Раздел 1. Проводящая система сердца

Блокады сердца

ЭКГ диагностика

Методические указания

В методических указаниях изложены данные о строении проводящей системы сердца и диагностические признаки различных нарушений проводимости. Представлены иллюстрации ЭКГ, тестовые задания.

Предназначены для студентов старших курсов медицинского института специальностей 060101 «Лечебное дело» и 060103 «Педиатрия», могут быть использованы в подготовке врачей – интернов и клинических ординаторов.

Введение

Электрокардиография является доступным и надежным методом исследования. В настоящих рекомендациях изложены основные сведения, позволяющие как врачам, так и студентам самостоятельно изучить электрокардиографическую диагностику различных нарушений проводимости. Представлены данные о строении проводящей системы сердца и диагностические признаки различных нарушений проводимости. Указаны причины, механизмы, электрокардиографические критерии и основные дифференциально-диагностические характеристики блокад. Приведены иллюстрации электрокардиограмм из архива данных Холтеровского мониторирования кафедры поликлинической терапии и функциональной диагностики и личных архивов авторов.

Методические рекомендации предназначены для студентов старших курсов медицинского института, клинических интернов и клинических ординаторов, врачей терапевтов.

Раздел 1. Проводящая система сердца

Импульсы, вызывающие сокращения сердца, возникают в норме в синусовом узле, распространяются далее по обоим предсердиям, затем через атриовентрикулярный узел к пучку Гиса, далее по левой и правой ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье проводятся к сократительному миокарду (рис. 1).

Синоатриальный (синусовый) узел (СА – узел или узел Киса - Флека) расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Синоатриальный узел является центром автоматизма I порядка, способен генерировать 60 - 80 импульсов в минуту.

В СА - узле идентифицировано 2 вида клеток: Р – клетки (специфические нейроны, обладающие способностью к генерации электрических импульсов для возбуждения миокарда) и Т – клетки (клетки, расположенные на периферии СА – узла, обладающие способностью к проведению электрических импульсов к миокарду предсердий). Итак, импульс к возбуждению сердца в норме генерируют Р - клетки СА - узла, обладающие наиболее высоким автоматизмом.

Возбуждение СА - узла не отражается на обычной электрокардиограмме (ЭКГ). После латентного периода (несколько сотых долей секунды), импульс из СА - узла достигает миокарда предсердий.

Пути распространения возбуждения по предсердиям:

- тракт Бахмана (передний путь) проходит по передневерхней стенке правого предсердия и у межпредсердной перегородки разделяется на 2 ветви: первая идет к атриовентрикулярному узлу, вторая - к левому предсердию (с задержкой импульсов на 0,02 с);

-тракт Венкебаха (средний путь) проходит по межпредсердной перегородке к атриовентрикулярному узлу;

-тракт Торреля (задний путь) проходит по нижней части межпредсердной перегородки к атриовентрикулярному узлу с распространением волокон к стенке правого предсердия.

В норме распространение возбуждения происходит по более коротким пучкам Бахмана и Венкебаха. Скорость прохождения возбуждения по предсердиям – 1 м/с.

В предсердиях также имеются источники ритма, в норме подавляемые активностью СА- узла, способные вырабатывать 50 - 60 импульсов в минуту.

Рис. 1. Схематическое изображение центров автоматизма и проводящей системы сердца: 1 - атриовентрикулярный узел; 2 - дополнительные пути быстрого предсердно - желудочкового проведения (пучки Кента); 3 - пучок Гиса; 4 - волокна Пуркинье; 5 - задняя ветвь левой ножки пучка Гиса; 6 - передняя ветвь левой ножки пучка Гиса; 7 - правая ножка пучка Гиса; 8 - дополнительный путь предсердно-желудочкового проведения - пучок Джеймса; 9 - межузловые пути быстрого проведения; 10 - синусовый узел; 11 - межпредсердный путь быстрого проведения (пучок Бахмана).

Атриовентрикулярный узел (АВ - узел или узел Ашоффа – Тавара) расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки, рядом с устьем коронарного синуса, вдаваясь в перегородку между предсердиями и желудочками. Основная функция АВ – узла – «фильтрация» подходящих к нему импульсов. Здесь происходит снижение скорости распространения возбуждения (физиологическая атриовентрикулярная задержка). Прохождение возбуждения по АВ – узлу длится в среднем 0,08 с, скорость его – 5-20 см/с. Нижняя часть АВ – узла, утончаясь, переходит в пучок Гиса.

Пучок Гисасостоит из двух частей: проксимального отдела, не имеющего контакта с сократительным миокардом и дистального отдела – «мембранозной» части пучка Гиса. Скорость проведения возбуждения по пучку Гиса 1 м/с.

АВ - соединение состоит из АВ – узла и прилегающих к нему в нижних отделах предсердий и в начальной части пучка Гиса клеток, обладающих функцией автоматизма. АВ – соединение – это автоматический центр II порядка со способностью генерировать импульсы с частотой 40 -60 в минуту.

Правая и левая ножки пучка Гиса – пучок Гиса делится на 2 ножки (правую и левую), левая вблизи от основного ствола пучка Гиса разделяется на две ветви – переднюю и заднюю. В ряде случаев имеется третья, срединная ветвь. Скорость проведения возбуждения в ветвях и ножках пучка Гиса – 3 - 4 м/с. В ножках пучка Гиса и их разветвлениях имеются клетки, обладающие функцией автоматизма. Это центр автоматизма III порядка, способный генерировать импульсы с частотой 30 - 40 и менее в минуту.

Волокна Пуркинье пронизывают весь миокард. Они располагаются преимущественно субэндокардиально и непосредственно связаны с сократительным миокардом. Поэтому распространение возбуждения по желудочкам идет из множества очагов субэндокардиальных слоев к субэпикардиальным. Поступающий по ним импульс вызывает сокращение миокарда желудочков. Скорость проведения возбуждения по волокнам Пуркинье и миокарду желудочков – 4 – 5 м/с.

Таким образом, автоматическим центром I порядка является синусовый узел, а центры автоматизма II и III порядка проявляют свою автоматическую функцию только при патологии. Центр автоматизма III порядка становится водителем ритма только при одновременном поражении центров I и II порядка или при значительном повышении собственной автоматической активности.

Аномальные дополнительные пути проведения возбуждения (обходные АВ – пути проведения возбуждения (Кушаковский М.С., 1992)).

- пучок Кента расположен параллельно АВ – соединению справа или слева от него и служит анатомическим субстратом синдрома WPW;

- волокна Махейма двух типов (нодовентрикулярное соединение между АВ - узлом и правой стороной межжелудочковой перегородки и нодофасцикулярный тракт между АВ – узлом и разветвлениями правой ножки пучка Гиса);

- тракт Джеймса (атрионодальный тракт, соединяющий СА - узел с нижней частью АВ – узла). Считается, что синдром укороченного P-Q, или синдром CLC, является следствием проведения возбуждения по пучку Джеймса.

Поиск по сайту: