Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ОПЫТОМ



Помощь пережившим травму рекомендуется оказывать как можно быстрее, осуществляя кризисное вмешательство не­посредственно после события. Общепринятый подход при кризисном вмешательстве — выслушивание переживаний и помощь в нормализации чувств. В некоторых случаях такого рода поддержка сразу приносит облегчение. Однако при силь­ной или множественной травматизации, краткосрочные ме­тоды не принесут облегчения и могут даже ухудшить состоя­ние клиента.

Нельзя переоценивать кризисное вмешательство: поддер­жка, оказанная на начальных этапах, снимет, безусловно, ряд тяжелых последствий травм, но, тем не менее, помощь, скорее всего, потребуется и позднее.

На первых встречах необходимо провести оценку тяжести посттравматического стресса, возможных побочных заболе­ваний, социального статуса человека и социокультурных вли­яний. Информирование клиента о посттравматическом стрессе и" его возможных последствиях создает основу для перехода от кризисного состояния к постепенной ассимиляции трав-

Методы и формы психологической работы...

матического опыта. Очень важно использовать понятие «пе­реживший травму, выживший», а не «жертва»: за этим стоит не просто различие слов, но различие подходов к клиенту: не как к пассивному объекту, а как к субъекту, обладающе­му личной силой и способному принять ответственность за себя. Первое правило при работе с травмой: «что бы ни де­лал и ни переживал человек во время травматического со­бытия, это нужно рассматривать как то, что было необходи­мо для выживания» (Ivey et al, 1997. P. 256). P. Лифтон форму­лирует это правило более кратко: то, что человек выжил после травмы, это его достижение (см. с. 78—89).

Американские психиатры Д. и Л. Эверстин предложили общую модель вмешательства при травме. Во время предварительной фазы стабилизации главная задача такого вмешательства — способствовать вхождению травмированного человека в про­цесс восстановления. Переживший травму бережно выводится из начального шокового состояния и последующего отрица­ния и подводится к принятию реальности своего травматичес­кого опыта. Только после этого человек готов к психотерапии в собственном смысле слова. Прохождение этой фазы влечет за собой соприкосновение с депрессивными чувствами, гневом и другими аффектами, что позволяет пережившему травму ос­мыслить пережитое и установить «оптимальную дистанцию» по отношению к травматическому опыту. Подводя философс­кую базу, находя общие смыслы, человек получает возмож­ность «закрыть дело» травмы (Everstine & Everstine, 1993).

В отличие от Эверстинов, другой американский психи­атр, Дж. Кинзи, имевший опыт работы с камбоджийскими беженцами, жертвами полпотовского режима, попытался выявить универсальные компоненты психотерапии травмы. Он сформулировал три базовых принципа терапевтического вмешательства: адекватное использование медицинской мо­дели, учет невербальных компонентов коммуникации, осо­бенно касающихся аффекта и стресса, и сензитивность к субъективным жизненным смыслам клиента. В первом прин­ципе постулируется необходимость непредубежденности при медицинском вмешательстве, а в двух других акцентируются, соответственно, универсальные и уникальные аспекты лич­ного опыта. Кинзи советует применять конкретные техники и не от­вергает ни одного терапевтического метода. Суть его подхода содержится в следующем положении: для эффективности терапевтического вмешательства при работе с переживши­ми травму общая ориентация важнее, чем конкретные тех­ники (Kinzie, 1978).

После ужасных потрясений человеку необходимо восста­новить Я-концепцию и картину мира, найти по существу новый способ познания. Этого можно достичь посредством «расширения» старых когнитивных схем, что помогает со­хранить положительные представления о себе и о мире: «Это значит пересмотреть свое отношение к миру, который пред­ставляется злым и неконтролируемым, пересмотреть отно­шение к себе, такому слабому и уязвимому, так как это не соответствует действительности. Нужно создать свою, лич­ную "теорию", достаточно реалистичную для того, чтобы интегрировать в нее произошедшее и, осмыслив его в гло­бальном контексте, осознать относительность страдания. И несмотря на то, что в жизни существует много ограничений, она тогда будет являться для человека большой ценностью. Человек придет к выводу, что жить все-таки стоит» (Feldmann, 1992, цит. по Wirtz, Zobeli, 1995. S. 129).

Для психотерапии травмы принципиально следующее: удержание неизменными условий терапии, выбор правиль­ного момента для терапевтического вмешательства и систе­матическое продвижение процесса терапии. Нужно уметь ждать и сдерживать нормальное желание что-то быстрее сде­лать, чтобы помочь клиенту. Задача часто состоит не только в каких-то конкретных действиях; психотерапевт может иног­да помочь человеку своим присутствием, принятием и со­чувствием. Сохраняя безопасную, доверительную атмосфе­ру, мы поддерживаем и укрепляем ресурсы, которыми обла­дает клиент, ожидая, когда он восстановит в достаточной мере свои возможности справляться с переживаниями. Толь­ко тогда мы можем прикасаться к сути травматического опыта (Wirtz, Zobeli, 1995). У. Виртц цитирует наставление из Тибет­ской Книги Мертвых, которое очень точно соответствует принципам терапевтического взаимодействия при работе с людьми, перенесшими тяжелые травмы: «В первую очередь

Методы и формы психологической работы...

следует научиться слушать, проявить желание слушать, ра­зобраться в том, что с тобой происходит... Это означает, что ты не собираешься перебивать собеседника, не собираешься пока ничего менять (в том числе и в себе самом), не спо­ришь, не высказываешь своего мнения, не пытаешься сразу же перевести то, что слышишь, на обычный язык. Несмотря на то, что у тебя в сознании возникает множество ассоциа­ций, ты испытываешь сильнейшие чувства, ты все же со­храняешь спокойствие. Слушать — это тяжелый труд» (там же. S. 153-154).

При этом, однако, недостаточно одного терапевтическо­го присутствия и эмпатии. При работе с клиентами, пере­несшими тяжелые травмы, очень важно солидаризироваться с ними, восстанавливая нарушенную систему смыслов и жизненных ценностей. Люди, ставшие жертвами организо­ванного насилия, часто задаются такими вопросами: «Поче­му это произошло со мной? Как люди могут творить такое зло?» Работая с жертвами травмы, мы должны вместе с ними включаться в поиск ответов на вопрос, кто несет ответствен­ность за причиненное зло. От нас ожидается, что мы «одно­значно морально солидаризируемся с пациентом» (Herman, 1992), что мы поможем ему вновь обрести чувство собствен­ного достоинства и чувство самоуважения и по-новому взгля­нуть на то, что с ним произошло.

Если психотерапевт игнорирует эти вопросы, то становится невозможной «проработка» травматического опыта — необхо­димая объективация «опасного» внешнего мира и дистанциро­вание от него. Психотерапевт, который придерживается в та­кой ситуации принципа невмешательства и нейтралитета, мо­жет по существу стать соучастником палача, и клиент может повторно получить травму. «Психотерапевт должен встать на сторону пациента, высказать свое отношение к сущностным вопросам бытия. Тогда пациент снова сможет обрести спо­собность выстраивать объектные отношения» (Wirtz, Zobeli, 1995. S. 157). При работе с жертвами насилия психотерапевт должен однозначно выражать свое отношение к этому социальному и политическому явлению. При взаимодействии с людьми, пси­хике которых была нанесена травма, особенно важны искрен­ность и открытость. «Терапевту следует, с одной стороны, "вес-52

Миграция как переживание жизненных событий

ти" пациента, проявляя эмпатию, но, с другой стороны, кри­тически во всем разбираться и критически все осмысливать. Умение терапевта то идти на сближение, то сохранять дистан­цию в отношениях с пациентом особенно важно, так как люди с травмированной психикой вновь должны научиться чувство­вать естественный ритм в отношениях и научиться проявлять гибкость в контактах с окружающим миром. Для людей с трав­мированной психикой особенно важно снова научиться варьи­ровать между безграничной открытостью миру, с одной сторо­ны, и дистанцированностью, основанной на критическом ана­лизе, с другой. Терапевту, также как и клиенту, сложно найти "золотую середину" между участием, эмпатией, и критичес­ким отношением, но это умение очень важно. Слишком боль­шое участие и слишком большая степень идентификации мо­гут помешать развитию крайне важных автономных импуль­сов, но и слишком явная дистанцированность в отношениях с пациентом может быть понята как соучастие в преступлении, совершенном палачом» (там же, 1997. S. 158—159).

бихевиорлльные (поведенческие) и когнитивные методы

Бихевиоральная психотерапия ставит своей целью умень­шение человеческих страданий и развитие способностей к ус­пешной деятельности через приобретение способов действия, конкретных поведенческих техник, улучшающих самоконтроль. В результате развития бихевиоральных методов разработано направление, получившее название «когнитивной терапии». Оно рассматривает поведенческие и эмоциональные реакции и рас­стройства как опосредованные когнитивными структурами и процессами, происходящими в сознании человека. Бихевио-ральные и когнитивные методы часто объединяют в одну кате­горию, называемую бихевиорально-когнитивной психотерапией (см. Психотерапевтическая энциклопедия, 1998).

Разработанные в этом направлении методы работы со стрес­совыми состояниями и травмами основываются на положении, что непроработанный травматический опыт присутствует в па­мяти в виде интенсивных эмоций и соматосенсорных элемен­тов, актуализирующихся при ситуациях, напоминающих трав­матические. Телесные реакции на определенные стимулы соот­ветствуют ситуациям, в которых человек подвергался угрозе:

Методы и формы психологической работы...

характерны повышенная бдительность, преувеличенная реак­ция на неожиданные стимулы, невозможность расслабиться. Происходит генерализация ожидаемой угрозы, и мир воспри­нимается как источник постоянной опасности. На физиологи­ческом уровне это проявляется в повышенной возбудимости вегетативной нервной системы. Соответствующий уровень пси­хического возбуждения воспринимается как сигнал раннего оповещения об угрозе. В результате внутренние стимулы неред­ко теряют функции ориентиров при деятельности, и собствен­ная физиологическая активность становится источником стра­ха (см. Тарабрина, 2001).

Поведенческие методы.Наиболее подходят для работы с людьми, пережившими травматические воздействия, техни­ки развития стимульного контроля, такие как «системати­ческая десенсибилизация», «метод наводнения» и «метод экспозиции».

Метод «систематической десенсибилизации», предложен­ный Дж. Вольпе, состоит в том, что у человека в состоянии глубокой релаксации вызываются представления о ситуаци­ях, приводящих у него к возникновению страха. В воображе­нии создаются различные ситуации, от самых легких до трудных, наиболее пугающих. Затем посредством углубления релаксации у клиента снимается тревога. Процедура закан­чивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать страх у клиента. В процедуре систематической десенсибили­зации выделяются три этапа: овладение методикой мышеч­ной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызываю­щих страх, и собственно десенсибилизация (соединение пред­ставлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

В отличие от метода систематической десенсибилизации, при использовании которого погружение в ситуацию, вызывающую страх, происходит постепенно, в других поведенческих мето­дах подчеркивается эффективность быстрого столкновения с ситуацией и переживания сильной эмоции страха. Наиболее яркий пример — метод «наводнения». Он состоит в том, что клиента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызы­вающей страх, и убедиться в отсутствии возможных негатив­ных последствий. Для этого клиент должен находиться в такой ситуации достаточно долго (не менее 45 минут). Работу с помо-54

Миграция как переживание жизненных событий

шью этой методики нельзя проводить с больными, имеющими органическую патологию (например, ишемическую болезнь сердца), состояние которых может резко ухудшиться под вли­янием сильного стресса. Обязательное условие методики: кли­ент с самого начала становится активным участником лечения. Должна быть исключена возможность использования механиз­мов скрытого избегания, когда клиент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интен­сивность своей тревоги.

Техника «экспозиции» используется для снижения общего уровня тревожности. В основе этой техники лежит объясне­ние клиенту того, что проявление каждого симптома носит волнообразный характер и имеет свое начало, пик и спад. Такая информация помогает пациенту справляться с беспо­коящим его проявлением заболевания, просто дожидаясь того момента, когда выраженность симптома уменьшится. В ходе выполнения того или иного задания человек постепенно обучается переносить тревожное состояние в течение все более длительных промежутков времени (Минутко, 1999).

В общую терапевтическую задачу этих методов входят раз­витие стратегий совладания и проработка их в ситуациях, которые ранее избегались человеком в связи с перенесенной травмой (см. Хайгл-Эверс и др., 2001; МакМаллин, 2001).

«Модель трельяжа».В качестве примера интегративных когнитивных методов работы с травмой рассмотрим «Мо­дель трельяжа» Ф. Гусмана, в которой прорабатываются три контекста жизни человека — до, во время и после травмы.

Модель состоит из трех блоков (панелей). Их можно об­разно представить как три зеркальные плоскости трельяжа. Первый блок «До травмы» отражает значимые события, пред­шествующие травматическому опыту, и служит точкой от­счета. Среди дотравматических тем основные — культурный опыт, контроль, власть, уязвимость, страх, отношения, бли­зость, семья, тендерные роли, сексуальность, религия. В пре­делах каждой темы исследуются личные убеждения, ценнос­ти, ожидания, опасения и поведение.

Второй блок фокусируется на травматических пережива­ниях. В первую очередь внимание уделяется следующим про­цессам: а) попыткам подавить воспоминания о событии (на-

Методы и формы психологической работы...

пример, оцепенению или отрицанию), отстраниться от стресса и тревоги; б) агрессии как попытке достичь конт­роля над переживанием и эмоциями; в) механизмам совла­дания, которые адекватны во время травматического пере­живания, но в последующем могут привести к неадаптив­ному поведению.

Третий блок — совокупность всего жизненного опыта че­ловека, как дотравматического, так и полученного в ходе травматических событий, непосредственно, явно или скры­то влияющих на жизнедеятельность индивида и на его отно­шение к новому опыту.

Помимо перечисленных блоков, важную часть модели со­ставляют «переживающее Я», «наблюдающее Я» и «новая интегрированная Я-концепция», которые отражают когни­тивные и аффективные изменения, происходящие с клиен­том в процессе терапии. Переживающее «Я» включает субъек­тивное видение и аффективные переживания. Наблюдающее «Я» отражает возможности объективного оценивания собы­тий, эмоций и поведения, а также их смысла, что достига­ется на основе психологического дистанцирования от эмо­ционального содержания до, во время и после травматичес­кие события. По мере того как клиент становится способен гибко перемещаться от «переживающего» к «наблюдающе­му» фокусу, начинает постепенно развиваться новое интег­рированное самопредставление, что означает проработку и включение травматического опыта в единую продолжающую­ся в будущее жизненную историю. Таким образом, человек, устанавливая связь между претравматическим, травматичес­ким и посттравматическим контекстами, начинает чувство­вать единство «Я» и определенную осмысленность и интегрированность жизненного опыта (Gusman et al., 1996).

Динамическо-когнитивная краткосрочная терапия.Этот метод терапии ПТСР разработан американскими психиатра­ми М. Горовицем и Ч. Мармаром и основан на фазоориен-тированной модели синдрома стрессовой реакции Горовица, описавшего последовательность реакций на травму. Предназ­наченный для кризисного вмешательства, он также приме­няется в случаях отсроченной, острой или затянувшейся реак­ции на единичное травматическое событие. Цель метода —56

Миграция как переживание жизненных событий

уменьшение тревожности, укрепление адекватных защит, восстановление чувства защищенности и связности «Я» и обеспечение условий для предотвращения посттравматичес­кой патологической регрессии. Внимание уделяется раскры­тию и модификации конфликтов и проблем развития, пред­шествовавших травматическому событию и определивших уязвимость человека для травматизации.

Согласно концепции Горовица, сразу после травматичес­кого жизненного события пострадавший обычно пережива­ет короткий период отчаяния, сопровождающийся сильны­ми эмоциями, чаще всего страхом. Этот период Горовиц на­звал фазой «выкриков» или «криков отчаяния», поскольку человек может время от времени вскрикивать «Берегись!», «Боже!», «Мама!», «О нет, это неправда!», рыдать, при этом лицо его искажается болью.

В таком виде переживание отчаяния — нормальная реак­ция на шокирующее событие. Патологическим проявлением Горовиц считает панику, неконструктивный гнев или дру­гие реакции, при которых человек настолько охвачен эмо­циями, что игнорирует возможные адаптивные действия.

Согласно Горовицу, фаза криков наблюдается не во всех случаях. Поведение некоторых людей сразу после травмати­ческого события продолжает оставаться эффективным, хо­рошо контролируемым и эмоционально выразительным. Од­нако, как только усилия по борьбе с внешними проявлени­ями стресса перестают быть необходимыми, может наступить внутренне или внешне выраженное отчаяние.

Для фазы отрицания характерны потеря чувства реально­сти и связи с окружающим миром, ограниченность созна­ния (характерен взгляд «в одну точку»), уход в мир фантазий. Появляется невнимательность, трудности в оценке значи­мости внешних стимулов, частичная или полная амнезия событий, связанных со стрессом. Субъективно человек пере­живает «помутнение» восприятия, чувство, что мир стал «более серым», чем был раньше.

На эмоциональном уровне наблюдается стертость аффек­тов, оцепенение, «онемение». Пытаясь хоть в какой-то мере обрести утраченное чувство самоконтроля, пострадавший из­бегает стимулов, каким-либо образом связанных с травма­тическим событием. Это обычно влияет на межличностные

Методы и формы психологической работы...

отношения, проявляясь в социальной изоляции, в уходе от общественных и семейных обязанностей, отчуждении от близ­ких и друзей. Окружающие могут обижаться на изменения, произошедшие в отношениях, и отстраняться от пострадав­шего, лишая его своей поддержки именно тогда, когда она больше всего нужна.

Соматически фаза оцепенения проявляется в постоянном чувстве усталости, головных и мышечных болях, тошноте. Нарушается нормальный сон (пострадавший может спать слишком много или, наоборот, слишком мало).

Пытаясь игнорировать значение потери, травмированный человек иногда поддерживает искусственное продолжение «обычной жизни», которое, однако, имеет измененное субъективное качество: сам человек чувствует себя автома­том, выполняющим свои привычные действия в безжизнен­ной манере, лишенной спонтанности. Активность в этой фазе в некоторых случаях может и возрастать, но она принимает формы попыток заглушить мысли и эмоции, связанные с травматическим событием. Это могут быть усиленные заня­тия спортом, гипертрофированная включенность в работу. Может происходить «застревание» на выполнении каких-либо рутинных задач, которые были важны до травматического события (Horowitz, 1986). Важно расспросить клиента об этих симптомах, поскольку многие сами не могут адекватно опи­сать те чувства, которые они испытывают.

Отрицание позволяет подготовиться к перестройке убежде­ний (Horowitz, 1983; Janoff-Bulman, Timko, 1987). Горовиц под­черкивает тенденцию пострадавших интегрировать реальность (травматический опыт) во внутренний мир и указывает на то, что отрицание позволяет редуцировать угрожающую информа­цию до переносимых доз (Horowitz, 1983). Поэтому степень от­рицания будет наивысшей сразу после фазы шока, когда угро­за разрушения базовых убеждений наиболее высока.

Патологическое отрицание характеризуется интенсивным избеганием, когда человек, не справляясь со стрессом, мо­жет искать прибежища в экстремальных контрмерах, таких, как чрезмерное потребление медикаментов или поиски рис­кованных, опасных ситуаций.

В противоположность фазе отрицания, фаза навязчивости характеризуется гиперактивностью, взрывными агрессивными58

Миграция как переживание жизненных событий

реакциями, повышенной бдительностью и пугливостью, часто выражающейся в реакции испуга на относительно безвредные стимулы, которые воспринимаются как повторение травмати­ческого события. Чрезмерная генерализация стимулов может вести к образованию иллюзий, нарушениям восприятия: зри­тельным, слуховым, обонятельным галлюцинациям и псевдо­галлюцинациям. Навязчивые образы часто включают «ощуще­ние» присутствия другого человека, возможно, того, кто по­гиб во время травматического события. Яркие образы травматической ситуации имеют тенденцию появляться чаще всего, когда человек расслабляется, отдыхает, во время засы­пания и пробуждения.

Повторяющиеся навязчивые мысли о событии, по мнению Горовица, являются индикаторами того, что данные травматич­еского опыта сохраняются в активной памяти и перерабатыва­ются до тех пор, пока каким-либо образом не будут ассимилиро­ваны. Горовиц отмечает, что в этом процессе участвуют психо­логические и физиологические механизмы (Horowitz, 1986). Ночные кошмары, терзающие многих пострадавших, свиде­тельствуют о том, что на бессознательном уровне ведется обра­ботка опыта, с которым сознание справиться не в состоянии. Можно сразу заверить человека, что такого рода явления, как и другие непроизвольные перцептивные образы, не считаются признаками психоза и часто возникают после травматического события.

Важным феноменом фазы навязчивости становятся при­ступы сильных эмоций, которые на пике кажутся неперено­симыми. На соматическом уровне возникает ощущение го­товности к борьбе (или истощение от постоянного возбуж­дения). В этом случае симптомы включают тремор, диарею, повышенное потоотделение, усиленное сердцебиение, тош­ноту, ком в горле, слабость в ногах.

Во время фазы навязчивости травмированный человек час­то непродуктивно, снова и снова мысленно «пережевывает» тему негативного события, испытывая при этом чувство спу­танности, беспорядка мыслей. Все темы кажутся связанными с травматическим опытом. Поглощенный навязчивыми образа­ми, мыслями и воспоминаниями о событии, пострадавший не способен сконцентрироваться на других вопросах. Иногда на­блюдается повторное проигрывание травматического опыта и

Методы и формы психологической работы...

собственного поведения. В этих повторных переживаниях чело­век пытается обрести контроль над событием и представляет себя играющим не пассивную, а активную роль (Яогом>/£,1986). В последней версии краткосрочная терапия, основанная на изложенной концепции, состоит из 12 сеансов, для каждого из которых четко определены цели и задачи (см. Таблицу 2).

Таблица 2 12-сеансная терапия стрессовых расстройств

 

 

 

 

 

 

Се­ансы Тема взаимоотношений Действия клиента Действия терапевта
Возникновение позитивных чувств по отношению к оказывающему помошь Рассказывает историю травматического события Обсуждает предварительный фокус работы
Снижение напряжения Рассказывает о событиях своей жизни, предшествовавших травме Реалистично оценивает синдром в контексте истории возникновения расстройства
Изучение клиентом реакции терапевта па различные типы взаимоотношений Клиент добавляет ассоциации, указывающие на более широкий смысл события Переопределение фокуса: интерпретация сопротивления, возникающего у клиента при обсуждении тем, связанных со стрессом
Углубление терапевтического альянса Рассмотрение значения события в настоящее время Дальнейшая интерпретация зашит, мер самосохранения и их изменений после травмы с целью понимания произошедшего события и реакции на него
» Работа над упущенными ранее темами Побуждение к открытой конфронтации с темами, вызывающими страх
 
» Взгляд в будущее Обсуждение окончания терапии
 
с? по 11 Интерпретация реакций переноса в связи с другими моментами терапии Продолжение проработки центральных конфликтов и темы окончания терапии в контексте жизненных событий и реакций на них Прояснение и интерпретация центральных конфликтов и предстоящего окончания терапии; прояснение незаконченных тем; рекомендации
Прощание Понимание работы, которую нужно проделать самостоятельно Рассказ о планах на будущее Подтверждение реальных достижений и подведение итогов для будущей самостоятельной работы клиента

Миграция как переживание жизненных событий

' В начале работы клиенту предлагается рассказать о трав­ме: описать последовательность событий, травматические переживания и свои реакции. Интерес психотерапевта к ус­лышанному может резко контрастировать с ожиданиями кли­ента, особенно если люди из близкого окружения клиента реагировали отрицанием, шоковой реакцией или отказом слушать его рассказы о произошедшем. «Пересказ истории травмы в присутствии профессионального слушателя, оста­ющегося неизменно поддерживающим, понимающим, со­чувствующим и не дающим оценок сам по себе терапевтичен и способствует быстрому установлению терапевтическо­го альянса» (Marmar & Horowitz, 1988. Р. 95).

Успех краткосрочной терапии в основном зависит от быст­рого установления отношений сотрудничества и доверия между клиентом и терапевтом. Это особенно трудно для кли­ентов, недавно перенесших внезапную потерю близкого че­ловека, поскольку они бессознательно ожидают повторения травмы при развитии новых отношений. Это требует хоро­шей техники, сочетающей интерпретацию и поддержку.Следующий важный шаг в методе краткосрочной тера­пии Горовица — точное определение ее фокуса: тех основ­ных моментов травматического опыта и его последствий для психики, которые должны быть проработаны. Особое вни­мание здесь уделяется влиянию травматических пережива­ний (уязвимости, слабости, потери контроля над ситуацией и соответствующим эмоциональным реакциям — стыду, вине, самоуничижению) на Я-концепцию человека. В дальнейшем, используя различные когнитивно-бихевиоральные и анали­тические техники, психолог способствует восстановлению самоконтроля у клиента и активизирует проработку травма­тического опыта. Клиент получает в свои руки методы, ис­пользование которых продолжается и по окончании терапии. Последний этап краткосрочной терапии также обладает сво­ей спецификой: до окончания должны быть проработаны интенсивные реакции переноса, возникающие у клиента. Клиент может глубоко переживать потерю только что обре­тенных значимых отношений, связывая это со своим трав­матическим опытом. Например, он считает, что психолог прерывает терапию из-за того, что не может вынести интен-

Методы и формы психологической работы...

сивности реакции клиента на травму, или воспринимает окончание терапии как наказание за проявленные негатив­ные чувства. Несколько последних сеансов отводятся на ра­боту с реакциями переноса (подробнее о феномене перено­са см. с. 393—396).

Восстановление разрушенных базовых убеждений.Среди когнитивных направлений получили известность и широко используются в практике концепции, рассматривающие пси­хологические последствия травмы в терминах картины мира или системы убеждений человека. Эти концепции и осно­ванные на них методы помощи особенно важны для прове­дения психологической работы с вынужденными мигранта­ми, так как ситуация, в которой оказываются эти люди, резко трансформирует привычную картину мира.

Известно, что сознание человека стремится к структуриро­ванности. Картина мира — это не хаотический набор впечатле­ний и идей, а целостная, иерархически организованная систе­ма. Эта система закладывается в детстве, формируется на про­тяжении длительного времени и состоит из неких допущений, или убеждений, на основе которых человек строит свои пла­ны, поведение и интерпретацию явлений окружающего мира и которые постоянно проверяет на истинность в повседневной жизни, взаимодействуя с миром и людьми (Nisbett, Ross, 1980; Snyder et al, 1987). В обычной жизни мы истолковываем собы­тия так, чтобы поддерживать существование и стабильность нашей картины мира, которая обеспечивает нам необходимую опору в сложном, постоянно меняющемся мире (Janoff-Bulman, 1992; Perloff, 1983). Конечно, картина мира не является статич­ной и по мере приобретения человеком нового опыта постоян­но дополняется и изменяется, но происходить изменения дол­жны постепенно, градуально, чтобы не разрушать ее общую целостность.

Однако экстремальный негативный опыт настолько про­тиворечит существовавшей ранее картине мира, что его ос­мысление вызывает долговременные и тяжелые психологи­ческие проблемы. Работа с людьми, пережившими экстре­мальные жизненные события, показывает, что наиболее Распространенное чувство, возникающее у пострадавших, — это чувство беспомощности, незащищенности и уязвимости62

Миграция как переживание жизненных событии

(Horowitz, 1980; Janoff-Bulman, 1992; Perloff, 1983, 1987). Оно характерно для многих беженцев и переселенцев из зон во­енных действий и этнических конфликтов. У вынужденных мигрантов, особенно у тех, кому пришлось внезапно и быс­тро покинуть не только прежнее место жительства, но даже свою страну, основательно разрушаются привычные жизнен­ные представления и схемы поведения. Чувство беспомощ­ности и потери контроля над собственной жизнью могут сохраняться еще долгое время после того, как исчезнут пер­воначальные симптомы ПТСР (Kilpatrick et al., 1985). Ощу­щение безопасности — здоровое чувство нормального чело­века, один из основных постулатов нашего мира убеждений. Травматическое событие именно его ставит под удар.

В свою очередь, чувство безопасности, по мнению амери­канского психолога Р. Янов-Бульман, основано на трех кате­гориях базовых убеждений, составляющих ядро нашего субъективного мира.

1. Вера в то, что в мире больше добра, чем зла. В эту кате­горию входит отношение к окружающему миру вообще и отношение к людям.

2. Убеждение в ценности собственного «Я». Здесь основное значение имеют два аспекта: «Я хороший человек» — само­ценность — и «Я правильно себя веду» — контроль.

3. Убеждение, что мир полон смысла. Обычно люди склон­ны верить, что события происходят не случайно, а подчиня­ются законам контроля и справедливости (Janoff-Bulman, 1992, 1998).

На «законах» контроля и справедливости остановимся подробнее. Принцип справедливости подразумевает, что чело­век получает то, что заслужил, и заслуживает то, что получает. Этот принцип лежит в основе моральных и религиозных норм, является основным в воспитании детей, пропагандируется средствами массовой информации и произведениями искус­ства. «Люди хотят верить и должны верить в то, что они жи­вут в справедливом мире, — для того, чтобы их повседнев­ная жизнь была наполнена чувством доверия, надежды и уверенности в завтрашнем дне» (Lerner, 1980. С. 14).

Если принцип справедливости относится к характеру и сущности человека вообще, то принцип контроля означает

Методы и формы психологической работы...

то, что мы своим поведением можем предотвращать несчас­тья и неприятности. Этот принцип подразумевает и прису­щее человеку чувство ответственности за свои поступки и их последствия. Согласно принципу контроля, если человек поступает «правильно» (осторожно, внимательно, дально­видно), он может уменьшить собственную уязвимость по отношению к негативным событиям. До какой-то степени это, разумеется, верно, но, тем не менее, не все в жизни подвластно нашему контролю. Люди обычно переоценивают свою способность контроля над событиями, соответственно недооценивая степень своей уязвимости.

Янов-Бульман с коллегами провели исследование отли­чия содержания мира допущений у лиц, переживших трав­матическое событие и не переживавших такового (Janoff-Bulman, 1989). Среди травмирующих событий были названы: смерть родителя, брата или сестры, инцест, изнасилование, пожар, автокатастрофа. В выборке из 388 студентов было вы­явлено 83 «жертвы» (переживших то или иное экстремаль­ное жизненное событие) и 255 «нежертв» (указавших на отсутствие подобного негативного опыта). Значимые разли­чия между ними были обнаружены по трем убеждениям:

1. Жертвы воспринимают себя менее позитивно, чем не­жертвы.

2. Жертвы видят мир более негативно.

3. Женщины-жертвы меньше верят в случай, чем женщи­ны нежертвы, а мужчины-жертвы, наоборот, больше верят в случайность распределения событий, чем нежертвы.

Практическая работа с вынужденными мигрантами пока­зала, что эти особенности также характерны и для них, тем более, если ситуация, определившая изменения системы их базовых убеждений, отличалась особой драматичностью. При­ведем пример из практики.

Семья Ахмада (здесь и далее в клинических иллюстрациях имена изменены), беженца из восточной страны, оказалась в России в крайне тяжелом положении. На родине во время вой­ны были убиты родители и мужа, и жены, в эмиграции супру­ги потеряли двух детей. Семья отличалась глубокими религиоз­ными убеждениями, но война поставила перед ними вопрос: люди, убившие их родных и вынудившие покинуть родную стра­ну, воевали под знаменем ислама. «Я не могу спокойно слы-64

Миграция как переживание жизненных событий

Методы и формы психологической работы...

шать слово "ислам" — сказал Ахмад, прося тут же прощения у Бога. — Зачем нужна такая вера, ради которой убивают?» — «И все же я чувствую, что близок к Богу», — говорит он.

Нарушения основных убеждений (в благосклонности мира, доброте людей, осмысленности своего существования) и религи­озных ценностей стали причиной изолированности семьи в об­щине беженцев и осложнили отношения в семье до такой степе­ни, что она оказалась на грани распада. «Никого у меня не оста­лось — только Бог и я», — описывал свои ощущения Ахмад.

Случаи, подобные этому, нередки в психологическом консультировании вынужденных мигрантов. Работа психолога во многом строится на содействии клиенту в воссоздании нарушенной системы убеждений, в поиске новых принци­пов построения жизни и интеграции травматического опыта в целостную жизненную историю.

В процессе работы по восстановлению разрушенных базовых убеждений особое внимание следует обращать на то, что поиск причин произошедшего негативного события и стремление найти в нем смысл вызывает у пострадавших распространенную реакцию самообвинения. Янов-Бульман придает большое зна­чение адаптивным функциям самообвинения в процессе когни­тивной переработки травматического опыта. Люди, пережившие травматические события, — особенно жертвы насилия — часто склонны обвинять себя в случившемся больше, чем это кажет­ся адекватным окружающим. Как ни парадоксально, но само­обвинение может играть адаптивную роль. Если пострадавший считает, что он сам частично повинен в произошедшем, берет на себя ответственность за случившееся, тогда он в какой-то степени приобретает контроль над травматическим событием. На типичный для переживших вопрос «Почему я?» человек обычно находит ответ, насколько бы он ни был неадекватен реальности, и «причина» случившегося приписывается либо собственным личностным характеристикам, либо поведению.

В зависимости от этого Янов-Бульман выделяет два типа самообвинения: характерологическое и поведенческое (Janoff-Bulman, 1998). Поведенческое самообвинение обычно выра­жается во фразах в прошедшем времени и относится к ситу­ативно определяемым факторам («не нужно было тогда туда ходить»). Характерологическое самообвинение (поиск при­чин случившегося в собственном характере или отдельных

чертах) относится скорее к диспозиционным факторам и описывается чаще в настоящем времени («со мной всегда что-то случается», «такое могло произойти только со мной»). Характерологическое самообвинение, по сравнению с поведенческим, — более устойчивая и генерализованная реак­ция, так как оно обычно сопровождается низкой общей само­оценкой и отрицанием возможности что-либо изменить. По­веденческое самообвинение, напротив, более адаптивно, по­скольку дает возможность сохранить ранее существовавшие базовые убеждения или, по крайней мере, уменьшить по­требность в их изменении. Оно позволяет пострадавшим ос­лабить чувство уязвимости, увеличить контроль над собствен­ной жизнью и относится к тем аспектам поведения, кото­рые могут быть изменены собственными усилиями человека.

Очевидно, те же факторы поиска причинности и осмыс­ленности событий влияют на то, что окружающие порой ищут в произошедшем вину жертвы («безалаберный», «зря туда по­шел», «не с теми связался») (Coates et al, 1979; Lerner, 1980; Ryan, 1971). Л. Перлоф утверждает, что люди, не переживавшие травматического события, склонны воспринимать самих себя более способными справиться с гипотетической опасностью и недооценивают вероятность того, что сами могут стать жерт­вой экстремального опыта (Perloff, 1987). Такой взгляд помогает объяснить, почему «нежертвы» зачастую негативно относятся к «жертвам», в результате чего пострадавшие могут испыты­вать чувство изоляции, одиночества, а также испорченности и «меченности». Распространенность негативного отношения к пострадавшим и тенденция обвинения связаны с неосознан­ными попытками окружающих защитить себя от возможности оказаться в подобной ситуации. Приписывая жертве негатив­ные качества и разотождествляя себя с ней, человек, не испы­тывавший травмирующего опыта, может таким образом под­держивать субъективное чувство собственной неуязвимости.

Вышесказанное помогает понять одну из причин так час­то встречающегося отношения окружающих к вынужденным мигрантам со стороны принимающего населения — в луч­шем случае равнодушного, а чаще негативного.

Позитивное влияние эмоциональной поддержки от значи­мых других в этом подходе описывается как восстановление разрушенных базовых убеждений. Поскольку травма часто на-66 Миграция как переживание жизненных событий

носит удар по чувству самоценности пострадавшего, присут­ствие любящих, заботливых друзей и семьи обеспечивает дока­зательство того, что мир не всегда жесток, не все люди злы, а личность по-прежнему ценна (Janoff-Bulman, 1992).

Исцеление, возврат к нормальному состоянию можно описать как изменение системы убеждений таким образом, чтобы травматическое событие было переработано и стало частью жизненного опыта индивида, породило новые жиз­ненные смыслы и ценности. В этом случае человек вспоми­нает травматическую ситуацию по собственному желанию, оставаясь в то же время способным переключить свое внима­ние и мысли на другие темы (Horowitz, 1983, 1986; Van der Kolk, 1987), — другими словами, обретает утерянный конт­роль над собственной жизнью, эмоциями и поведением, восстанавливает разрушенные социальные связи.

Рассуждая о возвращении к норме, Дж. Бенлейн уточняет двоякое понимание этого выражения: в качестве реадаптации к жизни и обществу или в качестве возвращения к состоянию до события (Boehnlein, 1989). Надежда на полное восстановле­ние прежней жизни нереальна, более того, подобная надежда может привести к вытеснению и отрицанию пережитого. Ско­рее, процесс интеграции и выздоровления включает способ­ность пережившего травму создать реалистичный взгляд на то, что случилось, и принять этот факт. Проработанный образ про­исшедшего избавляет человека от видения себя и других толь­ко на основе этих событий. «Именно там, где мы беспомощны и лишены надежды, будучи не в состоянии изменить ситуа­цию, — именно там мы призваны, ощущаем необходимость измениться самим» (Франкл, 1990. С. 43). Травматическое собы­тие ведет к переосмыслению мира, переоценке ценностей, к новой иерархии «того, что на самом деле имеет значение». Осоз­нание хрупкости, незащищенности человеческой жизни рож­дает иное, более глубокое понимание ее ценности.

методы релаксации

Вынужденные мигранты, пережившие травму и сильные стрессовые воздействия, находятся в постоянном напряже­нии и не могут расслабиться. Иногда чрезмерное напряже­ние человека не позволяет использовать в работе с ним пси­хотерапевтические методы, а тем более включать его в груп-

Методы и формы психологической работы... 67

повую работу. В связи с этим важнейшее место в оказании помощи пережившим тяжелые стрессовые воздействия за­нимают методы релаксации (от лат. relaxatio — уменьшение напряжения). Они направлены на создание условий для вы­работки навыков произвольной саморегуляции человеком физиологических и психических функций. Наиболее извест­ные способы релаксации разработаны еще в 20-х годах про­шлого века; это метод нервно-мышечного расслабления (про­грессивная мышечная релаксация) американского врача Эдмунда Якобсона и аутогенная тренировка немецкого вра­ча Иоганна Шульца.

Разрабатывая свой метод, Якобсон исходил из того фак­та, что эмоциональное напряжение сопровождается напря­жением мышц, а успокоение — их расслаблением. Он обра­тил внимание на то, что различному типу эмоционального реагирования соответствует напряжение определенной груп­пы мышц. Так, депрессивное состояние сопровождается на­пряжением дыхательной мускулатуры, страх — спазмом ар­тикуляционных мышц.

Нервно-мышечная релаксация состоит из серии простых упражнений, каждое из которых заключается в чередовании сильного напряжения и быстро следующего за этим расслабле­ния соответствующей группы мышц. В результате этих упраж­нений возникает эффект снятия напряжения в каждой задей­ствованной группе мышц, что сопровождается возникновени­ем тепла и тяжести. По мнению Якобсона, снятие напряжения в мышцах содействует устранению негативных эмоций.

Нервно-мышечная релаксация обладает хорошим терапев­тическим эффектом при нарушениях сна, гипертонии, не­врозах, головной боли, возникающих в результате стрессо­вых воздействий. Овладение расслаблением с помощью ме­тода нервно-мышечной релаксации повышает возможность человека к саморегуляции психических состояний, способ­ствует формированию внутренних средств контроля и уп­равления протеканием психических функций, а также со-ЗДает предпосылки для освоения других, более сложных при­емов психорегуляции (Леонова, Кузнецова, 1987).

В 1932 г. в монографии «Аутогенная тренировка — сосредо­точенное расслабление» И. Шульц изложил свой метод релак­сации. Аутогенная тренировка предложена Шульцем для лече-68 Миграция как переживание жизненных событий

ния неврозов и основана на использовании приемов самовну­шения. Она направлена на восстановление гомеостаза, нару­шенного в результате стрессового воздействия. Выделяются низшая и высшая ступени аутогенной тренировки. На низшей происходит обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание тепла, тяжести, управление сер­дечным и дыхательным ритмом. Высшая ступень ориентирова­на на создание трансовых состояний различного уровня. Прин­ципиальный механизм аутотренинга — формирование устой­чивых связей между «самоприказами» и возникновением определенных состояний в различных психофизиологических системах. Изучая самоотчеты испытуемых, обученных самонаб­людению в состоянии гипноза, Шульц обнаружил появление ощущений тяжести и тепла перед погружением в гипнотичес­кое состояние и выдвинул предположение о том, что созна­тельное внушение чувств тяжести и тепла помогает добиться погружения в гипноз. На основе результатов проведенных ис­следований было разработано шесть основных стандартных уп­ражнений, представляющих собой мысленное повторение «фор­мул самовнушения», вызывающих ощущение тяжести, тепла, расслабления различных органов и частей тела (там же).

Нервно-мышечное расслабление доступно любому чело­веку, а аутогенная тренировка требует предварительного обу­чения и позволяет более активно влиять на свое психофизи­ческое и эмоциональное состояние. Несмотря на давнюю историю существования этих методов, они продолжают ин­тенсивно использоваться и в настоящее время. На их основе разработаны многочисленные способы уменьшения стрес­сового воздействия на организм (см. с. 115—120). В работе с вынужденными мигрантами возможно как самостоятельное применив методов релаксации, так и их включение в каче­стве определенного этапа психотерапии.

методы психотерапии жертв насилия

Как уже указывалось ранее, применение краткосрочных методов терапии, подобных методу Горовица, ограничено. Они не подходят для случаев очень сильной травмы, напри­мер для работы с жертвами пыток, а также мало эффектив­ны при повторной травматизации. Для таких случаев разра­ботаны специфические методы и подходы.

Методы и формы психологической работы...

69

Проработка тяжелого травматического опыта с целью дос­тижения эмоциональной стабильности проводится такими ме­тодами, как «метод свидетельства» (обсуждение травматичес­кого опыта) и «метод реинтерпретации» (не только изложение травматического опыта, но и иное его истолкование).

Метод свидетельства(testimony) впервые предложен для работы с жертвами диктаторского режима в Чили (Cienfuegos & Monelli, 1983; Agger, Jensen, 1990). Суть его в том, что клиента просят как можно более детально описать случившееся с ним, как если бы он выступал свидетелем на процессе. Ему предла­гается не только излагать факты, но и выражать эмоции. Об­суждается содержание травматического опыта — жизненная история человека, причины, побудившие его к политической активности. Далее предметом внимания становятся способы совладания, которые использовал человек, чтобы справиться со стрессовыми ситуациями. Речь клиента записывается на плен­ку и стенографируется психотерапевтом, а затем записанный текст обсуждается с клиентом.

Метод предполагает поиск по возможности точных и пол­ных формулировок для описания того, что одни люди делают с другими. Таким образом жертва превращается в свидетеля, стыд «уходит, человек чувствует, что у него есть гражданское мужество и честь» (Agger, 1994). То, что произошло с конкрет­ным человеком, становится делом политическим. Человек по­рывает замкнутый круг одиночества и молчания, он говорит миру о том, что случилось. Обвиняя палачей и отстаивая прав­ду, человек снова обретает уверенность в своей системе ценно­стей. Он свидетельствует о том зле, которое ему причинили, пытается осмыслить произошедшее в глобальном контексте. Рассказать свою историю — значит вернуть себе целостность мировосприятия, заново создать себя.

Согласно авторам метода свидетельства, его результатом становится канализация агрессии в форме предъявления обви­нения. Кроме того, представления о случившемся получают адекватную форму: фрагментарные переживания оказываются интегрированными в целостную историю жизни. Поскольку переживания страдания оказываются символизированными в иной форме (записанные показания) и их значимость призна­ется другим (психотерапевтом), оказываются ненужными па­тологические формы их выражения через соматизацию. Посред-70 Миграция как переживание жизненных событий

ством метода свидетельства осуществляется когнитивное пере­структурирование травматического опыта: все встает на свои места и человек начинает осознавать свои сильные и слабые стороны. Происходит также аффективное переструктурирова­ние: пугающие и, вследствие этого, вытесненные чувства пе­реживаются заново и ассимилируются в атмосфере взаимного понимания и эмоциональной поддержки. Скандинавские пси­хологи И. Аггер и С. Йенсен, работавшие по этому методу в группе, рассматривают его как целительный ритуал, в кото­ром достигается катарсис. Г. Ван дер Веер также отмечает, что записанные свидетельства могут быть весьма полезны для бе­женцев: помогают им при необходимости информировать о случившемся, не вызывая ретравматизации, неизбежности повторного проживания травматической ситуации.

Этот метод лучше работает с теми беженцами, которые не имели травматического опыта до того, как стали жертва­ми насилия. Метод свидетельства менее подходит для работы с клиентами, имеющими опыт повторной травматизации, берущий начало еще в детстве.

Успешность метода зависит от мотивации клиента. С вы­соко мотивированными клиентами метод используется в объе­ме 12—20 сеансов, иногда продлевается до 35 сеансов. Одна­ко, с теми беженцами, которые испытывают большие труд­ности на данном этапе своей жизни, этот метод неприменим в чистом виде и включается как часть психотерапии в соче­тании с другими формами работы (Van der Veer, 1998).

Метод реинтерпретациипредполагает не только изложе­ние ужасных событий, но интерпретацию их в новом ключе, иное толкование произошедшего. Есть данные, которые го­ворят о том, что если человек, получивший психическую травму, просто расскажет о пережитом, то это не обязатель­но окажет целительный эффект и принесет облегчение. Скорее наоборот, если человеку не в чем найти душевное спокой­ствие, если он не питает надежды, тогда зачастую ужасные воспоминания и неприятные чувства только усиливаются, появляются болезненные симптомы. Но благодаря примене­нию метода реинтерпретации негативные события приобре­тают иной смысл. Пересказывая, человек не только вновь переживает случившееся, но пытается при помощи психоте­рапевта посмотреть на случившееся по-иному, придать ему

Методы и формы психологической работы... 71

другой смысл, по-новому осознать (Wirtz, Zobeli, 1995). Этот метод помогает клиенту выстроить систему основных поли­тических и религиозных ценностей и смыслов. Метод реин­терпретации предполагает поиск ответов на важнейшие воп­росы бытия — о смысле зла, страдания, о смысле жизни.

арт-терапия (экспрессивная терапия)

Арттерапия (или, как ее иногда называют, экспрессив­ная терапия) — метод, основанный на использовании худо­жественного творчества в целях психокоррекции и личност­ного развития человека.

Для непосредственного участия в творческом процессе че­ловеку не нужны специальные навыки или способности, каж­дый может выразить себя, свои переживания и свое состояние в рисунке, движении, звуке. Поэтому арт-терапия не имеет ог­раничений и противопоказаний. Для ее проведения необходи­мо лишь создание соответствующей ситуации: атмосферы до­верия, непринужденности, терпимости и внимания к внут­реннему миру человека. В большинстве случаев процесс художественного творчества рождает у участников положитель­ные эмоции: радость созидания и открытия, вдохновение, на­слаждение совместной деятельностью и ее успехами.

Арт-терапия использует движение и танцы, рисование, му­зыку, драму и поэзию. В ней органично соединяются вербаль­ные и невербальные способы общения. Ее цель — усиление внутреннего сознавания, способности самовыражения, креа­тивности, а также увеличение жизненной энергии всего орга­низма. Этот целостный подход включает невербальные формы выражения как существенную часть общения, что очень важно для перенесших травму. Сокровенные чувства и сомнения, стра­хи и надежды, конфликты и ожидания находят свое выраже­ние в художественных образах. В ситуации, когда человеку тяжело описать свое состояние словами, арт-терапия помогает ему рас­крыться, заявить о себе, что очень эффективно при терапии травмы. Кроме того, художественное творчество позволяет по­лучить прямой выход на бессознательные процессы и помогает проводить глубинную диагностику состояния психики.

Самовыражение через искусство часто дает клиенту про­странство для новой рефлексии и ассоциаций, что развивает способность к преодолению травмы. Наряду с работой над50

72 Миграция как переживание жизненных событий

материалом сознания, в арт-терапии параллельно идет ра­бота с первичными бессознательными процессами. Очень часто клиент не осознает, что творит. Это может быть спон­танное выражение цвета и формы, и только потом, когда возникают ассоциации с полученными результатами твор­чества, начинает проявляться и осознаваться бессознатель­ное содержание. Арт-терапевтическая деятельность может быть раскрывающей сама по себе: в процессе творческой деятель­ности проявляются вытесненные комплексы, эмоциональ­ные темы, порождающие постоянные психологические про­блемы или даже, как это бывает во многих случаях, симпто­мы невроза. Это захороненные неприемлемые темы, то, что человек хочет забыть, и то, что не присутствует в сознании.

Арт-терапия возрождает в современном контексте древние целительные ритуалы, применявшиеся шаманами, в которых творчество рассматривается как часть процесса исцеления. Этот вид терапии актуален сейчас, поскольку его философия осно­вана на искусстве как универсальном способе общения, и при­меним для любой человеческой культуры. При работе с трав­мой очень важным критерием терапевтического подхода явля­ется его гибкость, и этому критерию, безусловно, отвечают методы арт-терапии. В творчестве человек не только самовыра­жается, но также лучше познает и себя, и других людей. Худо­жественная деятельность может оказаться замечательным под­спорьем в установлении контакта в ходе терапии.

Арт-терапия с перенесшими травму, как правило, сочетает регулярные индивидуальные и групповые сеансы (см. Рудес-там, 1999; Макарова, 1996, Копытин, 2000; Хухлаев, 2001. Особенности арт-терапевтической работы с детьми из семей беженцев и вынужденных мигрантов см. с. 111 — 114).

групповая психотерапия

Для многих типов травм наиболее подходит групповая тера­пия, поскольку группа создает среду для безопасного саморас­крытия и выражения травматических переживаний в межлич­ностной ситуации, помогает уменьшить отрицание и отчужде­ние, снижает чувства стыда и вины и ощущение своей изоляции. В группе пережившие травму делятся выработанными страте­гиями совладания, помогая друг другу в поисках путей преодо­ления последствий травм и адекватных методов защиты.

Методы и формы психологической работы...

Групповая терапия может быть очень эффективна с пере­несшими сильные травмы беженцами из «горячих точек» и с прошедшими концлагеря. Американские терапевты, работав­шие с бывшими военнопленными, отмечают, что пережив­шие тяжелый опыт клиенты в процессе групповой динамики получают опыт их принятия со стороны не только участников группы, имеющих схожий опыт, но и психологов, не имею­щих подобного опыта. Последние символизируют для бывших военнопленных всех окружающих их в мирной жизни: членов семьи, друзей, общество в целом. В связи с этим, групповой процесс отличается особой динамикой: на первых порах учас­тники игнорируют и отвергают терапевтов, воспринимают их как «не способных понять, что они пережили», на них перено­сят схему отношений «тюремщик — заключенный» и т.д. (Longer, 1987). Все это требует особой эмпатичности и культурной толе­рантности терапевта. В таких условиях группа обеспечивает мик­рокосм, в котором клиент может вновь научиться взаимодей­ствовать с другими людьми, изменить представление, что его состояние уникально, получить надежную группу поддержки, функционирующую зачастую и за пределами терапевтической группы. Групповая психотерапия предоставляет хорошую воз­можность разделить травматический опыт в безопасной среде, понять коллективный характер травмы и, соответственно, пе­реоценить свой опыт.

психотерапия посттравматических расстройств у детей Первый принцип терапии ПТСР у детей — раннее обна­ружение. Лучший подход — использование одновременно нескольких методов оценки.

В работе с детьми используются в основном методы бихе-виоральной и когнитивной терапии. После установления кон­такта и сбора информации ребенка обучают техникам совла­дания, включая релаксацию и разговор с собой, задействуя воображение, игры с куклами, рисование и т.д. Использует­ся описанный выше метод систематической десенсибилиза­ции: ребенок обучается глубокой мышечной релаксации, создает иерархию стимулов, вызывающих тревогу, от слабо­го до самого сильного, затем устанавливает связь между тре­вожным стимулом и релаксацией. 74 Миграция как переживание жизненных событий

Применяется также метод глазодвигательной десенсибили­зации и проработки травматического события. Сначала ребе­нок называет эмоции, связанные с событием, потом — физи­ческие симптомы и ощущения в теле, возникающие при вос­поминании о событии, описывает, что он думает о себе в связи с событием. В процессе работы ребенок следит глазами за дви­жением пальца терапевта, одновременно визуализируя событие.

В результате применения техники глазодвигательной де­сенсибилизации при работе с травмированными детьми на­блюдается улучшение памяти, изменение отношения к со­бытию и переформирование воспоминаний о нем, измене­ние поведения.

Вариантом систематической десенсибилизации для рабо­ты с детьми является метод эмотивного воображения. Здесь задействуется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать си­туации, в которых они участвуют. При этом психотерапевт направляет игру таким образом, чтобы ребенок в роли героя постепенно сталкивался с ситуациями, ранее вызывавшими страх. Методика эмотивного воображения включает четыре стадии: 1) составление иерархии вызывающих страх объек­тов или ситуаций; 2) выявление любимого героя (героев), с которыми ребенок себя легко бы идентифицировал, выяс­нение фабулы игрового действия; 3) начало ролевой игры, когда ребенка просят с закрытыми глазами вообразить ситу­ацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя; 4) собственно десенсибилизация, когда после достаточного вовлечения ребенка в игру в дей­ствие вводится первая ситуация из иерархии; если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим си­туациям и т.д. (Психотерапевтическая энциклопедия, 1998).

Показана также эффективность методов арт-терапии, таких как рисование и придумывание рассказа (см. с. 111—114).

Часто применяются методы групповой терапии, в кото­рой эффективны техники завершения предложения, приду­мывания рассказа, ролевые игры, «игра в чувства», игра в решение проблем.

Особой спецификой отличается работа с перенесшими травму детьми дошкольного возраста. Психолог в работе с

Методы и формы психологической работы... 75

малышами должен учитывать, достаточен ли словарный за­пас ребенка для обозначения чувств, понимает ли ребенок такие слова, как «почему», «если» и «потому что», как оце­нивает взаимоотношения. Важно также, способен ли ребе­нок следовать указаниям и может ли посещать группу необ­ходимый период времени.

В работе с маленькими детьми не так важно изменить их иррациональные представления, как внедрить позитивную самооценку, помогающую совладать с травмой. Важно также научить их навыкам социализации. Следует обратить внима­ние на такие навыки, как контакт глаз, сдерживание своей активности на приемлемом уровне, контроль импульсов (Ху­сейн, Холкомб, 1997).

информационные методы работы

Информирование беженцев и вынужденных переселенцев об их состоянии и способах, позволяющих самостоятельно справляться с последствиями перенесенных стрессов — важ­нейший метод оказания помощи, так как в силу различных причин регулярное посещение психолога и психотерапевта часто оказывается недоступным для большинства вынужден­ных мигрантов. В качестве таких методов могут выступить лек­ционные и семинарские занятия в местах компактного про­живания, в социальных и образовательных центрах для бе­женцев, а также распространение среди вынужденных мигрантов листовок и брошюр с описанием способов, по­зволяющих самостоятельно справиться с некоторыми пси­хологическими проблемами.

Ниже в Части 1 предлагается в качестве примера брошю­ра «Что такое стресс и как с ним жить». Брошюра написана и переведена на язык дари сотрудниками Научно-практи­ческого центра «Гратис», а затем издана при финансовой поддержке УВКБ ООН и распространена среди беженцев и лиц, ищущих убежища, из Афганистана, живущих в Москве и Московской области. Брошюра позволила познакомить боль­шинство из них с простыми приемами самопомощи и выз­вала положительные отклики. хрестоматия

диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства (по DSM-IV)*

A. Человек находился под воздействием травмирующего со­бытия, при котором имели место следующие явления:

1. Человек пережил, был свидетелем или участником со­бытия или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожавшую ему самому или другим людям.

2. Реакция на событие проявлялась в виде страха, беспо­мощности или ужаса. Примечание. У детей эти симпто­мы могут проявляться в виде дезорганизованного или ажитированного поведения.

B. Травмирующее событие упорно переживается вновь, что проявляется в одном или нескольких из нижеперечисленных симптомов:

1. Повторяющиеся и навязчивые, вызывающие сильное беспокойство воспоминания о событии, включающие образы, мысли или ощущения. Примечание. У детей младшего возраста могут наблюдаться повторяющиеся игры, в которых выражаются характерные темы или отдельные аспекты травмы.

2. Повторяющиеся и вызывающие беспокойство сны о событии. Примечание. У детей могут иметь место пугаю­щие сны без определенного содержания.

* Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, Ed. 4 (DSM-IV) American Psychiatric Association, Washington, 1994.

Диагностические критерии ПТСР (no DSM-IV)

3. Такие действия или ощущения, как будто событие проис-

ходит снова, например, чувство повторного пережива­ния события, иллюзии, галлюцинации, диссоциативные яркие вспышки воспоминаний («флэшбек»-эпизоды), в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии интоксикации. Примечание. У детей младше­го возраста может наблюдаться повторяющееся проиг­рывание события.

4. Интенсивный психологический дистресс при воздей­ствии внешних или внутренних раздражителей, сим­волизирующих или напоминающих какой-либо аспект травмирующего события.

5. Физиологическое реагирование на воздействие внешних

или внутренних раздражителей, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травмирующего со­бытия.

C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и снижение общей чувствительности (не наблюдавшиеся до травмы), о которых свидетельствуют по меньшей мере три симптома из следующих:

1. Попытки избежать мыслей, чувств или разговоров, свя­занных с травмой.

2. Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме.

3. Неспособность вспомнить важные аспекты травматического события.

4. Значительное снижение интереса или включенности в значимые виды деятельности.

5. Чувство отчужденности или отстраненности от окружающих.

6. Сужение диапазона аффективных реакций (например, неспособность испытывать чувство любви).

7. Чувство укороченного будущего, отсутствие долговре­менной жизненной перспективы (например, постра­давший не планирует заниматься карьерой, устраивать личную жизнь, иметь детей и т.д.).

D. Устойчивые симптомы повышенного возбуждения (не на­блюдавшиеся до травмы), о которых свидетельствуют по меньшей мере 2 симптома из следующих: 78

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.