Показания к госпитализации

• Планируемые варианты лечения и диагностики, которые невозможно выпол­
нить в амбулаторных условиях.

• Операции и инвазивные методы диагностики под наркозом.

• Тяжело переносимые схемы химиотерапии.

• Осложненное соматическое состояние больной.

Хирургическое лечение

Хирургическая операция — основной метод лечения больных раком молочной железы, который в онкомаммологии применяют как самостоятельно, так и в ком­плексе с другими методами противоопухолевой терапии.

Хирургическая тактика

По мере развития онкологии, повышения уровня диагностики, совершенство­вания известных методов лечения (лучевого, химиогормонального) и появления новых (фотодинамической терапии, радиотермоабляции и др.) происходит посто­янная эволюция взглядов на объем оперативного вмешательства.

При узловых формах рака объемы радикальных операций постоянно уменьша­лись — от калечащей мастэктомии по Холстеду, включающей удаление молочной железы с регионарными лимфатическими узлами и обеими грудными мышцами, до функционально-щадящей операции по Маддену, сохраняющей обе грудные мышцы. Внедрены органосохраняющие операции, объемы которых также посте­пенно, с осторожностью, сокращались — от радикальной резекции (удаление до У₃ железы) до квадрантэктомии, секторальных резекций и даже лампэктомий. Органосохраняющее и функционально-щадящее направление не обошло и регионар­ную лимфаденэктомию. Открытая парастернальная окончательно уступила место видеоассистированной эндоскопической лимфаденэктомии. Пересмотрен принцип обязательного до недавнего времени удаления всех подключично-подмышечных лимфатических узлов при раке. На ранних стадиях допустимо радиоизотопное исследование и удаление только 1-2 «сторожевых» узлов первого лимфатического барьера подмышечной области, что позволяет практически полностью исключить такое частое осложнение, как отечность и нарушение функций руки.

Параллельно развивается и противоположная тенденция — увеличение объема операции. При диффузных, в частности, отечных формах рака молочной железы внедряют операции с удалением огромного массива ткани, включающего молоч­ную железу вместе с прилежащей по периметру подкожно-жировой (на расстоя­нии не менее 5,0 см) и подключично-подлопаточно-подмышечной клетчаткой. Удаление такого большого объема тканей продиктовано необходимостью соблю­дения принципов онкологического радикализма. Выполнение операции стало возможным в связи с развитием реконструктивно-пластической хирургии, в том числе микрохирургии, позволяющей закрыть огромный дефект грудной стенки, возникающий после удаления вышеуказанных тканей.

У подавляющего большинства больных раком молочной железы с минималь­ным размером первичной опухоли (до 1 см) и отсутствием регионарных метаста-

70 грудная хирургия

зов (N_o) системного распространения процесса не обнаруживают. Таким пациент­кам для излечения назначают местное лечение в сочетании с органосохраняющей операцией и послеоперационным облучением (или без него) оставшейся ткани молочной железы.

При распространении опухолевого процесса Tj-T₂ (размер опухоли >1,5 см) N_o, М_о повышена вероятность скрытой системной диссеминации. Адъювантную химиотерапию назначают больным моложе 35 лет при отсутствии в опухоли рецепторов эстрогенов и/или прогестерона, наличии гиперэкспрессии HER2 или высокой (степень III) злокачественности опухоли. Гормонотерапию назначают в случае обнаружения в ткани опухоли рецепторов к эстрогенам и/или прогесте­рону. Объем операции — квадрантэктомия с удалением «сторожевых» лимфа­тических узлов или полная подключично-подмышечная лимфаденэктомия. При локализации опухоли во внутренних квадрантах операцию дополняют эндоскопи­ческой видеоассистированной парастернальной лимфаденэктомией.

При поражении регионарных лимфатических узлов (N_:) независимо от раз­мера первичной опухоли существует высокий риск возникновения скрытых отда­ленных метастазов. Таким пациенткам (после операции) назначают системное лечение; его варианты разрабатывают с учетом всех прогностических факторов: возраста заболевшей, менструальной функции, существования в ткани опухоли рецепторов к эстрогенам и прогестерону, гиперэкспрессии HER2. Степень пора­жения и абсолютное количество метастатически пораженных лимфатических узлов — наиболее значимый прогностический фактор для оценки риска рецидива заболевания.

Поиск по сайту: