Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Респіраторні захворювання у хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД



 

Бактеріальні інфекції Пневмококова пневмонія Пневмонія, викликана H.influenza Клебсіельозна пневмонія Стафілококова пневмонія Туберкульоз МАС пневмонія Можливі ускладнення Абсцес легень Емпієма Ексудативний плеврит Ексудативний перикардит Пневмоторакс Вірусні інфекції Цитомегаловірусні Інфекції, викликані вірусом простого герпесу Можливі ускладнення Лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія Грибкові інфекції Пневмоцистна пневмонія Криптококоз Гістоплазмоз Аспергильоз Інші хвороби Саркома Капоші Лімфома

5.1.1. Бактеріальні респіраторні інфекції

Бактеріальна пневмонія реєструється у ВІЛ-інфікованих пацієнтів у 150-300 разів частіше у порівнянні з неінфікованими пацієнтами. Ризик розвитку бактеріальних пневмоній значно вищий у пацієнтів з низьким рівнем CD4 (< 200/мкл), а також у ВІЛ-інфікованих СІН. У той же час варто зазначити, що розвиток пневмонії має гіршу прогностичну ознаку, проте не асоціюється з підвищеним ризиком смерті від ВІЛ-інфекції.

Клінічна картина та прогноз бактеріальної пневмонії у ВІЛ-інфікованих та у осіб не інфіковних ВІЛ істотно не відрізняються. Проте у ВІЛ-інфікованих частіше відмічається відсутність лейкоцитозу та слабко виражена клінічна симптоматика. Іноді навпаки пневмонія набуває затяжного перебігу, що супроводжується лихоманкою, температурою вище 39,0оС, задишкою, великою площею ураження легеневої тканини, розвитком ускладнень у вигляді абсцедування, плевриту, легеневої кровотечі. Також пневмонії у ВІЛ-інфікованих часто притаманний атиповий перебіг, тривалий період розрішення.

Найчастішими збудниками пневмонії у ВІЛ-інфікованих є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza. На тлі ВІЛ-інфекції частіше висіваються Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на пізніх стадіях, коли кількість СД4 не перевищує 100/мкл також Rhodococcus equi.

Pseudomonas spp. та інші грам-негативні мікроорганізми часто з’являються в госпітальних умовах і є причиною розвитку ускладнень, рецидивів та затяжного перебігу. Часто виникають бактеріальні та вірусно-бактеріальні асоціації.

Клінічна картина пневмонії, спричиненої S. Pneumoniae, не відрізняється від такої у ВІЛ-негативних пацієнтів, за винятком частішого виявлення резистентних мікроорганізмів та бактеріємії (у 100 разів частіше, ніж серед ВІЛ-негативних пацієнтів). Пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae, зустрічається у ВІЛ-інфікованих у 100 разів частіше, ніж серед ВІЛ-негативних пацієнтів, частіше виникає при зниженні CD4 < 100 кл/мкл, розпочинається підгостро, рентгенологічно можуть виявлятися двобічні інтерстиціальні ураження, що помилково може діагностуватись як пневмоцистна пневмонія.

Діагноз пневмонії встановлюють на підставі клінічної картини (лихоманка, кашель з відходженням харкотиння, біль у грудній клітині при диханні, задишка), фізикальних даних (притуплення легеневого звуку, крепітація та (або) дрібнопухирчасті вологі хрипи над ураженою площиною легень) та рентгенологічних ознак. Імуносупресія може призвести до відсутності інфільтративних або вогнищевих ознак в легенях, що за наявності інших клінічних характеристик свідчить на користь важкого перебігу пневмонії. Згідно з клінічною класифікацією пневмоній, прийнятою в Україні, виділяють тяжкі на нетяжкі пневмонії, вказують площу та локалізацію ураження. Обов’язковим є мікробіологічне дослідження харкотиння (або промивних вод бронхів) з метою етіологічної діагностики пневмонії. При бактеріоскопії мазка варто користуватись простим правилом: кількість лейкоцитів у полі зору повинна перевищувати 25 клітин, клітини епітелію не повинні перевищувати 10 в полі зору. Вибір лікарських засобів для терапії пневмонії проводиться з урахуванням чутливості виділених збудників до антимікробних засобів.

У той же час до отримання результатів бактеріологічного дослідження харкотиння варто розпочинати емпіричну антибактеріальну терапію. Найчастіше з цією метою використовують захищені пеніциліни, макроліди, фторхінолони. Перевагою вказаних препаратів є можливість використання ступінчастих схем лікування (коли на першому етапі лікування використовують ін’єкційні форми препаратів, а після досягнення клінічного ефекту продовжують прийом пероральних форм вказаного препарату). Окрім того, при нетяжких формах пневмоній та в амбулаторних умовах вказані препарати можна призначати одразу для перорального вживання.

Таблиця 4

Антибактеріальні препарати для лікування нетяжких пневмоній у ВІЛ-інфікованих.

Препарат Разова доза Частота введення Шлях введення
Амоксицилін1 0,5 – 1,0 г 3 рази на добу п/о
Амоксициліну/ клавуланат 1,2 г 3 рази на добу в/в
Амоксициліну/ клавуланат 0,675 г 3 рази на добу п/о
Амоксициліну/ клавуланат 1,0 г 2 рази на добу п/о
Цефотаксим 1,0 – 2,0 г 2 рази на добу в/м, в/в
Цефтриаксон 1,0 1 – 2 рази на добу в/м, в/в
Роваміцин2 1,5 - 3,0 млн МО 2 рази на добу в/в, п/о
Азитроміцин2 500 мг 3 доби або 500 мг 1 добу, по 250 мг з 2 по 5 добу 1 раз на добу п/о
Ломефлоксацин3 400 мг 1 – 2 рази на добу п/о, в/в
Гатифлоксацин3 400 мг 1 – 2 рази на добу п/о, в/в

Примітки

1 – амоксицилін без клавуланової кислоти доцільно використовувати в обмежених випадках через високий ризик розвитку резистентності;

2 – макроліди варто використовувати у випадку, якщо вони не використовуються для профілактики

3 – недоцільно використовувати фторхінолони ІІ, ІІІ покоління (ципрофлоксацин, пефлоксацин) для монотерапії через їх низьку активність у відношенні пневмококів.

 

У випадку розвитку тяжких пневмоній (усі випадки пневмонії у пацієнтів з кількістю CD4 < 200/мкл повинні розглядатися як тяжкі) терапію потрібно проводити в умовах стаціонару. Для емпіричної терапії тяжких пневмоній використовують комбіновані схеми лікування. Найефективнішими схемами терапії є поєднання цефалоспоринів ІІІ покоління (цефтриаксон, цефотаксим) з макролідами (азитроміцин, спіраміцин) та/або фторхінолонами (моксифлоксацин, гатифлоксацин), захищених амінопеніцилінів (амоксициліну клавуланат, ампіциліну сульбактам) з фторхінолонами (моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Ефективність емпіричної терапії оцінюється через 72 години від початку терапії. У випадку відсутності клінічного ефекту антибіотики повинні бути змінені з урахуванням виділених збудників та їх чутливості до антибактеріальних препаратів.

Тривалість антибактеріальної терапії складає в середньому 7 – 10 діб при нетяжких та 10 – 14 діб при тяжких пневмоніях, вона повинна оцінюватися індивідуально на підставі клінічних та рентгенологічних змін.

Через наявність імуносупресії ВІЛ-інфіковані мають підвищений ризик розвитку госпітальних пневмоній на тлі стаціонарного лікування з приводу інших захворювань. Пневмонію вважають госпітальною, якщо вона виникла через 48 та більше годин перебування хворого у стаціонарі. Особливостями госпітальних пневмоній є агресивний та затяжний перебіг, недостатня відповідь на антибактеріальну терапію через високий рівень резистентності мікроорганізмів, що її викликають, у тому числі синьогнійної палички, частий розвиток ускладнень (плевритів, легеневої деструкції).

При підозрі на нозокоміальну пневмонію рекомендується визначити наявність і поширеність легеневих інфільтратів, виконати посів крові для визначення гемокультури, оцінити важкість функціональних порушень системи дихання і потребу в оксигенотерапії. При наявності плеврального випоту необхідно провести діагностичну пункцію з лабораторним обстеженням (лейкоцити, загальний білок, ЛДГ, бактеріологічне дослідження). Паралельно проводиться визначення загального білка та ЛДГ в плазмі, що дозволяє диференціювати плевральну рідину та визначити оптимальний режим лікування хворого.

У пацієнтів з госпітальною пневмонією доцільно застосовувати комбіновану терапію. У зв’язку з частим виділенням від пацієнтів з госпітальною пневмонією синьогнійної палички необхідно використовувати антибіотики з антипсевдомонадною активністю. У зв’язку з тим, що антисиньогнійні пеніциліни в Україні не зареєстровані, можна використовувати цефалоспорини ІІІ-IV покоління (цефтазидим, цефтриаксон, цефепім), фторхінолони ІІІ-IV покоління (пефлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), аміноглікозиди (амікацин) та карбапенеми (іміпінем/циластатин). У випадку, якщо збудником пневмонії є метицилін-резистентний стрептокок, препаратом вибору є ванкоміцин або тейкопланін.

Для успішного проведення етіотропної антибактеріальної терапії пневмонії можливим є застосування лікарських засобів, що покращують бронхіальний дренаж – амброксол, ацетилцистеїн тощо, хоча їх ефективність не доведена у клінічних дослідженнях.

За умови частих рецидивів інфекцій, особливо, якщо вони спричинені пневмококами або гемофільною паличкою, доцільно проводити профілактичне лікування бісептолом, яке використовують для профілактики пневмоцистної пневмонії. Можливим є використання антипневмококової вакцини. Ефективність застосування антибіотиків з профілактичною метою на даний час не доведено.

ВІЛ-інфікованим рекомендована вакцинація проти пневмококової інфекції, проте її ефективність при зниженні СД4 нижче 200,мкл не доведена. У зв’язку з тим, що грип нерідко ускладнюється вторинними бактеріальними пневмоніями, доцільно також проводити щорічне щеплення проти грипу.

5.1.2. Пневмоцистна пневмонія

Пневмоцистоз – латентна респіраторна грибкова інфекція, яка у імуноскомпрометованих осіб перебігає з важкою дихальною недостатністю, є причиною летальних наслідків у 65 – 85% хворих на СНІД та відноситься до найбільш важких СНІД-індикаторних інфекцій.

Збудник пневмоцистозу – Pneumocystis jiroveci (раніше Pneumocystis carinii) – позаклітинний грибок, який відрізняється значним тропізмом до легеневої тканини. Практично завжди відбувається реактивація латентної пневмоцистної інфекції або можлива реінфекція при зниженні вмісту CD4+ Т-лімфоцитів у крові нижче 200 кл/мкл.

Інкубаційний період пневмоцистозу складає 1 – 2 тижні. На першій стадії, що триває 7 – 10 днів, домінують помірно виражені явища інтоксикації, в другій (ателектатичній) стадії, яка продовжується до 4 тижнів, виражені симптоми інтерстиціальної пневмонії: задишка, кашлюкоподібний малопродуктивний кашель, що іноді супроводжується виділенням пінистого харкотиння. Фебрильна або субфебрильна температура спостерігається у половини хворих. Біль у грудній клітині може бути ознакою пневмотораксу На рентгенограмах можуть бути виявлені різні зміни – на ранніх стадіях у прикореневих відділах легень визначається хмароподібне зменшення прозорості, підсилення інтерстиціального малюнку, дрібновогнищеві тіні, а у ряді випадків рентгенологічні зміни відсутні. Виявляються анемія, лейкоцитопенія, тромбоцитопенія. ШОЕ збільшена до 40 – 60 мм/ч.

Діагностика

Діагноз ґрунтується на комплексі клінічних та лабораторних даних. Класичною тріадою симптомів пневмоцистної пневмонії є сухий кашель, субфебрильна лихоманка та поява задишки при фізичних навантаженнях, яка поступово наростає. Поєднання вираженої задишки і мінімальних фізикальних змін у легенях дозволяє з великою ймовірністю виключити бактеріальну пневмонію.. З лабораторних показників типовим є підвищена активність ЛДГ та зменшення рО2 крові, що свідчить про дихальну недостатність. При підозрі на пневмоцистну пневмонію необхідно провести рентгенографію ОГК, а за можливості КТ. На рентгенограмі нерідки виявляються характерні інтерстиціальні інфільтрати у вигляді метелика (колокореневі)ю Вирішальне значення для верифікації діагнозу має виявлення збудника. Основний досліджуваний матеріал – харкотиння, бронхіальний секрет, промивні води бронхів.




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.