Реконструктивные операции при раке молочной железы

Реконструкция молочной железы может быть проведена как одновременно с радикальной операцией, так и спустя некоторое время после нее.

Эстетический недостаток данных операций — послеоперационный рубец по всему периметру вновь восстановленной железы и в донорской зоне, а также необходимость создания сосково-ареолярного комплекса и субмаммарной склад­ки. Реконструкция железы после кожесберегающей субтотальной или подкож­ной мастэктомии выглядит более эстетично. При этом сохраняют кожу желе­зы, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, а возникающий дефект молочной железы восстанавливают перемещенным на сосудистой ножке аутотрансплантатом широчайшей мышцы спины или деэпителизированным абдоминальным подкожно-мышечным лоскутом с эндопротезом или без него. Противопоказания — расположение опухоли вблизи ареолы и соска, а также рако­вая инфильтрация клетчатки подмышечной области.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 79

Подмышечная лимфодиссекция

Лимфодиссекцию выполняют не только с лечебной, но и с диагностической целью для определения показаний к адъювантной химиотерапии и прогнозирова­ния исхода заболевания. Для исследования следует удалить и изучить гистологи­ческим методом не менее 10 лимфатических узлов. При выполнении традицион­ных радикальных мастэктомий обязательным считали удаление подключичных лимфатических узлов — наиболее сложный этап из-за ограниченного доступа и опасности повреждения стенки подключичной вены.

Для снижения риска развития осложнений, связанных с лимфаденэктомией, предложена методика обнаружения и удаления для анализа первого от опухоли лимфатического узла — исследование «сторожевого» лимфатического узла. При этом проводят сцинтиграфию с "^шТс для определения расположения лимфатиче­ских узлов, а непосредственно перед операцией субареолярно вводят краситель (метилтиониния хлорид). Ориентируясь на данные счетчика и визуально по кра­сителю, хирург удаляет один, реже 2-3 первых лимфатических узла от опухоли в подмышечной области (I уровень). Отсутствие поражения этого «сторожевого» лимфатического узла — достаточный признак для установления распространен­ности pN₀.

Парастернальная лимфаденэктомия

Операцию можно выполнить открытым путем после пересечения хрящевых отрезков ребер (для доступа к загрудинным лимфатическим узлам). Более совре­менный и технологичный вариант операции — видеоторакоскопическая парастер­нальная лимфодиссекция.

Медикаментозное лечение

Химиотерапия

У большей части больных даже с неметастатическим раком молочной железы (стадии II, III) высок риск наличия субклинических метастазов в различных орга­нах, в связи с чем в послеоперационном периоде необходима профилактическая адъювантная химиотерапия, а при местно-распространенных (стадия III) и диф­фузных формах рака — и предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия. Больным с выявленными метастазами в отдаленные органы (стадия IV) прово­дят легебную химиотерапию. Рак молочной железы — опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых препаратов (эффективность составляет 40-70%). В настоящее время препаратами первой линии химиотера­пии у большинства больных считают антрациклины (доксорубицин, эпирубицин). Включение антрациклинов в схемы полихимиотерапии повышает их противоопу­холевую активность и вероятность полных ремиссий. Использование антраци-клинсодержащих комбинаций, по сравнению с ранее популярной схемой CMF, позволяет уменьшить риск рецидива на 12%, а общую пятилетнюю выживаемость повысить на 2,7%. Наиболее часто используют следующие комбинации противо­опухолевых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC, CAP (см. ниже). Химиотерапию по схеме CMF в настоящее время целесообразно применять у ослабленных, а также соматически отягощенных больных, при относительно благоприятном прогнозе и возрасте старше 70 лет.

В 90-е гг. XX в. в клинической практике появились новые препараты: пакли-таксел (таксол*), доцетаксел (таксотер*), винорелбин (навельбин*), капецитабин (капецитабин*), гемцитабин (гемзар*). Высокая противоопухолевая активность препаратов нового класса, отсутствие перекрестной резистентности и кумулятив-ности побочных эффектов обусловили разработку режимов комбинированной химиотерапии с одновременным или последовательным использованием этих препаратов и антрациклинов. Доказана эффективность терапии рака молочной железы с поражением регионарных лимфатических узлов, предполагающей после-

80 грудная хирургия

довательное применение схемы АС (доксорубицин, циклофосфамид) и монотера­пии паклитакселом.

С 1999 г. при гиперэкспрессии молекулярного онкомаркера HER2-new исполь­зуют трастузумаб (герцептин*). Препарат относят к классу моноклональных анти­тел. Применение трастузумаба привело к возникновению нового метода биологи­ческой, или таргентной (от англ. target — «мишень»), терапии опухолей.

Неоадъювантная химиотерапия. Ее назначают для уничтожения или пода­вления предполагаемых микрометастазов, а также уменьшения размеров пер­вичной опухоли в стадии заболевания ША-В. Считают, что в ряде случаев существует возможность перевода опухоли из нерезектабельной в операбельную форму. Раннее начало системного лечения снижает также вероятность развития резистентности к цитостатикам, которая спонтанно возникает при росте опухо­ли. Определение степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более агрессивным методам лечения. Как правило, проводят от 3 до 6 циклов химиотерапии, затем выполняют опе­ративное лечение. Непосредственный эффект неоадъювантной химиотерапии констатируют по степени резорбции опухоли in vivo и/или степени лекарственного патоморфоза в удаленной опухоли. В случае эффективности в послеоперационном периоде химиотерапию продолжают по той же схеме; если опухоль резистентна, необходима замена химиопрепаратов.

Противопоказаниями к химиотерапии служат тяжелые соматические состояния больных, не позволяющие перенести лечение (опасность комы): кахексия, выра­женная интоксикация, метастазы в печень, сопровождаемые значительным повы­шением концентрации билирубина в плазме крови, метастазы в головной мозг, сопровождаемые тяжелым состоянием больной.

Большинство цитостатиков вводят внутривенно. Иногда проводят регионарную внутриартериальную или эндолимфатическую химиотерапию.

Адъювантная химиотерапия. Этот термин обозначает комплекс дополни­тельных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых мета­стазов после радикального удаления первичного очага опухоли. Использование адъювантной терапии повышает выживаемость больных и удлиняет безрецидив­ный период. Важно сохранить чувствительность опухоли к цитостатикам в случае развития в дальнейшем рецидива, иначе увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости.

Обычно терапию начинают на 21-28-е сутки после операции, проводят не менее 4-6 курсов с интервалом в 21 день. Больным с высоким риском развития рецидива и метастазов (молодой возраст, наличие низкодифференцированных опухолей, отсутствие рецепторов к эстрогену/прогестерону, гиперэкспрессия онкогена HER2-new) назначают схемы, включающие антрациклины и таксаны. Большинство исследователей отмечают у пожилых больных наилучшую перено­симость и эффективность схемы CMF.

Поиск по сайту: