Запущенные формы и осложнения рака легкого

По мере прогрессирования заболевания и увеличения объема опухоли разница в проявлениях центральных и периферических форм часто исчезает. Клиническая картина болезни становится более выраженной, лишь ретроспективный анализ рентгенограмм позволяет уточнить начальную форму рака. Поставить правиль­ный диагноз на этих стадиях болезни гораздо проще, однако время для эффектив­ного лечения уже упущено.

Появляются жалобы на постоянные боли в груди, изменение голоса, затруд­нение глотания, лихорадку, легочные кровотечения, снижение массы тела, появ-

96 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 73-5.Трансбронхиальная катетеризация опухоли. Рент-геноконтрастный катетер проведен через канал бронхофибро-скопа к патологической тени в легком (фрагмент рентгенограм­мы в прямой проекции).

При периферическом раке легкого для получения материала в целях верифика­ции диагноза используют трансбронхиальную катетеризацию и трансторакальную игловую биопсию. Трансбронхиальную катетеризациюпроизводят под мест­ной анестезией или под наркозом с рентгенотелевизионным контролем. Тонкий рентгеноконтрастный катетер проводят через специальный канал бронхоскопа и продвигают к патологической тени (рис. 73-5). Специальными инструментами скарифицируют прилежащую ткань и забирают материал для исследования. При наличии в легком полости распада целесообразно в конце исследования ее про­мыть и ввести антибиотики. Такое завершение катетеризации дает положитель­ный терапевтический эффект, поэтому всегда полезно. После катетеризации необ­ходимо в течение 2-3 дней собирать мокроту для цитологического исследования. Нередко именно в этих порциях мокроты удается обнаружить раковые клетки, которые ранее найти не удавалось.

Трансторакальная игловая биопсияцелесообразна в случае прилегания или близкого расположения опухоли к грудной стенке. Процедуру можно проводить под рентгенотелевизионным или ультразвуковым контролем. В положении боль­ного лежа под местной анестезией пунктируют легкое длинной иглой со шприцем и аспирируют материал для цитологического исследования. Значительно более высокой результативности пункции достигают использованием специальных игл или «пистолетов», которые позволяют извлечь ткань для гистологического иссле­дования. Точность пункции значительно повышается при КТ-контроле, особенно при его сочетании с ультразвуковым контролем. Такая технология позволяет точно рассчитать глубину введения иглы и строго контролировать направление прокола. Полученный материал подвергают гистологическому исследованию. Осложнениями пункции легкого через грудную стенку могут быть травматический пневмоторакс (10-15%) и кровохарканье. Имплантация раковых клеток по ходу пункционного канала с развитием метастазов опухоли возникает крайне редко. В целях ее профилактики предложен специальный набор инструментов для элек­трокоагуляции стенок пункционного канала.

Распространенность опухолевого процесса, а следовательно, и его стадию оце­нивают по клиническим данным, результатам рентгенологического, ультразву­кового, эндоскопического, радионуклидного исследований. В некоторых случаях прибегают к инвазивным методам диагностики в целях ревизии и забора материа­ла для морфологического исследования.

РАК ЛЕГКОГО

Инвазивные методы исследования (пункцию плевральной полости, пункцию периферического лимфатического узла, прескаленную биопсию, медиастиноско-пию, парастернальную медиастинотомию, торакоскопию, лапароскопию) приме­няют для выявления метастазов рака легкого в плевру, регионарные лимфатиче­ские узлы, брюшину.

Диагностическая пункция плевральной полостипоказана во всех случаях, когда возникает подозрение на скопление жидкости в полости плевры. Для раково­го поражения плевры особенно характерен геморрагический выпот. Полученную при пункции жидкость центрифугируют и подвергают цитологическому исследо­ванию для обнаружения раковых клеток.

Пункция периферического лимфатического узла(шейного, подмышеч­ного, пахового) показана в случае его увеличения и уплотнения, т.е. при подо­зрении на метастаз рака по данным пальпации. Прескаленная биопсия— уда­ление и гистологическое исследование лимфатических узлов, расположенных в клетчатке шеи на передней лестничной мышце. Такая биопсия рациональна в случаях, когда над медиальным краем ключицы между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы более или менее ясно пальпируют или обнару­живают при УЗИ увеличенные плотные лимфатические узлы. Их удаляют из небольшого разреза под местной анестезией. Часто вместо удаления можно про­извести пункцию лимфатического узла и взять материал для цитологического исследования аспирационным путем.

Медиастиноскопия— хирургический метод ревизии передневерхнего сре­достения. Операцию выполняют из небольшого разреза над яремной вырезкой грудины. Проникают в претрахеальное пространство, вводят в него специальный аппарат с осветительной системой — медиастиноскоп. Весьма удобен видеоме-диастиноскоп, позволяющий увидеть операционное поле на экране монитора (рис. 73-6). Производят пальцевую, визуальную и инструментальную ревизию переднего средостения и частично корней легких. По ходу ревизии забирают для гистологического исследования лимфатические узлы — паратрахеальные, трахео-бронхиальные и бифуркационные, а также подозрительные в плане опухолевого пора­жения ткани.

Более широкие возможности для иссле­дования переднего средостения и корней легких обеспечивают медиастиноплевроско-пия и парастернальная медиастинотомия. Для медиастиноплевроскопии со стороны переднего средостения вскрывают и под­вергают ревизии плевральную полость. При парастернальной медиастинотомии реви­зию средостения производят после резекции хряща второго ребра и отслойки латерально медиастинальной плевры. Во многих онко­логических и хирургических клиниках мира парастернальная медиастинотомия и осо­бенно медиастиноскопия для определения распространенности рака легкого получили широкое применение и стали рутинной про­цедурой. В нашей стране редко применяют парастернальную медиастинотомию, отри­цательно относятся к расширенным показа­ниям для медиастиноскопии и ориентиру­ются в основном на данные бронхоскопии Рис.73-6. Видеомедиастиноскоп.

98 грудная хирургия

и КТ. Необходимо учитывать возможность увеличения лимфатических узлов при раке легкого из-за вторичного воспалительного процесса, а не только вследствие метастазирования первичной опухоли.

Для исключения отдаленных метастазов рака легкого необходимо всестороннее обследование больного. При этом используют клинические методы, ультразвук, КТ и МРТ (в том числе для исследования головного мозга), а для исследования костей — радионуклидное сканирование.

Позитронная эмиссионная томография— еще один метод, используемый для диагностики рака легкого. В основе его лежит оценка клеточного метаболиз­ма. Внутривенно вводят радиофармакологический препарат FDG (¹⁸Б-флюоро-дезоксиглюкозу), чувствительный к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и образующий на сканах светлые пятна (рис. 73-7, см. цв. вклейку). Раковые клетки могут быть распознаны в лимфатических узлах диаметром менее 1 см. Информативность метода увеличивается при сочетании с компьютерной томографией и создании совмещенных изображений.

Поиск по сайту: