Атриовентрикулярная блокада II степени

Для атриовентрикулярной блокады II степени характерно, что часть импульсов, вышедших из СА - узла, с разной периодичностью вообще не проводятся к желудочкам. Следовательно, эта часть синусовых импульсов, заблокированных АВ - соединением, не может вызвать возбуждение желудочков. Поэтому на ЭКГ после зубца P (возбуждение предсердий) не будет желудочкового комплекса QRS-Т, отображающего возбуждение желудочков, т.е. вслед за зубцом P записывается прямая изолиния.

В зависимости от того, как часть синусовых импульсов не проходит АВ - соединение и теряется в нем, различают несколько вариантов атриовентрикулярной блокады II степени.

а) Тип Мобитц I – это АВ – блокада II степени с периодикой Самойлова - Венкебаха. АВ - проводимость прогрессивно ухудшается от сокращения к сокращению (на ЭКГ прослеживается нарастающее удлинение интервала P-Q(R), достигая в определенный момент такого ухудшения, что проведение импульса становится невозможными и возбуждения желудочков не происходит. На ЭКГ регистрируется «свободный» зубец Р, после которого следует пауза, обусловленная отсутствием комплекса QRS–Т. Затем проводящая система восстанавливает обычную скорость проведения импульса. Поэтому первый (и только) интервал P-Q(R) после паузы имеет нормальную продолжительность. Затем периодика Самойлова – Венкебаха повторяется заново.

При типе Мобитц I соотношение предсердных и желудочковых возбуждений может быть 3:2 (т.е. из трех синусовых импульсов АВ - соединение прошло только два), 4:3, 5:4, 6:5, и т. д.

Тип Мобитц I АВ – блокады II степени обычно ассоциируется с проксимальным нарушением проводимости, комплексы QRS узкие, недеформированные. Часто она носит преходящий характер и наблюдается при нижнем и перегородочном инфарктах миокарда, гиперкалиемии, миокардитах, повышении парасимпатического тонуса, передозировке сердечными гликозидами, верапамилом, β-адреноблокаторами и др.

Рис. 2.3.3 ЭКГ при АВ - блокаде II степени I типа (Мобитц I).

Рис.2.3.4. ЭКГ при АВ - блокаде II степени I типа (Мобитц I). Отмечается постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением комплекса QRS-Т.

Рис.2.3.5. ЭКГ при АВ - блокаде II степени I тип (Мобитц I). Отмечается постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением комплекса QRS-Т.

Рис.2.3.6. ЭКГ при АВ - блокаде II степени I тип (Мобитц I), переходящей в АВ - блокаду I степени. Отмечается постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением комплекса QRS-Т, а затем стойкое удлинение интервала P-Q(R) без выпадения комплекса QRS-Т.

б) Тип Мобитц II – это АВ – блокада II степени характеризующаяся периодическим выпадением комплекса QRS–Т на фоне постоянного интервала P-Q(R). Интервал P-Q(R) при этом чаще увеличенный, реже нормальный. Блокады по типу Мобитц II чаще дистальные, поэтому в основном комплексы QRS расширены до 0,12 с и более и деформированы, как при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса. Если комплексы QRS не уширены, скорее всего, блокада на уровне ствола пучка Гиса.

При типе Мобитц II соотношение предсердных и желудочковых возбуждений может быть 3:2, 4:3, 5:4, 6:5, и т. д. или АВ – блокада появляется нерегулярно, что приводит к значительной аритмии сокращений желудочков. Продолжительность длительной паузы при данном типе АВ – блокады приблизительно равна сумме двух обычных интервалов Р-Р (R-R) или несколько короче ее.

АВ – блокада II степени по Мобитц II, как правило, носит стойкий характер, чаще сопровождается клинической симптоматикой и имеет неблагоприятный прогноз. Даже при ее бессимптомном течении показана имплантация искусственного водителя ритма.

Рис.2.3.7. ЭКГ при АВ - блокаде II степени II типа (Мобитц II).

Рис.2.3.8. ЭКГ при АВ - блокаде II степени II типа (Мобитц II). Отмечается выпадение комплекса QRS-Т, интервал P-Q(R) постоянный.

в) АВ - блокада II степени 2:1 – блокируется каждый второй синусовый импульс и регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. На ЭКГ в этом случае отчетливо заметно, что после прохождения первого синусового импульса (зубец Р1) – формируется желудочковый комплекс QRS, а проведение второго импульса заблокировано; после зубца Р2 нет комплекса QRS, на ЭКГ регистрируется изолиния, т.е. на каждые два зубца Р приходится только один комплекс QRS-Т. Интервал Р-Q(R) может быть удлиненным или нормальной продолжительности и он остается постоянным. Расстояние R-R равно или несколько меньше суммы двух интервалов Р-Р.

АВ - блокада II степени 2:1 в большинстве случаев обусловлена тяжелыми органическими заболеваниями сердца.

Рис.2.3.9. ЭКГ при АВ - блокаде II степени 2:1. Отмечается выпадение каждого второго комплекса QRS-Т.

г) Прогрессирующая или «высокостепенная АВ - блокада» («далеко зашедшая АВ – блокада II степени») - блокирование подряд двух и более синусовых импульсов, вследствие чего выпадают подряд два и более сокращений желудочков. Предсердные и желудочковые комплексы соотносятся как 3:1, 4:1, 5:1 и т.д., то есть выпадают два подряд, три подряд и более комплексов QRS–Т. В тех комплексах, где за зубцом Р следует комплекс QRS-Т, интервал Р-Q(R) может быть удлиненным или нормальной продолжительности. Во время паузы на ЭКГ нередко регистрируются выскальзывающие сокращения из АВ – соединения ниже уровня блокады или из желудочков. АВ – блокады данного типа чаще являются дистальными.

Чем больше свободных зубцов Р на ЭКГ, тем реже ритм и выше вероятность приступов Морганьи – Эдемса – Стокса. Прогрессирующая АВ - блокада является абсолютным показанием к имплантации искусственного водителя ритма.

Прогрессирующая АВ – блокада II степени схожа с полной АВ – блокадой, отличаясь от последней тем, что при полной АВ – блокаде нет ни одного импульса из синусового узла, который был бы проведен к желудочкам. Диагностика прогрессирующей блокады бывает затруднена из-за появления выскальзывающих комплексов и ритмов.

Рис.2.3.10. ЭКГ при АВ - блокаде высокой степени 5:1, II степени 2:1 и миграции водителя ритма по предсердиям. Отмечается выпадение 4 комплексов QRS-Т подряд, т.е. на 5 зубцов Р приходится 1 комплекс QRS-Т, затем степень блокады уменьшается до 2:1.

Рис.2.3.11. ЭКГ при АВ - блокаде высокой степени 5:1, 3:1, 2:1. Отмечается выпадение 4 комплексов QRS-Т подряд, т.е. на 5 зубцов Р приходится 1 комплекс QRS-Т, затем степень блокады уменьшается до 3:1, 2:1.

Поиск по сайту: