Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Левой ножки пучка Гиса (не всегда)



Лечение.Консервативная терапия заключается в лечении сердеч. Нед-ти с применением сердеч. Гликозидов(строфантин, дигитоксин, коргликон, дигоксин) Следует избегать назначение нитратов, (потому что, у многих больных низкие величины АД, а они сниж.давление) бета-блокаторов,верапамида а также форсированного диуреза.проводится профилактика ИЭ..Морфорин

Показание к хирургическому лечению является появление первых симптомов или же наличие тяжелого аортального стеноза даже при отсутствии линических проявлений. Наиболее часто используется замена клапана. При отсутствии кальциноза допустимо баллонирование или комиссуротомия. Однако результаты баллониров при аортал. Стенозе хуже чем при митральном. При невозможности устранения стеноза проводится симптоматическая терапия ( лечение нарушения ритма, сердеч. Нед-ти)

Прогноз. Умеренный Аортал. Стеноз существенно не сказывается на продолжительности жизни. Прогноз резко ухудшается при появлении симптомов(одышка, значительное снижение толерантности к физическим нагрузкам ) с этого момента длительность жизни половины больных не превышает двух лет. Больные погибают внезапно ( аритмии ) или от прогрессирующей серд. Недоста-ти.. Трудовая экспертиза и трудоустройство больных с приобретенными пороками сердца являются одной из основных задач врача и приобретают большое социальное значение.

При решении вопросов врачебно-трудовой экспертизы необходимо учитывать: степень нарушения

кровообращения как в большом, так и в малом кругу кровообращения; характер течения

ревматического процесса; наличие сопутствующих заболеваний; характер работы и условия труда.

48. Аортальная недостаточность. Этиология. Гемодинамические особенности. Клиническая

Аортальная недостаточность патологическое состояние, при котором в период диастолы створки

клапана не закрывают полностью просвет аорты и вследствие этого происходит обратный ток крови

из аорты в левый желудочек (так называемая аортальная регургитация). ---дефект створок клапана в

виде их укорочения и сморщивания, что иногда сочетается с перфорацией створок. Поражение

клапана может сочетаться с поражением корня аорты и расширением клапанного кольца, что

усугубляет аортальную регургитацию. Встречается также неполное смыкание клапана (при их

анатомической целостности) вследствие резкого расширения аортального клапанного кольца

(атеросклероз аорты, стойкая высокая артериальная гипертензия, воспалительные изменения аорты).

Этиология-1) ревматизмом; 2) инфекционным эндокардитом; 3) сифилитическим аортитом; 4)

атеросклерозом; 5) тупой травмой грудной клетки; 6) диффузными заболеваниями соединительной

ткани (болезнь Бехтерева, ревматоидный полиартрит, системная склеродермия, дерматомиозит); 7)

врожденными поражениями (двустворчатый клапан, сочетание недостаточности клапана аорты с

другими врожденными пороками).Наиболее частой причиной порока является ревматизм, несколько

реже — инфекционный эндокардит. Остальные причины встречаются значительно реже.

Гемодинамические особенности--обратный ток крови из аорты в ЛЖ («аортальная регургитация») в

период его диастолы в результате неполного смыкания створок клапана аорты. Объем

возвращающейся крови зависит от площади незакрытой части аортального отверстия. Систолический

выброс увеличивается на такое же количество крови, какое возвращается в ЛЖ во время его

диастолы. === перегрузка ЛЖ===дилатация и гипертрофия ЛЖ.Компенсаторные механизмы:

тахикардия, снижение периферического сосудистого сопротивления, удлинение систолы и укорочение

фазы изометрического сокращения. Компенсация длится долгое время за счет мощного ЛЖа. При

снижении сократительной функции ===т гиперфункция ЛП. Если давление в полости ЛП превысит 25

мм рт.ст.,=== легочная гипертензия с реакцией правых отделов сердц ПЖ- недостат.

Клиническая картина- «пульсирующий человек»-ощущение пульсации,тиканье в горле;

головокружение ,потеря сознания,кошмарные сновидения; боли в сердце; одышка,потом сердечная

недостаточность галопирует Осмотр-1)Симптомы пульсации-пляска каротид,Мюссе,Мюллера(малого

язычка),Ландофи(зрачков),Квинке(пятна) ; 2)Высокий разлитой верхушечный толчок,диастолической

дрожание; 3)Смещение границ влево и вниз; 4)Диастолический шум на аорте,в 3-4 межреберье слева,

нежный,1 и 2 тон ослаблены(при сифилисе 2 тон сохранен), протодиастолический шум Флинта на

верхкшке.Выслушивание; 5)АД высокое систолическое,низкое диастолическое,высокое пульсовое;

6)Ps altus.celer.magnus Дополнительные методы: 1)ЭКГ-гипертрофия и перегрузка ЛЖ,при

митрализации гипертрофия ЛП; 2)Рентген-большое сердце,увеличение и гипертрофия

ЛЖ(аортальная конфигурация),пульсация ЛЖ,аорты,при митрализации увеличение ЛП;

3)ФоноКГ(ослаблен 1 и 2 тон,убывающий диастолический шум) 4)ЭхоКГ- усиленное систолическое

движение стенки левого желудочка и дрожание передней створки митрального клапана в струе

регургитации, иногда - отсутствие смыкания створок аортального клапана во время диастолы.

Диагностика

1)Клапанные пр-ки-диастолический шум,ослаблен 2 тон 2)Левожелудочковые-усилен разлитой

верхушечный толчок,граница влево,увеличение ЛЖ при рентгене,Эхо,гипертрофия при ЭКГ

3)Периферические симптомы пульсации-высокое систолический ,низкое диастолические АД , Ps

altus.celer

Лечение.Необходимо назначать вазодилататоров( нитропруссид натрия) + инотропными средствами (дофамин) для борьбы с гипотензией и экстренного протезирования аортального клапана. В бессимптомном стадию следует ограничить изометрические физические нагрузки из-за опасности развития повреждения корня аорты вследствии нарастания регургитации. Возможно назначение вазодилататоров( ингибиторов ангиотензин-преаращающего фермента) для улучшения функции ЛЖ, показана профилактика ИЭ.в лечение сердечной нед-ти наряду с вазодилататорами применяются гликозиды и диуретики противопоказаны бета –адреноблокаторы и внутриаортальная баллонная контрпульсация из-за возможного увеличения объема регургитации. Острая аорт. Нед-ть показание к неотлож. Хирургическому вмешательству показание к протезированию при хронич. Течении является появление симптомов и наличие выраженной дилатации ЛЖ. Отдаленный прогноз хороший. При невозможности оперативного лечение сердечной нед-ти и других осложнений.

Прогноз.Отсут. Адекватного лечение часто заканчивается летально. При хроническом – длительность латентного периода обусловлена выраженностью аортального регургитации и как и при аортальном стенозе , достаточно велика от 10до 20 лет. С момента появление первых симптомов продолжительность жизни у не оперированных больных не превышает пяти, а с момента развития серд. Нед-ти -2 лет. Рез-ты хир-го лечения зависит от сохранности функции ЛЖ.10 летняя выживаемость операции составляет 65-70%.

Трудовая экспертиза и трудоустройство больных с приобретенными пороками сердца являются одной из основных задач врача и приобретают большое социальное значение.При решении вопросов врачебно-трудовой экспертизы необходимо учитывать: степень нарушения кровообращения как в большом, так и в малом кругу кровообращения; характер течения ревматического процесса; наличие сопутствующих заболеваний; характер работы и условия труда.

49. Сочетанный аортальный порок. Патогенез гемодинамических расстройств в зависимости от преобладания стеноза или недостаточности клапана. Механизмы компенсации и декомпенсации. Клиника. Диагностика. Принципы лечения больных. Показания к хирургическому лечению. Прогноз. Трудовая экспертиза и трудоустройство.

Многие больные со стенозом устья аорты имеют легкую, клинически не значимую недостаточность клапана аорты. С другой стороны, у многих больных с аортальной регургитацией выявляется легкий, клинически малозначимый стеноз устья аорты. Однако при наличии значительного стеноза устья аорты и аортальной недостаточности определяется систолический градиент между левым желудочком и аортой, равный 25 мм.рт.ст., и кроме того, значительная регургитация через аортальный клапан в левый желудочек. Такое сочетанное поражение имеет течение, сходное с таковым при изолированном стенозе устья аорты.

У этих больных определяются типичный систолический шум и ранний диастолический шум. Записанный графически пульс сонной артерии обычно нормален в отличие от такового при изолированном стенозе устья аорты. При рентгенологическом и эхокардиографическом исследованиях может определяться кальцификация клапана. На ЭКГ обнаруживаются выраженные признаки гипертрофии левого желудочка, на эхокардиограм-ме — признаки стеноза устья аорты. Симптомы, свойственные изолированным аортальным порокам, наблюдаются и при сочетанием пороке, причем их выраженность отражает преобладание либо аортального стеноза, либо аортальной недостаточности. Чаще, чем при изолированных формах порока, отмечаются стенокардия и желудочковая экстрасистолия.При аускультации сердца определяются ослабление I и II тонов, диастолический шум в точке Боткина — Эрба, систолический шум во втором межреберье справа от грудины, который проводится на сонные артерии.Течение сочетанного аортального порока отличается от изолированных более быстрым развитием левожелудочковой сердечной недостаточности.

 

Преобладание аортальной недостаточности при сочетанном поражении определяется на основании выраженности периферических сосудистых симптомов: снижения диастолического давления, высокого скорого пульса.

Более точные сведения о преобладании того или иного поражения можно получить при измерении давления в аорте и левом желудочке и по данным ангиокардиографии. Исследования проводят в кардиохирургическом стационаре при решении вопроса о характере оперативного вмешательства.

Диагноз сочетанного аортального порока устанавливают при наличии аускультативных симптомов как стеноза устья аорты, так и аортальной недостаточности с учетом результатов рентгенологических и электрофизиологических исследований. Последние не позволяют достоверно установить, какая форма порока преобладает. Измерение давления в камерах сердца и аорте также далеко не всегда способствует уточнению характера преобладающего поражения клапана (даже при наличии умеренного стеноза выявляются высокий градиент давления между левым желудочком и аортой). Большее значение для суждения о преобладании одной из форм порока имеет оценка изменений АД и пульса. О преобладании недостаточности свидетельствуют скачущий пульс, низкое диастолическое и значительно увеличенное пульсовое АД (особенно при отсутствии снижения систолического). О преобладании стеноза следует думать в случаях снижения систолического давления при небольшом снижении диастолического (малое увеличение пульсового АД), а также уменьшении амплитуды и замедлении волн периферического пульса, что объективно отражается на сфигмограммах.

Для оперативного лечения поражений аортального клапана вопрос о преобладании стеноза или недостаточности не столь актуален, как при митральном пороке, т.к. в большинстве случаев сочетанного аортального порока при показаниях к оперативному вмешательству применяется протезирование пораженного клапана.

 

50. Артериальная гипертензия (АГ): определение, патофизиология, клиника, диагностика. Классификация АГ согласно рекомендациям ВНОК. Критерии стратификации риска.

Артериальная гипертония -это хроническое заболевание, сопровождающееся стойким повышением артериального давления выше допустимых пределов (систолическое давление выше 139 мм рт.ст. или (и) диастолическое давление выше 89 мм рт.ст.).

патофизиологическое и клиническое понятие объединяет состояние, которому сопутствует

длительное повышение гидростатического давления в артериях большого круга кровообращения.

Патоморфология• Гипертрофия левого желудочка • Инсульт • ИМ• Нефроангиосклероз • Недостаточность кровообращения.

Клиническая картина-неспецифична и определяется поражением органов-мишеней. •Поражение ЦНС •Основной симптом- головная боль, часто при пробуждении и, как правило, в затылочной области •Головокружение, нарушение зрения, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт, кровоизлияния в сетчатку или отёк соска зрительного нерва, двигательные расстройства и расстройства чувствительности. •Признаки поражения сердца •Сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка (в связи с выраженными изменениями сердца при АГ каждый второй пациент имеет сердечные симптомы) •Клинические проявления ИБС •Дисфункция левого желудочка или сердечная недостаточность. • Поражение почек: жажда, полиурия, никтурия, гематурия. • Поражение периферических артерий: холодные конечности, перемежающаяся хромота, поэтому необходимо сравнение пульса на лучевых и бедренных артериях для определения разницы наполнения и времени прихода пульсовой волны. • Часто АГ протекает бессимптомно, за исключением тяжёлых случаев или при возникновении сердечно-сосудистых осложнений. • Возможно наличие объёмных образований в брюшной полости, а также обнаружение сосудистых шумов, особенно над областью почек.

Лабораторные методы-• Общий анализ крови и определение Нb и Ht • Анализ мочи (протеинурия, микроальбуминурия, эритроциты, лейкоциты, цилиндры) • Определение содержания креатинина (>130 мкмоль/л), калия, кальция, мочевой кислоты, глюкозы и холестерина в сыворотке крови • Определение содержания катехоламинов, ренина плазмы крови. Специальные методы

• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки • Ангиография (в т.ч. коронарных и почечных артерий) • Экскреторная урография • УЗИ, МРТ/КТ, биопсия почек • Признаки гипертрофии левого желудочка по данным ЭхоКГ, ЭКГ и рентгенографии • Осмотр глазного дна: гипертензионная ре-тинопатия - сужение и склероз артерий

 

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.