидетельства, его результатом становится канализация агрессии в форме предъявления обвинения. Кроме того, представления о случившемся получают адекватную форму: фрагментарные переживания оказываются интегрированными в целостную историю жизни. Поскольку переживания страдания оказываются символизированными в иной форме (записанные показания) и их значимость признается другим (психотерапевтом), оказываются ненужными патологические формы их выражения через соматизацию. Посред-70 Миграция как переживание жизненных событий
ством метода свидетельства осуществляется когнитивное переструктурирование травматического опыта: все встает на свои места и человек начинает осознавать свои сильные и слабые стороны. Происходит также аффективное переструктурирование: пугающие и, вследствие этого, вытесненные чувства переживаются заново и ассимилируются в атмосфере взаимного понимания и эмоциональной поддержки. Скандинавские психологи И. Аггер и С. Йенсен, работавшие по этому методу в группе, рассматривают его как целительный ритуал, в котором достигается катарсис. Г. Ван дер Веер также отмечает, что записанные свидетельства могут быть весьма полезны для беженцев: помогают им при необходимости информировать о случившемся, не вызывая ретравматизации, неизбежности повторного проживания травматической ситуации.
Этот метод лучше работает с теми беженцами, которые не имели травматического опыта до того, как стали жертвами насилия. Метод свидетельства менее подходит для работы с клиентами, имеющими опыт повторной травматизации, берущий начало еще в детстве.
Успешность метода зависит от мотивации клиента. С высоко мотивированными клиентами метод используется в объеме 12—20 сеансов, иногда продлевается до 35 сеансов. Однако, с теми беженцами, которые испытывают большие трудности на данном этапе своей жизни, этот метод неприменим в чистом виде и включается как часть психотерапии в сочетании с другими формами работы (Van der Veer, 1998).
Метод реинтерпретациипредполагает не только изложение ужасных событий, но интерпретацию их в новом ключе, иное толкование произошедшего. Есть данные, которые говорят о том, что если человек, получивший психическую травму, просто расскажет о пережитом, то это не обязательно окажет целительный эффект и принесет облегчение. Скорее наоборот, если человеку не в чем найти душевное спокойствие, если он не питает надежды, тогда зачастую ужасные воспоминания и неприятные чувства только усиливаются, появляются болезненные симптомы. Но благодаря применению метода реинтерпретации негативные события приобретают иной смысл. Пересказывая, человек не только вновь переживает случившееся, но пытается при помощи психотерапевта посмотреть на случившееся по-иному, придать ему
Методы и формы психологической работы... 71
другой смысл, по-новому осознать (Wirtz, Zobeli, 1995). Этот метод помогает клиенту выстроить систему основных политических и религиозных ценностей и смыслов. Метод реинтерпретации предполагает поиск ответов на важнейшие вопросы бытия — о смысле зла, страдания, о смысле жизни.
арт-терапия (экспрессивная терапия)
Арттерапия (или, как ее иногда называют, экспрессивная терапия) — метод, основанный на использовании художественного творчества в целях психокоррекции и личностного развития человека.
Для непосредственного участия в творческом процессе человеку не нужны специальные навыки или способности, каждый может выразить себя, свои переживания и свое состояние в рисунке, движении, звуке. Поэтому арт-терапия не имеет ограничений и противопоказаний. Для ее проведения необходимо лишь создание соответствующей ситуации: атмосферы доверия, непринужденности, терпимости и внимания к внутреннему миру человека. В большинстве случаев процесс художественного творчества рождает у участников положительные эмоции: радость созидания и открытия, вдохновение, наслаждение совместной деятельностью и ее успехами.
Арт-терапия использует движение и танцы, рисование, музыку, драму и поэзию. В ней органично соединяются вербальные и невербальные способы общения. Ее цель — усиление внутреннего сознавания, способности самовыражения, креативности, а также увеличение жизненной энергии всего организма. Этот целостный подход включает невербальные формы выражения как существенную часть общения, что очень важно для перенесших травму. Сокровенные чувства и сомнения, страхи и надежды, конфликты и ожидания находят свое выражение в художественных образах. В ситуации, когда человеку тяжело описать свое состояние словами, арт-терапия помогает ему раскрыться, заявить о себе, что очень эффективно при терапии травмы. Кроме того, художественное творчество позволяет получить прямой выход на бессознательные процессы и помогает проводить глубинную диагностику состояния психики.
Самовыражение через искусство часто дает клиенту пространство для новой рефлексии и ассоциаций, что развивает способность к преодолению травмы. Наряду с работой над50
72 Миграция как переживание жизненных событий
материалом сознания, в арт-терапии параллельно идет работа с первичными бессознательными процессами. Очень часто клиент не осознает, что творит. Это может быть спонтанное выражение цвета и формы, и только потом, когда возникают ассоциации с полученными результатами творчества, начинает проявляться и осознаваться бессознательное содержание. Арт-терапевтическая деятельность может быть раскрывающей сама по себе: в процессе творческой деятельности проявляются вытесненные комплексы, эмоциональные темы, порождающие постоянные психологические проблемы или даже, как это бывает во многих случаях, симптомы невроза. Это захороненные неприемлемые темы, то, что человек хочет забыть, и то, что не присутствует в сознании.
Арт-терапия возрождает в современном контексте древние целительные ритуалы, применявшиеся шаманами, в которых творчество рассматривается как часть процесса исцеления. Этот вид терапии актуален сейчас, поскольку его философия основана на искусстве как универсальном способе общения, и применим для любой человеческой культуры. При работе с травмой очень важным критерием терапевтического подхода является его гибкость, и этому критерию, безусловно, отвечают методы арт-терапии. В творчестве человек не только самовыражается, но также лучше познает и себя, и других людей. Художественная деятельность может оказаться замечательным подспорьем в установлении контакта в ходе терапии.
Арт-терапия с перенесшими травму, как правило, сочетает регулярные индивидуальные и групповые сеансы (см. Рудес-там, 1999; Макарова, 1996, Копытин, 2000; Хухлаев, 2001. Особенности арт-терапевтической работы с детьми из семей беженцев и вынужденных мигрантов см. с. 111 — 114).
групповая психотерапия
Для многих типов травм наиболее подходит групповая терапия, поскольку группа создает среду для безопасного самораскрытия и выражения травматических переживаний в межличностной ситуации, помогает уменьшить отрицание и отчуждение, снижает чувства стыда и вины и ощущение своей изоляции. В группе пережившие травму делятся выработанными стратегиями совладания, помогая друг другу в поисках путей преодоления последствий травм и адекватных методов защиты.
Методы и формы психологической работы...
Групповая терапия может быть очень эффективна с перенесшими сильные травмы беженцами из «горячих точек» и с прошедшими концлагеря. Американские терапевты, работавшие с бывшими военнопленными, отмечают, что пережившие тяжелый опыт клиенты в процессе групповой динамики получают опыт их принятия со стороны не только участников группы, имеющих схожий опыт, но и психологов, не имеющих подобного опыта. Последние символизируют для бывших военнопленных всех окружающих их в мирной жизни: членов семьи, друзей, общество в целом. В связи с этим, групповой процесс отличается особой динамикой: на первых порах участники игнорируют и отвергают терапевтов, воспринимают их как «не способных понять, что они пережили», на них переносят схему отношений «тюремщик — заключенный» и т.д. (Longer, 1987). Все это требует особой эмпатичности и культурной толерантности терапевта. В таких условиях группа обеспечивает микрокосм, в котором клиент может вновь научиться взаимодействовать с другими людьми, изменить представление, что его состояние уникально, получить надежную группу поддержки, функционирующую зачастую и за пределами терапевтической группы. Групповая психотерапия предоставляет хорошую возможность разделить травматический опыт в безопасной среде, понять коллективный характер травмы и, соответственно, переоценить свой опыт.
психотерапия посттравматических расстройств у детей Первый принцип терапии ПТСР у детей — раннее обнаружение. Лучший подход — использование одновременно нескольких методов оценки.
В работе с детьми используются в основном методы бихе-виоральной и когнитивной терапии. После установления контакта и сбора информации ребенка обучают техникам совладания, включая релаксацию и разговор с собой, задействуя воображение, игры с куклами, рисование и т.д. Используется описанный выше метод систематической десенсибилизации: ребенок обучается глубокой мышечной релаксации, создает иерархию стимулов, вызывающих тревогу, от слабого до самого сильного, затем устанавливает связь между тревожным стимулом и релаксацией. 74 Миграция как переживание жизненных событий
Применяется также метод глазодвигательной десенсибилизации и проработки травматического события. Сначала ребенок называет эмоции, связанные с событием, потом — физические симптомы и ощущения в теле, возникающие при воспоминании о событии, описывает, что он думает о себе в связи с событием. В процессе работы ребенок следит глазами за движением пальца терапевта, одновременно визуализируя событие.
В результате применения техники глазодвигательной десенсибилизации при работе с травмированными детьми наблюдается улучшение памяти, изменение отношения к событию и переформирование воспоминаний о нем, изменение поведения.
Вариантом систематической десенсибилизации для работы с детьми является метод эмотивного воображения. Здесь задействуется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. При этом психотерапевт направляет игру таким образом, чтобы ребенок в роли героя постепенно сталкивался с ситуациями, ранее вызывавшими страх. Методика эмотивного воображения включает четыре стадии: 1) составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций; 2) выявление любимого героя (героев), с которыми ребенок себя легко бы идентифицировал, выяснение фабулы игрового действия; 3) начало ролевой игры, когда ребенка просят с закрытыми глазами вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя; 4) собственно десенсибилизация, когда после достаточного вовлечения ребенка в игру в действие вводится первая ситуация из иерархии; если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим ситуациям и т.д. (Психотерапевтическая энциклопедия, 1998).
Показана также эффективность методов арт-терапии, таких как рисование и придумывание рассказа (см. с. 111—114).
Часто применяются методы групповой терапии, в которой эффективны техники завершения предложения, придумывания рассказа, ролевые игры, «игра в чувства», игра в решение проблем.
Особой спецификой отличается работа с перенесшими травму детьми дошкольного возраста. Психолог в работе с
Методы и формы психологической работы... 75
малышами должен учитывать, достаточен ли словарный запас ребенка для обозначения чувств, понимает ли ребенок такие слова, как «почему», «если» и «потому что», как оценивает взаимоотношения. Важно также, способен ли ребенок следовать указаниям и может ли посещать группу необходимый период времени.
В работе с маленькими детьми не так важно изменить их иррациональные представления, как внедрить позитивную самооценку, помогающую совладать с травмой. Важно также научить их навыкам социализации. Следует обратить внимание на такие навыки, как контакт глаз, сдерживание своей активности на приемлемом уровне, контроль импульсов (Хусейн, Холкомб, 1997).
информационные методы работы
Информирование беженцев и вынужденных переселенцев об их состоянии и способах, позволяющих самостоятельно справляться с последствиями перенесенных стрессов — важнейший метод оказания помощи, так как в силу различных причин регулярное посещение психолога и психотерапевта часто оказывается недоступным для большинства вынужденных мигрантов. В качестве таких методов могут выступить лекционные и семинарские занятия в местах компактного проживания, в социальных и образовательных центрах для беженцев, а также распространение среди вынужденных мигрантов листовок и брошюр с описанием способов, позволяющих самостоятельно справиться с некоторыми психологическими проблемами.
Ниже в Части 1 предлагается в качестве примера брошюра «Что такое стресс и как с ним жить». Брошюра написана и переведена на язык дари сотрудниками Научно-практического центра «Гратис», а затем издана при финансовой поддержке УВКБ ООН и распространена среди беженцев и лиц, ищущих убежища, из Афганистана, живущих в Москве и Московской области. Брошюра позволила познакомить большинство из них с простыми приемами самопомощи и вызвала положительные отклики. хрестоматия
диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства (по DSM-IV)*
A. Человек находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления:
1. Человек пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожавшую ему самому или другим людям.
2. Реакция на событие проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса. Примечание. У детей эти симптомы могут проявляться в виде дезорганизованного или ажитированного поведения.
B. Травмирующее событие упорно переживается вновь, что проявляется в одном или нескольких из нижеперечисленных симптомов:
1. Повторяющиеся и навязчивые, вызывающие сильное беспокойство воспоминания о событии, включающие образы, мысли или ощущения. Примечание. У детей младшего возраста могут наблюдаться повторяющиеся игры, в которых выражаются характерные темы или отдельные аспекты травмы.
2. Повторяющиеся и вызывающие беспокойство сны о событии. Примечание. У детей могут иметь место пугающие сны без определенного содержания.
* Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, Ed. 4 (DSM-IV) American Psychiatric Association, Washington, 1994.
Диагностические критерии ПТСР (no DSM-IV)
3. Такие действия или ощущения, как будто событие проис-
ходит снова, например, чувство повторного переживания события, иллюзии, галлюцинации, диссоциативные яркие вспышки воспоминаний («флэшбек»-эпизоды), в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии интоксикации. Примечание. У детей младшего возраста может наблюдаться повторяющееся проигрывание события.
4. Интенсивный психологический дистресс при воздействии внешних или внутренних раздражителей, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травмирующего события.
5. Физиологическое реагирование на воздействие внешних
или внутренних раздражителей, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травмирующего события.
C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и снижение общей чувствительности (не наблюдавшиеся до травмы), о которых свидетельствуют по меньшей мере три симптома из следующих:
1. Попытки избежать мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.
2. Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме.
3. Неспособность вспомнить важные аспекты травматического события.
4. Значительное снижение интереса или включенности в значимые виды деятельности.
5. Чувство отчужденности или отстраненности от окружающих.
6. Сужение диапазона аффективных реакций (например, неспособность испытывать чувство любви).
7. Чувство укороченного будущего, отсутствие долговременной жизненной перспективы (например, пострадавший не планирует заниматься карьерой, устраивать личную жизнь, иметь детей и т.д.).
D. Устойчивые симптомы повышенного возбуждения (не наблюдавшиеся до травмы), о которых свидетельствуют по меньшей мере 2 симптома из следующих: 78
Поиск по сайту:
|