Кожесберегающая (подкожная) мастэктомия

При этой операции молочную железу удаляют в едином блоке с фасцией боль­шой грудной мышцы, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей.

Методика операции. Кожные разрезы проводят с учетом локализации и раз­меров опухоли. Рассекают кожу, не проникая в глубь подкожной жировой клет­чатки. Края кожи подхватывают цапками и отсепаровывают в стороны, оставляя на кожных лоскутах минимальный слой (<0,5-1,0 см). Подкожно отсепаровывают ткань молочной железы в медиальную сторону до середины грудины, кверху — до ключицы, латерально — до края широчайшей мышцы спины, книзу — до суб-маммарной складки. Углубляясь перпендикулярно поверхности тела, достигают фасции большой грудной мышцы. После завершения отсепаровки подкожной жировой клетчатки до большой грудной мышцы края раны изолируют марлевыми салфетками. Ткань молочной железы вместе с отсепарованной подкожной жиро­вой клетчаткой обертывают марлей. Отсекают ткань молочной железы вместе с фасцией передней поверхности большой грудной мышцы, сохраняя саму мышцу.

Рассекают глубокую грудную фасцию вдоль наружного края большой грудной мышцы и частично отслаивают от ее задней поверхности. Перевязывают сосуды, входящие в большую грудную мышцу с ее задней поверхности. Широким крючком отводят кверху большую грудную мышцу. Рассекают фасцию вдоль всего медиаль­ного, а под сосудами и вдоль латерального края малой грудной мышцы.

Выделяют клетчатку с лимфатическими узлами, расположенными по ходу сосудисто-нервного пучка. Выделение начинают с того места, где подключичная вена уходит за ключицу у ее медиального конца. В этом месте листок глубокой грудной фасции настолько плотен, что его рассекают скальпелем. Последующее выделение клетчатки с лимфатическими узлами вдоль передней и нижней поверх­ностями вены осуществляют скальпелем, ножницами или тупо, сдвигая ее книзу. Мелкие сосуды освобождают от клетчатки, пересекают между зажимами вблизи основного ствола и перевязывают.

Удаление клетчатки вместе с лимфатическими узлами начинают лишь после того, как четко определено местоположение подключичной вены. Для этого осторожно рассекают скальпелем остатки глубокой грудной фасции и сдвигают рыхлую жировую клетчатку. В освобожденном пространстве показывается стен­ка вены. Продвигаясь.в латеральном направлении, освобождают от клетчатки всю переднюю и нижнюю поверхности подключичной и подмышечной вен, так как преимущественно на них расположены лимфатические сосуды и узлы {plexus lymphaticus axillaris et nodi lymphoidei axillares). Встречающиеся по ходу выделения вены ветви очищают от клетчатки, сдвигая ее разведенными браншами ножниц или анатомическим пинцетом вниз, в сторону молочной железы. На них наклады-

78 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

вают кровоостанавливающие зажимы, пересекают и перевязывают. Сосуды лучше перевязывать кетгутом, так как узелки шелковых нитей, остающиеся в тканях, особенно при развитии гранулем вокруг них, в дальнейшем трудно отличить от проявлений рецидива и метастазов в зоне оперативного вмешательства.

Клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка выделяют вплоть до края широ­чайшей мышцы спины, удаляют клетчатку задней стенки подкрыльцовой впа­дины (с передней поверхности подлопаточной мышцы). Обнажаемый при этом межреберно-плечевой нерв, натягивающийся между боковой поверхностью груд­ной клетки и плечом, пересекают дважды — у места выхода из третьего межре-берья и при переходе на плечо. Подлопаточный нерв, артерию и вену, а также их ветви, спускающиеся вниз по наружному краю подлопаточной мышцы, и длинный грудной нерв сохраняют. Для облегчения удаления клетчатки этой зоны вместе с задними подмышечными лимфатическими узлами рассекают фасцию по ходу этих сосудов и нервов. Завершают освобождение вены, подключичной, подмышечной и подлопаточной областей от жировой клетчатки и лимфатических узлов.

Всю клетчатку, выделенную по ходу вены, обертывают большой марлевой салфеткой и вместе с тканью молочной железы оттягивают в медиальном направ­лении. У края широчайшей мышцы спины отсекают фасцию передней зубчатой мышцы. Таким образом, ткань молочной железы удаляют единым блоком вместе с фасцией большой грудной мышцы, клетчаткой и лимфатическими узлами под­ключичной, подмышечной и подлопаточной областей.

Проводят тщательный гемостаз, для чего обычно осуществляют электрокоагу­ляцию. Не следует коагулировать ветви основного ствола подключичной и под­мышечной вен, так как это может привести к некрозу стенки вены или тромбозу. Рану дважды промывают раствором антисептика, обрабатывают 70% этанолом. В подмышечную впадину через контрапертуру вводят дренаж с боковыми отвер­стиями, устанавливая его в нижнезадних отделах подкрыльцовой ямки так, чтобы конец не достигал сосудисто-нервного пучка. По окончании операции дренаж подсоединяют к вакуумному отсосу для активной аспирации в течение 4-6 сут. На 2-м этапе выполняют реконструкцию молочной железы с помощью аутотканей или в комбинации с эндопротезом.

Методика выполнения пластигеского этапа. Подкожно выделяют широчай­шую мышцу спины до паравертебральной линии и пересекают сухожильную часть в месте ее прикрепления к плечевой кости. Затем через подкожный туннель перемеща­ют широчайшую мышцу спины на сосудисто-нервной ножке в ложе удаленной ткани молочной железы и формируют «сумку» для эндопротеза между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины путем сшивания этих мышц нерассасываю-щимися материалами. В подготовленную мышечную «сумку» вводят силиконовый эндопротез, швы завязывают, затем ушивают кожный дефект молочной железы.

Поиск по сайту: