Дифференциальный диагноз

1.Отказ синусового узла.

2.Синусовая аритмия.

3.Синусовая брадикардия.

4.Синусовая экстрасистолия.

5.Блокированная предсердная экстрасистолия.

6.АВ-блокада II ст.

3.3.Атриовентрикулярная блокада (нарушение атриовентрикулярной проводимости, AV-block) – нарушение проведения импульсов из предсердий через атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса и его ножки к желудочкам. Встречается у больных ишемической болезнью сердца, при миокардитах, пороках сердца, передозировке сердечными гликозидами, противоаритмическими препаратами.

3.3.1.Атриовентрикулярная блокада I степени (first degree AV block) характеризуется замедлением прохождения импульса от предсердий к желудочкам (рис. 26).

1.Удлинение интервала PQ более 0,2 с. При брадикардии интервал PQ>0,22с. (0,23с.). При тахикардии интервал PQ>0,17 с. (0,18 с.).

2.За каждым зубцом Р следует не измененный желудочковый комплекс QRST.

3.Интервал P-P (R-R) одинаковый, если нет синусовой аритмии.

Рис. 26. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде I степени. Интервал PQ=0,48 с.

3.3.2.Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется частичным проведением импульсов от предсердий к желудочкам с выпадением одного или более сокращений желудочков. Число сокращений предсердий больше, чем число сокращений желудочков.

Атриовентрикулярная блокада II степени 1 типа, Мобитц-1 (с периодикой Самойлова-Венкебаха, second degree AV block, Mobitz type I) – прогрессивное ухудшение проводимости в атриовентрикулярном соединении от сокращения к сокращению, до полного прекращения проводимости и выпадении сокращения желудочков. Во время длительной паузы проводимость в атриовентрикулярном узле восстанавливается, и он легко проводит импульс к желудочкам, затем цикл повторяется (периодика Самойлова-Венкебаха), рис. 27.

1.Прогрессивное удлинение интервала PQ от сокращения к сокращению, вплоть до прекращения проведения импульса через АВ-соединение к желудочкам.

2.При прекращении проведения импульса от предсердий к желудочкам регистрируется только предсердный комплекс (зубец Р), а желудочковый комплекс (QRST) выпадает и выявляется длительная пауза P-P.

3.После паузы наблюдается наименьший интервал PQ, перед паузой наибольший интервал PQ.

4.Проведение по предсердиям и желудочкам не нарушено, поэтому зубцы P и комплексы QRST не изменены.

Рис. 27. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени Мобитц-1.

Постепенное удлинение интервала PQ с последующим выпадением комплекса QRS после зубца P и появление паузы Р-Р. После паузы Р-Р самый короткий интервал PQ, перед паузой Р-Р самый длинный интервал PQ.

Атриовентрикулярная блокада II степени 2 типа, Мобитц-2 (second degree AV block, Mobitz type II), рис. 28.

1.Постоянный интервал PQ.

2.Периодическое выпадение желудочкового комплекса QRST и регистрация только зубца Р.

3.Число сокращений предсердий всегда больше числа сокращений желудочков и их соотношение обозначается, как P:R=3:2, 4:3, 5:4 и т.д.

Рис. 28. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени Мобитц-2.

Выпадение комплекса QRS после зубца P, без предшествующего удлинения интервала РQ. Соотношение предсердный комплексов (зубец Р) к проведенным через АВ-соединение желудочковым (зубец R) = 3:2.

Атриовентрикулярная блокада II степени 2:1 (рис. 29).

1.Постоянный интервал PQ.

2.Выпадение каждого второго желудочкового сокращения, соотношение обозначается P:R=2:1.

2.Расстояние Р-Р одинаковое. Расстояние R-R равно или несколько меньше суммы двух интервалов Р-Р, также одинаковое.

Рис. 29. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени Мобитц-2 с АВ-проведением 2:1. При прогрессивном ухудшении АВ-проведения происходит выпадение каждого второго комплекса QRS после зубца P, без предшествующего удлинения интервала РQ. Соотношение предсердный комплексов (зубец Р) к проведенным через АВ-соединение желудочковым (зубец R) = 2:1.

3.3.3.Атриовентрикулярная блокада III степени (полная поперечная блокада, III degree AV block) - отсутствие проведения импульсов из предсердий к желудочкам, вследствие полного перерыва проводимости атриовентрикулярного соединения, пучка Гиса или обеих его ножек (рис. 30). Функционирование двух водителей ритма: в предсердиях – предсердного центра (чаще синусовый узел), в желудочках – автоматических центров II, III либо IV порядка. При узловой полной АВ-блокаде замещающий эктопический центр чаще всего находится в нижней части атриовентрикулярного узла или пучке Гиса ниже места блокады. При полной атриовентрикулярной блокаде вследствие билатеральной блокады ножек пучка Гиса замещающий центр расположен где-то в ножках, ниже места блокады.

Рис. 30. Варианты полной атриовентрикулярной блокады в зависимости от места прекращения проводимости.

1.Диссоциация в деятельности предсердий и желудочков – ни один импульс из предсердий не проводится к желудочкам.

2.Предсердия возбуждаются из синусового узла, поэтому положительные зубцы Р наслаиваются на различные моменты систолы и диастолы желудочков. Расстояние P-P одинаковые (при отсутствии синусовой аритмии), расстояние R-R постоянное. Если водитель ритма желудочков располагается в АВ-соединении (водитель ритма II порядка), то путь импульса по желудочкам обычный и комплекс QRS не изменяется. Если водитель ритма желудочков располагается в ножках пучка Гиса (водитель ритма III порядка) или волокнах Пуркинье (водитель ритм IV порядка), то комплекс QRS будет деформирован и уширен. Предсердия сокращаются чаще желудочков, поэтому количество зубцов Р будет превышать количество зубцов R (рис. 31).

Рис. 31. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде III степени.

Разобщение электрической активности предсердий от желудочковой, в следствии прекращения АВ-проведения. Одновременное существование автономного предсердного водителя ритма (синусовый ритм, зубцы Р) и автономного желудочкового водителя ритма (ЭКГ А: узловой ритм, комплексы QRS предсердного типа, ЧСС-40 в мин. ЭКГ Б: идиовентрикулярный ритм, комплекс QRS желудочкового типа, ЧСС-27 в мин.).

Этиология

1.Коронарная и/или гипертоническая болезнь.

2.Врожденный и приобретенный пороки сердца.

3.Интоксикация сердечными гликозидами, передозировка антиаритмических препаратов (новокаинамид, хинидин, антагонисты кальция, бета-блокаторы), гиперкалиемия.

4.Миокардиты (ревматизм, дифтерия, скарлатина, ангина, вирусные инфекции, сифилис, коллагенозы, анкилозирующий спондилит).

5.Функциональная при раздражении блуждающего нерва (вагусные пробы, опухоли и сосудистые заболевания головного мозга, чувствительный каротидный синус).

6.Операции на сердце, опухоли сердца, травмы, состояния после асфиксии, лейкемические инфильтраты, саркоидоз, синдром Рейтера, гиперпаратиреоидизм, тиреотоксикоз, амилоидоз.

7.Идиопатическая (очаговый фибросклероз пучка Гиса и ножек Тавара).

Поиск по сайту: