Постмастэктомический синдром верхней конечности — наиболее часто развивающееся осложнение после радикального лечения рака молочной железы. Он включает нарушение лимфатического оттока (лимфатический отек конечности) и венозного кровотока (за счет стеноза или окклюзии подмышечной и/или подключичной вен), а также наличие грубых рубцов, обусловливающих развитие приводящей контрактуры плеча и плечевого плексита. В настоящее время приблизительно у 20 млн больных в мире диагностирована постмастэктомическая лимфедема. Значительно ухудшая качество жизни, это осложнение приводит к инвалидизации 90% пациенток трудоспособного и социально активного возраста. Пациенты поздно обращаются за специализированной помощью, что обусловливает низкую эффективность проводимых мероприятий.
Диагностика постмастэктомического отека включает широкий спектр различных инструментальных исследований: лимфосцинтиграфию и флебографию верхних конечностей, флебоманометрию, лимфоманометрию, УЗИ мягких тканей, сосудов конечности, КТ и МРТ.
Рис. 72-17. Вид грудной стенки на 7-е сутки после расширенной радикальной модифицированной мастэктомии с закрытием дефекта трапециевидным лоскутом передней брюшной стенки.
Выделяют три степени отека: легкую (разница периметров рук составляет менее 2 см), среднюю (2-6 см) и тяжелую (более 6 см). Кроме того, учитывают стадию отека (поражения): преходящий, мягкий, плотный, деформирующий.
Лечение сформировавшегося постмастэктомического отека конечности — трудная задача. Основа консервативных методов — применение лекарственных препаратов, улучшающих лимфатический и венозный отток (микронизированного диосмина — детралекса*), использование компрессионного трикотажа, физиопроцедуры (переменная пневмокомпрессия). Известны два основных направления хирургического лечения хронических лимфатических отеков: резекционное
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 75
Рис. 72-18.Радикальная расширенная мастэктомия с замещением дефекта TRAM-лоскутом: а — разрез кожи во время мастэктомии; б—мастэктомия завершена, сформирован кожно-подкожно-мышечный лоскут на сосудистой ножке, готовый к перемещению; в — создание подкожного туннеля.
76 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 72-18. Окончание, г — TRAM-лоскут перемещен в область дефекта грудной стенки; д — вид послеоперационных ран.
легение, т.е. частичное или радикальное удаление избыточных тканей («наиболее простое решение вопроса»), и дренирующие операции, предполагающие создание новых путей оттока лимфы различными способами, — лимфоангиопластика, формирование лимфовенозных анастомозов, трансплантация участков тканей, содержащих лимфатические структуры (в частности, большой сальник). Способ профилактики раннего постмастэктомического отека — ношение эластичного рукава в послеоперационном периоде. В последние годы активно изучают различные методы интраоперационной профилактики лимфореи и развития постмастэктомического синдрома — миопластику наружным лоскутом широчайшей мышцы спины и обработку подмышечной области воздушно-плазменными протоками.
Несмотря на постоянное совершенствование консервативных и оперативных методов лечения, ни один из них не может обеспечить устойчивого положительного результата. Вот почему в клинической практике все большее место занимают органосохраняющие оперативные вмешательства.